類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講稿

1、,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 王 智 明 甘肅省中醫(yī)院 2013.12.20,,關(guān)節(jié)炎的定義,1.關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)腔積液,2.至少具有以下兩種表現(xiàn),活動(dòng)受限,關(guān)節(jié)觸痛或活動(dòng)時(shí)疼痛,關(guān)節(jié)局部發(fā)熱,滿(mǎn)足以上1條以上標(biāo)準(zhǔn)才能診斷為關(guān)節(jié)炎,,Rheumatise＝Pain,pain,Around tisse,ligament,Muscle,

2、Joint,bone,tendon,,,,,,,,,,,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。明確三點(diǎn)：1.非良性關(guān)節(jié)炎、為損壞性或殘壞性關(guān)節(jié)病變。2.病變呈慢性、進(jìn)行性、侵蝕性。3.全身性自身免疫性疾病。,,,病因 一種抗原介導(dǎo), 多因素參與的自身免疫病,,RHEUMATOID ARTHRITISOverview,Chronic inflammatory dise

3、ase of unknown etiologyComplex, multifactorial pathogenesisVarying clinical course; unpredictable prognosis,,Dept of Rheumatology,Rheumatoid Arthritisresult,death,disability,discomfort,dollar costs,drug toxicity,,,,,,

4、,,,關(guān)節(jié),臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)外,關(guān)節(jié)表現(xiàn),,,近端指間關(guān)節(jié)梭形腫大,常伴有MCP對(duì)稱(chēng)性腫脹DIP很少受累,,由于PIP尤其是MCP的關(guān)節(jié)內(nèi)破壞，并有周?chē)浗M織的松弛無(wú)力，加之周?chē)‰旌晚g帶的拉扯造成RA手指的尺側(cè)偏斜。,,MCP的尺側(cè)偏斜常合并橈掌關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜，導(dǎo)致手呈”之“字變形，此圖PIP MCP 腕三組關(guān)節(jié)同時(shí)病變。,,,,MCP是RA患者最為特征性RA畸形標(biāo)記，尤其Ⅱ Ⅲ指箭頭所示，此圖顯示晚期RA患者M(jìn)CP

5、的嚴(yán)重破壞，并伴有近節(jié)指骨掌側(cè)半脫位。,,天鵝頸畸形，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸（由于手指肌腱受損拉扯）,,紐扣花畸形，近端指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，由于手指肌腱受損拉扯,,手的腱鞘囊腫，約有50%可出現(xiàn)腱鞘炎或腱鞘囊腫，經(jīng)常位于手背的伸肌腱處,,手背的腱鞘囊腫,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),,,,,,,滑囊炎/皮下結(jié)節(jié),類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn),鞏膜炎鞏膜軟化,干燥綜合征,,眼干,口干,淋巴結(jié)病,心包炎,腱鞘腫脹,腱鞘炎,淀粉樣變,

6、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)多神經(jīng)病,寰樞(椎)半脫位 （極少引起頸髓壓迫）,胸腔積液纖維性肺泡炎Caplan’s綜合征小氣道疾病結(jié)節(jié)病,貧血,腕管綜合征,血管炎引起甲褶損傷,脾大（Felty’s綜合征）,下肢潰瘍,踝部水腫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) 血管炎 心臟 肺 腎 神經(jīng)病變 眼,Dept of Rheumatology,,多見(jiàn)于下列情況：男

7、性患者高RF滴度有皮下結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)外受累表現(xiàn)既往用過(guò)青霉胺或AZA正用激素治療的患者,血管炎的類(lèi)型肢端動(dòng)脈炎(點(diǎn)狀出血-壞疽)皮膚潰瘍，紫癜周?chē)窠?jīng)病變心包炎內(nèi)臟器官的動(dòng)脈炎 (心, 肺, 腸道, 腎, 肝, 脾),,Dept of Rheumatology,類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) 血管炎 心臟 肺 腎 神經(jīng)病變 眼,心包炎 心內(nèi)膜炎 心肌炎,,,,,,,胸膜炎ILD肺類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺血管炎肺動(dòng)脈高壓,腎：系

8、膜性，膜性，間質(zhì)性病變；淀粉樣變神經(jīng)病變：周?chē)窠?jīng)病變，多發(fā)性單神經(jīng)炎眼：角結(jié)膜炎,鞏膜外層炎,穿通性鞏膜軟化,,Dept of Rheumatology,,位于肘部的鷹嘴突，雙側(cè)的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié),,位于肘部的鷹嘴突單側(cè)的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié),,RA類(lèi)風(fēng)濕性結(jié)節(jié)此圖位于足跟腱部的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié),實(shí)驗(yàn)室檢查,RA的化驗(yàn)檢查,1、自身抗體 RF、APF、AKA 、 CCP抗體等2、免疫球蛋白相關(guān)化驗(yàn) IgG、IgA、IgM

