耐藥革蘭陽性菌突圍戰(zhàn)

1、耐藥革蘭陽性菌突圍戰(zhàn),2015感染性疾病重要新聞大盤點：細菌耐藥愈加白熱化,http://www.medscape.com/viewarticle/856067,CAP病因或被改寫,埃博拉疫情,新病名系統(tǒng)性勞累不耐受疾病,抗菌藥物耐藥擔憂白熱化,基孔肯雅熱嚴重多關節(jié)痛,FDA獲批首款含佐劑流感疫苗Fluad,HPV疫苗與諸多慢性疾病相關,抗感染新藥價格增加,HIV最佳時機立即治療,氟喹諾酮不良反應黑框警告,Infec

2、tious Disease News in 2015: How Much Do You Remember?,Medscape Medical News,December 22,2015,,,1,革蘭陽性耐藥菌全球發(fā)展趨勢,2,革蘭陽性耐藥菌各部位感染新進展,3,耐藥機制與治療思路的新啟示,4,是否要區(qū)分HA-MRSA與CA-MRSA,5,MRSA定植與去定植，重癥患者之我見,目 錄 ONTENTS,C,,,,第一部分,WHO/我國大數據

3、,全球重癥會議關注感染,ZAAPS看致病菌發(fā)展變遷,,,MRSA50年,VRE流行與綜合管理,JOHNS HOPKINS指南2015-2016,回顧2015年重癥會議，細菌感染是不可逾越的話題,Dosing Tricky ICU patients , Antibiotic Dosing/Dosing in ObesityIndependent risk factors for long-term mortality in patien

4、ts with severe infectionSepsis 3.0…………,MRSA發(fā)展50年，存在持續(xù)爭議和不確定性,http://mrsa-research-center.bsd.uchicago.edu/timeline.html barry Cookson. Vol 378 October 8, 2011. www.thelancet.com,MRSA檢出率占金葡菌的44%，MRSA檢出≥50%地區(qū)占到WHO總

5、數的5/6,2014WHO報告中MRSA耐藥形式嚴峻,http://www.who.int/drugresistance/global_action_plan/en/,CDC數據顯示MRSA分布廣泛，老年人中尤為嚴重,http://www.cdc.gov/mrsa/tracking/index.html,CDC應用EIP和NHSN雙重系統(tǒng)對MRSA進行數據監(jiān)測。,(歲),HO:醫(yī)院獲得性。 CA:社區(qū)獲得性。 HACO：護

6、理相關社區(qū)獲得性。,2015年全國細菌耐藥監(jiān)測報告--甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌檢出率,2015/12/21,9,甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 （MRSA）全國檢出率為 35.8%，各省 MRSA 檢出率為 20.3%~47.0%，其中上海市最高，為 47.0%，山西省最低，為 20.3% （圖 1）。,MRSA和MRCNS的檢出率(CHINET 2005-2015),山東省2010～ 2015金黃色葡萄球菌耐藥率,另外，VRE同樣

7、是全球播散的重要陽性耐藥致病菌,VRE是全球院內感染的常見致病菌之一，定植、環(huán)境中持續(xù)存在，基因變異導致臨床難以控制。臨床主要是菌血癥，盆腔感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等較為常見，中樞神經感染較為少見。,O'Driscoll T, Crank CW. Infect Drug Resist. 2015 Jul 24;8:217-30.,全球數據顯示，耐萬古霉素腸球菌(VRE)檢出情況不容忽視,腸球菌中VRE所占比例(%),斯沃

8、全球抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(ZAAPS)項目中，2004年至2009年間，全球VRE檢出率呈逐年上升趨勢。,Jones RN et al. J Antimicrob Chemother. 2006 Feb;57(2):279-87.(2004) Ross JE et al. Int J Antimicrob Agents. 2007 Mar;29(3):295-301. (2005) Jones RN et al. Dia

9、gn Microbiol Infect Dis. 2007 Oct;59(2):199-209.(2006) Biedenbach DJ et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010 Dec;68(4):459-67.(2007-2009) . Flamm RK et al. J Chemother. 2012 Dec;24(6):328-37.(2010) Flamm RK et al. Dia

10、gn Microbiol Infect Dis. 2013 Jun;76(2):206-13. (2011),2015年全國細菌耐藥監(jiān)測報告--糞腸球菌萬古霉素耐藥率,2015/12/21,14,糞腸球菌對萬古霉素耐藥率極低，全國為 0.8%，各省糞腸球菌萬古霉素耐藥率為 0%~2.4%，均處于很低水平，其中甘肅省最高，為 2.4%，青海省最低，為 0%（圖 3）,2015年全國細菌耐藥監(jiān)測報告--屎腸球菌萬古霉素耐藥菌,2015/12

11、/21,15,屎腸球菌對萬古霉素耐藥率處于較低水平，全國為 2.9%，各省屎腸球菌萬古霉素耐藥率為 0%~11.2%，其中北京市最高，為 11.2%，青海省最低，為 0%（圖 4）。,2015CHINET糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥的耐藥率（%）,102株VRE中，糞腸球菌7株、屎腸球菌95株,2015山東省糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥的耐藥率（%）,2015年屎腸球菌耐藥率,2015年糞腸球菌耐藥率,2015-2016 JOHNS HOP

12、KINS指南為臨床提供信心抗擊MRSA和VRE正當時,,第二部分,MRSA NP,MRSA和VRE菌血癥,MRSA SSTI,,,MRSA NP 繼發(fā)菌血癥,快速檢測發(fā)現多部位感染,G+耐藥菌的診療,MRSA在肺炎、血流感染等各類疾病均占較高比例,2015年6月，我國學者發(fā)布CARES*最新監(jiān)測結果，總體上，金葡菌感染中MRSA占46.9%,*CARES：中國醫(yī)院內感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測計劃，由北京大學人民醫(yī)院負責，全國13家醫(yī)院共同

13、參與的監(jiān)測項目。主要關注血流感染，院內肺炎和腹腔感染。,王輝 等.中華醫(yī)學雜志.2015;95(22):1739-1746.,MRSA是各類型肺炎的主要致病菌,在亞洲各國肺炎患者中，MRSA檢出率高1,不同類型肺炎MRSA檢出率高2,由10個亞洲國家臨床醫(yī)生組成專家組，分別對各自國家的HAP及VAP的流行病學、病原學及診斷的數據及已發(fā)表的相關文章進行分析、匯總(中國、香港、印度、馬來西亞、巴基斯坦、菲律賓、新加坡、韓國、臺灣及泰國),檢

14、出率(%),檢出率(%),一項自美國59家醫(yī)院4,543例細菌結果陽性肺炎患者MRSA檢出率,邏輯回歸分析結果顯示：金葡菌是唯一作為獨立因素與死亡率相關的致病菌,1.Rajesh Charmla .Am J Infect Control. 2008;36:s93-100 2. Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases.2010;23:178–184.,MRSA是重

15、癥肺炎患者致病菌構成的前五位,,Meyer E, Schwab F, Gastmeier P. Eur J Med Res. 2010 Nov 30;15(12):514-24.,最新分子學研究顯示，MRSA微生物學特征差異不影響預后,回顧性隊列研究，按照MRSA菌株微生物學特征（PFGE類型，SCCmec基因型，PVL，ACME和TSST-1）進行分組，觀察其對LOS和死亡率是否存在差異，組間均無統(tǒng)計學差異。,McDanel JS e

16、t al. Antimicrob Resist Infect Control. 2015 Dec 14;4:51.,每7例MRSA肺炎患者中，就有1例合并菌血癥,2008-2013年單中心回顧性隊列研究，入組成年MRSA肺炎住院患者，對合并菌血癥和未發(fā)生菌血癥的患者進行研究比較：,患者既往180天內有過住院史患有慢性肝臟疾病肺炎發(fā)病入院時APACHE ∥評分高肌酐清除率低（CrCl 48）,,,患者存在相關因素，易合并菌血癥，一