9、，CIC3、常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能 、ESR、CRP4、遺傳標(biāo)記 HLA-DR4/DR1,,,,血常規(guī)白細(xì)胞減低紅細(xì)胞及血紅蛋白減低血小板增高,,ESR/CRP二者均增高增快是病情活動(dòng)的標(biāo)志,,RF,定義：是一種以變性IgG分子的Fc片段為靶抗原的自身抗體。分類(lèi)（IgM IgG IgA IgE IgD)-RF檢測(cè)方法：乳膠凝集法 可以定性和半定量免疫濁度法 檢

10、測(cè)IgM-RF 可以定量 ELISA法 可以分別檢測(cè)(IgM IgG IgA IgE)-RF,,由B細(xì)胞產(chǎn)生的自身抗體，可廣泛出現(xiàn)于免疫病和免疫狀態(tài)中 RA:50%～ 90% SLE:15%～ 35% PSS:75%～ 95% 感染性疾?。焊窝住⒔Y(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、血吸蟲(chóng)病、 麻風(fēng)病等疾病。 非感染

11、性疾病：膽汁性肝硬化、特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病等。 正常人：1%～2% ！??！ 老年人：5% 陽(yáng)性 ?。。?更有部分RA患者RF陰性，即血清中的RF與體內(nèi)的IgG結(jié)合而形成免疫復(fù)合物，因而不能檢測(cè)出。,所以RF在RA的診斷中特異性不高，低度越高診斷價(jià)值越大，且提示預(yù)后不良，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕和關(guān)節(jié)外病變。陽(yáng)性只能提示需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查。,It risk diag

12、nosis a patient RA single For RF higher than normal !,expected Risks,RA的“傳統(tǒng)”化驗(yàn),類(lèi)風(fēng)濕因子 50--70 血沉 92 抗鏈“O” 75

13、 C反應(yīng)蛋白 78,,,,項(xiàng) 目 陽(yáng)性率 (%),,,,,名 稱(chēng),敏感性(%),特異性(%),類(lèi)風(fēng)濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體抗MCV抗體隱性類(lèi)風(fēng)濕因子ACF抗體抗瓜氨酸化CII抗體抗P68抗體,50--70 25-45373348-9260-70

14、8250 67.250.370,89 99.678-9787-9570-90989770-9084.890.092,,,RA的特異性抗體,How to diagnosis RA,對(duì)稱(chēng)性四肢近端指間關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵常規(guī)藥物治療后，效果不明顯，病情反復(fù)發(fā)作。高度提示RA的可能,At least 4 of the following criteriaMorning stiffness >1 hourAr

15、thritis of ?3 joint areasArthritis of hand jointsSymmetric arthritisRheumatoid nodulesSerum rheumatoid factorRadiographic changes,Must be present? 6 wks,,Dept of Rheumatology,RHEUMATOID ARTHRITIS Diagnosis of RA(A

16、CR Criteria),,,1987年ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),晨僵持續(xù)至少1小時(shí)，（每天）病程至少6周有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫至少6周腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線(xiàn)改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）血清RF含量升高,減少了侵入性檢查節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用明確了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)節(jié)敏感性介于91％～94％，特異性為89％。,關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)的幾點(diǎn)說(shuō)明,,標(biāo)準(zhǔn)里有5條與關(guān)節(jié)相關(guān),關(guān)節(jié)病變特點(diǎn),對(duì)稱(chēng)性,晨僵

17、,多關(guān)節(jié),小關(guān)節(jié),侵蝕性,可見(jiàn)RA是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病,,,,,,,晨僵可為最早的癥狀，有時(shí)可早于疼痛出現(xiàn)原因：夜間關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，大量炎性滲出物在關(guān)節(jié)內(nèi)積聚、腫脹，從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，晨起后，通過(guò)局部活動(dòng)，炎性滲出物逐漸被吸收，所以癥狀緩解。,晨僵,,RA的早期診斷,,RA的早期診斷,特殊臨床類(lèi)型,Still 病Felty 綜合征RS3PE (血清陰性凹陷性浮腫和對(duì)稱(chēng)性滑膜炎)回紋型風(fēng)濕病,,Dept of Rhe

18、umatology,FeverArthralgia/arthritisStill rashWBC increased,重癥RA脾大白細(xì)胞減少皮膚色素沉積下肢潰瘍淋巴結(jié)大貧血和PLT少易并發(fā)感染女性多見(jiàn),老年人,平均發(fā)病年齡70歲左右,男多于女常起病突然,對(duì)稱(chēng)分布, 累及腕和手關(guān)節(jié),伴隨手背明顯可凹性水腫,整個(gè)手鼓脹如戴有拳擊手套其他關(guān)節(jié)也可受累,但癥狀常不明顯疾病在3～36個(gè)月內(nèi)可完全緩解,,,,多見(jiàn)于30