17、旦出現菌血癥患者住院時間（LOS）增加1-2周左右。,MRSA肺炎繼發(fā)菌血癥患者的一般特征,Shorr AF et al. Crit Care. 2015 Sep 3;19:312.,菌血癥持續(xù)3-4天，應關注患者炎癥因子水平,患者例數,患者例數,IL-1ß與細菌清除速度相關，IL-1ß迅速升高細菌在4天內清除持續(xù)菌血癥患者IL-1ß水平正常,IL-10迅速升高，患者死亡率為23%IL-10正常，患者死

18、亡率為0,Kullar R et al. Clin Infect Dis. 2014 Nov 15;59(10):1455-61.,運用PCR/ESI-MS診斷技術，快速識別不同部位MRSA感染,Vincent JL et al. Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):2283-91.,PCR/ESI-MS診斷技術較常規(guī)培養(yǎng)敏感性高出3倍，6小時出結果，可及時指導處方決策。,存在MRSA感染危險因素的患者應經驗性

19、抗MRSA治療,專家共識認為由于微生物學診斷需至少48-72小時，故當存在：,,既往MRSA感染/定植史應用廣譜抗G-桿菌治療無效MRSA流行的醫(yī)療區(qū)域革蘭染色見G+球菌聚集,等高危因素時，及時開始經驗性抗MRSA治療。,Cao B,et al. Clin Respir J.2014 Apr 14.,,第三部分,細菌耐藥三重防線,抗生素應用與MRSA,,,機體免疫與微生物感染,被膜療法,Vd表觀分布容積,表觀分布容積（appare

20、nt volume of distribution, Vd）是指當藥物在體內達動態(tài)平衡后，體內藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。Vd可用L/kg體重表示。Vd是一個假想的容積，它不代表體內具體的生理性容積。但從Vd可以反映藥物分布的廣泛程度或與組織中大分子的結合程度。Vd≈5L 表示藥物大部分分布于血漿Vd≈10~20L 表示藥物分布于細胞外液Vd≈40L 表示藥物分布于全身體液Vd >100L 表示藥物集中分布至某個

21、組織器官或大范圍組織內,常見抗生素PKPD評價指標,Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420,重癥患者PKPD變化,,,,Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420,重癥患者PKPD如何變化,水溶性藥物被稀釋，PK顯著改變,脂溶性藥物影響很小。因為更多的細胞間隙和脂類穿透性。,,,Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420,重癥患者PKPD如何變

22、化,Vd增加,,Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420,重癥患者器官功能狀態(tài)對PKPD的影響,,Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420,ECMO對PKPD的影響,Crit Care. 2015 Apr 14;19:164. doi,復合劑量與維持劑量是相互獨立的,重癥患者復合劑量和維持劑量,復合劑量,,親水性抗生素Vd?。摱景Y時Vd上升）要求大復合劑量,脂溶

23、性抗生素Vd大（膿毒癥時Vd不變）復合劑量與傳統(tǒng)劑量一樣,,維持劑量,,,,,,腎臟清除增強加大劑量,腎功能正常無需調整劑量,AKI減少劑量,通常要求按照公斤體重給藥,Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420,Kerry SE, et al. Eur J Med Res 2010; 15: 533,常用MRSA抗菌藥物PK比較,,,,利奈唑胺分子量為337.35，常見抗MRSA藥物中分

24、子量最小,,5-（s）-對應體對活性很重要,C-5 乙酰氨基甲基 增強活性,苯環(huán)三號位用氟替換消除了骨髓毒性，減輕了副反應增強了活性。三號位點特別關鍵，替代物越大，活性越低。,嗎啉基團改善了水溶性增強了藥代動力學參數,利奈唑胺既有親水基團又有親脂性，為中等脂溶性抗生素，全身分布廣泛,,對“細菌感染及其相關機體免疫”的關注持續(xù)升溫,細菌與機體相互免疫作用,免疫防御,細菌感染認識,,,,,,,,,從機體免疫層面，深入認識細菌對人體免疫影

25、響，人體自身免疫以及細菌抵抗藥物的免疫機制。,,細菌對藥物同樣存在“三道防線”,Gang Zhou et al. Int J Mol Sci. 2015 Sep; 16(9): 21711–21733.,細菌的“三道防線”存在多種耐藥機制,Gang Zhou et al. Int J Mol Sci. 2015 Sep; 16(9): 21711–21733.,以金葡菌為例，表面形成帶正電的流動性膜逃避抗菌肽追捕,Figure 1. A

26、bbreviations: hBD-1, human beta-defensin-1; hNP-1, human neutrophil peptide-1; mprF, multiple peptide resistance factor; tPMP, thrombin-induced platelet microbicidal protein.,Kullar R et al. Clin Infect Dis. 2014 Nov 15;

27、59(10):1455-61.,金葡菌躲避抗菌肽的防御作用,,,金葡菌對達托霉素和萬古霉素耐藥均與這種機制有關,被膜療法，或可成為一種新型治療方式,Divya Prakash Gnanadhas et al. Sci Rep. 2015; 5: 17440. Published online 2015 December 10.,動物研究，小鼠縫合部位皮膚金葡菌感染的治療,**P < 0.005，P < 0.001,發(fā)現肺部

28、防御細菌感染的新機制：發(fā)表于American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine雜志的一項研究指出，呼吸道局部暴露于內毒素（細菌化合物）后，促使巨噬細胞產生大量白介素-26，后者加速募集和動員中性粒細胞。,重癥感染領域學者，發(fā)現肺部防御細菌感染的新機制,Che KF,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Nov

29、 1;190(9):1022-A31.,利奈唑胺在肺上皮細胞襯液中具有較高的濃度,在12h給藥期間，利奈唑胺在肺上皮細胞襯液中濃度始終高于對金葡菌MIC90,一項由25名健康志愿者參加的前瞻性、開放性研究，給予斯沃600mg，po，q12h, 給藥5次后測定受試者血漿及肺上皮襯液中藥物濃度。,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,平均濃度(

30、μg/mL),4μg/mL,采樣時間（小時）,利奈唑胺有效抑制粒細胞介導炎癥，保護肺功能,在小鼠MRSA肺炎模型中，研究萬古霉素和斯沃®治療，對肺組織炎癥因子釋放的抑制作用。結果發(fā)現斯沃®（12 mg/kg）治療顯著減少肺部炎癥因子釋放。,Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(4):1744-1748.,利奈唑胺有效抑制MRSA肺炎細菌毒素的

31、釋放,Bernardo K et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:546-55Diep BA,et al.J Infect Dis. 2013 Jul;208(1)75-82.,,,* P ＜ 0.05** P ＜ 0.01,Hla：人類白細胞抗原本研究使用兔子MRSA肺炎模型，分別給予利奈唑胺（50mg/kg 一日三次）和萬古霉素（30mg/kg 一日兩次），1.5小時后，

32、取兔肺組織勻漿，用ELISA檢測MRSA外毒素PVL和Hla水平，研究顯示，利奈唑胺組PVL和Hla水平較未治療組顯著下降，PVL水平顯著低于萬古霉素組2。,金葡菌釋放的致病因子是引起感染癥狀重要因素1，因此治療金葡菌感染：依靠抗菌藥物的殺菌或抑菌作用，減少金葡菌致病因子的釋放。研究顯示，利奈唑胺治療組PVL水平顯著低于萬古霉素組、死亡率更低（感染后1.5h給予利奈唑胺，宿主死亡率為25% VS萬古霉素組宿主死亡率為83%-100%）

33、,結果顯示：利奈唑胺和萬古霉素在治療48小時后有顯著的抗菌活性。IL 1β水平，一個主要的前炎性細胞因子，和MIP‐2(一個中性粒細胞趨化因子)在使用這兩種抗菌藥物均有下降。只有利奈唑胺能顯著降低TNF-α的產生。髓過氧化物酶活性和Ly6G免疫組織化學顯示了使用利奈唑胺治療減少了肺組織中中性粒細胞導致的炎癥。無治療組和萬古霉素組內皮通透性隨著時間而增高，而在治療48小時后，利奈唑胺組減少了內皮通透。,2014年利奈唑胺最新研究關