19、～60歲之間,以關(guān)節(jié)紅腫熱痛間歇性發(fā)作為特征。關(guān)節(jié)痛常于午后發(fā)作,起病突然,疼痛在幾小時(shí)至幾天達(dá)高峰,很少超過(guò)3天. 晨僵少見(jiàn).膝關(guān)節(jié)最常受累,其次為腕,手,背,MCP和PIP,肩,肘,顳頜和胸鎖關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)和頸椎關(guān)節(jié).每次發(fā)作只有一個(gè)或有限幾個(gè)關(guān)節(jié)受累.大體上說(shuō),已確定的類(lèi)型在整個(gè)疾病中相對(duì)不變. Lab檢查大部分病人無(wú)異常,,常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn),,,,鑒別項(xiàng)目,RA,OA,AS,ReA,JRA,PsA,發(fā)病年齡(歲)性別(男:

20、女)起病方式關(guān)節(jié)受累 小關(guān)節(jié) 對(duì)稱(chēng)性 晨僵時(shí)間骶髂關(guān)節(jié)炎 X線(xiàn) 對(duì)稱(chēng)性眼受累心臟受累皮膚/指甲病變感染與發(fā)病RFHLA-B27,青中年1:3慢100%對(duì)稱(chēng)長(zhǎng)——可有30%可見(jiàn)有關(guān)+—,中老年1:1~1.5慢不定不定短————————,<403:1慢≌25%非對(duì)稱(chēng)有100%對(duì)稱(chēng)30%10%—

21、有關(guān)—+++,<409:1急≌90%非對(duì)稱(chēng)—<70%不對(duì)稱(chēng)30%10%常見(jiàn)有關(guān)—++,<161:1~ 1.3不定≌90%不定可有<50%不定20%少見(jiàn)不常見(jiàn)可能±+,青中年1:1不定≌95%非對(duì)稱(chēng)可有<20%不對(duì)稱(chēng)偶爾少見(jiàn)100%無(wú)關(guān)—+,治 療,患者教育早期治療聯(lián)合用藥方案?jìng)€(gè)體化功能活動(dòng),治

22、療原則,對(duì)患者的宣教,病情特點(diǎn)：慢性破壞性關(guān)節(jié)炎藥物使用：一線(xiàn)及二線(xiàn)藥的特點(diǎn)功能鍛煉：強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)功能鍛煉門(mén)診隨診：血象及肝功的復(fù)查,非甾體抗炎藥(NSAIDS) — 常用的NSAIDS 扶他林、凱扶蘭、奇諾力、 萘普生、芬必得、布洛芬— 傾向性COX2抑制劑 萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸— 選擇性COX2抑制劑 塞來(lái)昔布（Celecoxib

23、） 依托考昔(Etocoxib) COX189,,,,治療RA的DMARDs,早期應(yīng)用改變病情藥物DMARDs治療推薦DMARDs聯(lián)合治療，而不是單一續(xù)貫治療生物制劑依照指南口服激素對(duì)早期RA有益，但長(zhǎng)期給藥的利弊有待研究關(guān)節(jié)內(nèi)激素、注射MTX的使用NSAIDs：強(qiáng)調(diào)最低有效劑量，短療程強(qiáng)調(diào)手功能鍛煉及必要的器械輔助、理療等 ……共24項(xiàng),Luqmani et al. Rheum

24、atology 2006;45:1167,BSR/BHPR推薦的RA(<2年)治療指南,非生物DMARD聯(lián)合治療方案選擇,疾病活動(dòng)度,RA病程,預(yù)后因素,,,Dept of Rheumatology,激素治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,A little steroid like a glass of wine, may benefit many people, but a high dose of steroid like a bottle

25、 of wine, is harmful to all.,…., IN both cases long term intake might be harmful.,-K Saag, et al. Ann Rheum Dis 2003, 62:1033,－PincusT《AIM》2002,136:75,,Dept of Rheumatology,,－《A&R》2005年11期上Stanford 大學(xué)的Edward Harris 的

26、編輯按語(yǔ)中對(duì)激素使用的建議,get in quickly and get out fast,激素治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,激素治療RA的適應(yīng)癥,,,（1）血管炎患者 （2）“Bridge” 作用 （3）局部應(yīng)用 （4）正規(guī)治療效果不佳,— Boers (Lancet, 1999); Emery (Lancet, 1997),以降低疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解或低活動(dòng)度為目標(biāo)追求更加個(gè)體化治療,M F B

27、akker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目標(biāo)治療（Treat-to-Target）,目標(biāo)治療 (Treat-to-Target),,早期DMARDs治療，每1-3月隨訪(fǎng)一次MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),繼續(xù)，維持緩解6個(gè)月以上，可逐漸減藥,,判斷是否達(dá)標(biāo)：1：每次隨訪(fǎng)改善在20%以上，2：6-12個(gè)月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)，DAS44<1.6， D

28、AS28<2.4, CDAI<2.8, ACR70等,是,目標(biāo)治療 (Treat-to-Target),,早期DMARDs治療，每1-3月隨訪(fǎng)一次MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗劑另一DMARDs（CyA，LEF）＋（皮質(zhì)激素）,,判斷是否達(dá)標(biāo)： 每次隨訪(fǎng)改善在20%以下 調(diào)整治療方案,否,嚴(yán)格控制（Tight Co