34、注其對炎癥因子的影響作用,研究方法：使用MRSA肺炎小鼠模型，通過檢測定量的細菌學，肺內促炎細胞因子的濃度，髓過氧化物酶活性，Ly6G免疫組織化學，及內皮通透性等方面比較使用萬古霉素和利奈唑胺在療效及免疫調節(jié)方面的區(qū)別。,Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10.,研究背景：對于MRSA肺炎，利奈唑胺是除糖肽類又一可選藥物，臨床研究顯示，噁唑烷酮類藥物在生存方面具有潛在優(yōu)勢，而糖肽

35、類在一線治療中面臨諸多問題。,結果 1：利奈唑胺和萬古霉素對MRSA的抗菌活性類似,◆對照組●利奈唑胺1倍MIC*組 ○利奈唑胺32倍MIC*組 ■萬古霉素1倍MIC#組 □萬古霉素32倍MIC#組,使用MRSA肺炎小鼠模型，造模成功后2h，開始給藥[使用萬古霉素（皮下注射 110mg/kg,每12h 1次）和利奈唑胺（皮下注射 80mg/kg,每12h 1次）]，給藥2天后不同時間節(jié)點進行肺臟和脾臟切除后，稱

36、重，緩沖液處理后進行定量培養(yǎng)，隨后進行活菌定量計數（單位：每g器官中所含的菌落數量）。檢測定量的細菌學，比較兩種藥物的抑菌差異。結果顯示，利奈唑胺組顯示適當的時間依賴性抗菌活性，24h后，32倍MIC組，菌落計數下降了近1.5個Log10級 。,Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10.,利奈唑胺和萬古霉素對MRSA的累計時間殺菌曲線（ATCC 33591）——利奈唑胺與萬古霉素抑制

37、菌落生長結果相似,*：利奈唑胺對MRSA33951MIC為2mg/L#：萬古霉素對MRSA33951MIC為1mg/L,結果 2：利奈唑胺能顯著降低TNF-α的產生,圖 MRSA肺炎治療中，利奈唑胺和萬古霉素在MRSA肺炎時對促炎性細胞因子的調節(jié)作用——利奈唑胺能顯著降低TNF-α的產生,四組：假手術組（SHAM:無感染，無處理）；對照組（c；未經處理的對照組）；利奈唑胺治療小鼠（LZD組），萬古霉素治療小鼠（Van組）

38、數據來自3個獨立研究，每組小鼠n = 6只。*P<0.05; **P<0.001,VS C（感染24h后）和LZD（感染24h后）；***P<0.05 VS C（感染48h后）和LZD（感染48h后）；****P<0.05 VS C（感染8h后）和VAN（感染8h后）.,使用MRSA肺炎小鼠模型，給藥 [萬古霉素（皮下注射 110mg/kg,每12h 1次）和利奈唑胺（皮下注射 80mg/kg,每12h

39、 1次）2天后取材，通過檢測定量的細菌學，肺內促炎細胞因子的濃度等方面比較其抑菌、療效及免疫調節(jié)方面的差異，結果顯示，與對照組相比，利奈唑胺在感染8和24小時后顯著降低TNF-α水平（P<0.05) 。,Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10.,圖 中性粒細胞介導的炎癥‐利奈唑胺治療組減少,結果 3：利奈唑胺治療組減少中性粒細胞介導的炎癥——IL-1β,使用MRSA肺炎小鼠

40、模型，給藥 [萬古霉素（皮下注射 110mg/kg,每12h 1次）和利奈唑胺（皮下注射 80mg/kg,每12h 1次）2天后取材，通過檢測定量的細菌學，肺內促炎細胞因子的濃度等方面比較其抑菌、療效及免疫調節(jié)方面的差異。給藥8小時后利奈唑胺組肺部IL-1β水平明顯低于萬古霉素組(8h P<0.05)。,Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10.,四組：假手術組（SHAM:無感

41、染，無處理）；對照組（c；未經處理的對照組）；利奈唑胺治療小鼠（LZD組），萬古霉素治療小鼠（Van組）數據來自3個獨立研究，每組小鼠n = 6只。****P<0.05 VS C（感染8h后）和VAN（感染8h后）.,結果 4：利奈唑胺抑制肺部炎性病變和水腫,圖 利奈唑胺抑制肺炎性病變和水腫,內皮細胞通透性,肺重量,使用MRSA肺炎小鼠模型，給藥 [萬古霉素（皮下注射 110mg/kg,每12h 1次）和利奈唑胺（皮下注

42、射 80mg/kg,每12h 1次）2天后取材，通過檢測定量的細菌學，肺內促炎細胞因子的濃度等方面比較其抑菌、療效及免疫調節(jié)方面的差異。結果顯示，感染24和48小時后利奈唑胺治療組的肺重量顯著低于對照組和萬古霉素組（P<0.05)；所有治療組在感染24小時內皮通透性均有增高，而萬古霉素組顯著高于對照組和利奈唑胺組（p<0.001)，感染48小時后，利奈唑胺組的內皮通透性顯著低于對照組和萬古霉素組（P<0.05),Jac

43、queline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10.,四組：假手術組（SHAM:無感染，無處理）；對照組（C；未經處理的對照組）；利奈唑胺治療小鼠（LZD組），萬古霉素治療小鼠（Van組）。*P<0.05 VS C（感染24h后）和VAN（感染24h和48h后）.,四組：假手術組（SHAM:無感染，無處理）；對照組（C；未經處理的對照組）；利奈唑胺治療小鼠（LZD組），萬古霉素治療小鼠（Van組

44、）。 *P<0.05 VS C（感染24h和48h后）和LZD（感染24h后）， VAN（感染24h和48h后）; **P<0.001,VS C（感染24h后）和LZD（感染24h后）；***P<0.05 VS C（感染48h后）和VAN（感染48h后）.,利奈唑胺較其他抗菌藥物更有效抑制細菌生物被膜形成,Reiter KC,et al.J Med Microbiol. 2013 Mar;62(Pt 3)394-9.,

45、2004年1月至2009年4月間，共有52例MRSA所致膿毒癥并使用LZD治療的患者入選研究?；仡櫺苑治隽薒ZD對發(fā)熱患者的治療作用。52名患者中，發(fā)熱定義為體溫大于38℃（100°F）。比較了他們至培養(yǎng)陰性的時間和退熱時間。體溫下降超過1℃/1.8℉定義為明顯退熱。,Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother,2012, 56(4):1744-1748.,迅速改善患者癥狀

46、，利奈唑胺治療3天內有64%發(fā)熱患者退熱,,第四部分,HA 和 CA-MRSA差異,相關風險因素差異,Comparison of HA or CA-MRSA,,,HA-MRSA與CA-MRSA感染與其風險因素有關,中華醫(yī)學會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414 Kang YC et al. Medicine (Baltimore). 2015 Oct;94(42):e

47、1620.,CA-MRSA產生成為MRSA治療的重要障礙,多數MRSA感染與護理因素相關，但在加拿大、臺灣、美國、澳大利亞等國CA-MRSA檢出率高,David MZ. Clin Microbiol Rev. 2010 ;23(3):616-87. Pathare NA et al. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2015 Oct 7;7(1):e2015053.,CA-M

48、RSA or HA-MRSA結合我國國情來看，孰輕孰重？是否有必要進行區(qū)分？,,第五部分,MRSA定植概述,MRSA定植相關因素,,,指南對定植的解析,篩查與去定植,國內學者探討發(fā)現，各ICU患者MRSA定植較為嚴重,范珊紅 等.中國感染控制雜志.2015;14(3):174- 177. Pathare NA et al. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2015 Oct

49、7;7(1):e2015053.,MRSA定植分布,ICU患者MRSA定植感染的多因素回歸分析,早期篩查幫助臨床明確是否存在MRSA,MRSA篩查的最佳方案和篩查范圍仍存在爭議。臨床醫(yī)生必須了解并貫徹實行當地MRSA定植患者篩查和管理政策。標準篩查拭子應包括（a）鼻拭子和會陰拭子或（b）鼻拭子和咽拭子作為最低限度的篩查來識別定植或感染患者，對此類患者隨后應加以管理以降低MRSA的傳播，包括密切接觸者防護、去定植和隔離等措施。篩選結

50、果的獲得需提供時間界限，以使有效的干預措施最大限度減少患者感染及傳播給他人的風險。,Coia JE,et al. BMJ. 2014 Feb 27;348:g1697.  2. Virulence. 2013 Feb 15;4(2):172-84. 3. 陳鴻勇,孫秋香.儀器與紙片擴散檢測耐甲氧西林葡萄球菌的方法比較評價[J].實用醫(yī)技雜志,2006;13（23）:4147-4148.,,,

51、目前臨床常用的方法有紙片擴散法、肉湯稀釋法、瓊脂篩選法、分子生物學診斷方法等，國內許多大中型醫(yī)院都在使用Vitek-32型全自動細菌分析系統(tǒng)（Vitek-32 AMS）進行對MRSA的檢測（儀器法）和藥敏實驗。其中包括有頭孢西丁紙片擴散法（FOX法）和苯唑西林鹽瓊脂紙片擴散法（OXA法）。隨著PCR技術尤其是熒光標記技術的發(fā)展，目前臨床上多采用熒光PCR方法檢測MRSA，且更為精確。,重癥領域專家認可“去定植”的臨床意義,Lee et

52、al. Critical Care (2015) 19:143,不論是否存在MRSA定植，進行MRSA篩查均能幫助患者獲益,,展望未來， 新型抗生素或可解決細菌耐藥性問題,發(fā)表在《自然》雜志上的一項研究中，科學家們發(fā)現了一種叫做teixobactin的新型抗生素。Teixobactin能夠殺死多種細菌，包括很多人類的病原體。最讓人驚喜的是，這些病原菌無法對Teixobactin產生耐藥性。,“新抗生素的任何報告都是喜人的，而最讓我激

53、動的是這項研究的發(fā)現僅僅揭開了冰山一角?！薄獝鄱”ご髮W傳染病學的Mark Woolhouse博士,LL Ling et al. Nature517,455–459.(22 January 2015),,目,錄,,,從臨床研究看肺部MRSA感染的診治進展,01,,從基礎研究入手探究利奈唑胺治療MRSA優(yōu)勢所在,02,,權威指南對MRSA肺炎診治推薦意見匯總,03,指南指出：在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養(yǎng)及藥敏結果的前提下

54、按照致病菌藥敏結果，確立病原學證據依據病原學證據，及時轉為目標性治療,,2013年VAP指南中，將利奈唑胺作為MRSA目標性治療藥物,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內科雜志.2013;52(6):524-534.,,2014年亞洲MRSA-NP共識：將利奈唑胺列為存在以下危險因素患者經驗性抗MRSA一線方案,Cao B, Qiu H,et al. Clin Respir J.2014 Apr 14.,,年齡≥65歲,腎功能不

55、全或正在使用腎毒性藥物,萬古霉素MIC值≥1.5mg/L或VISA/hVISA（萬古霉素中介金黃色葡萄球菌／異質性金黃色葡萄球菌）,應選用利奈唑胺作為MRSA肺炎治療的一線藥物,萬古霉素治療失敗或無法耐受萬古霉素治療的高危因素：,黃勛 等.中國感染控制雜志.2015;14(1):1-9.,2015年新出爐的《多重耐藥醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》針對不同MDRO推薦的可以選用的抗菌藥物治療方案：,,,,,,THANKS！,從PKP

56、D角度看重癥患者抗生素使用的優(yōu)化,,content,PKPD基本概念重癥患者PKPD的改變,PK/PD基本概念,劑量,PK,PD,PK-PD的關系,PK-PD 劑量 濃度 效應,,,PD 濃度 效應,PK 劑量 濃度,,,,,濃度,效應,,常見PKPD參數,Cmax 峰濃度MIC 藥物最低抑菌濃度AU

57、C藥時曲線下面積T 藥物在體內的全部時間T>MIC 藥物濃度大于MIC時間的比例,Cmax峰濃度,藥物濃度,MIC最低抑菌濃度,AUC藥時曲線下面積（灰色部分）,T>MIC,Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420,不同的給藥劑量AUC是不同,1、Rayner CR et al. Clin Pharmacokinet. 2003;42(15):1411-23. 2、Stalker DJ e

58、t al. J Antimicrob Chemother. 2003 May;51(5):1239-46.,AUC藥時曲線下面積,斯沃PKPD卓越,,常用MRSA抗菌藥物PK比較,人流，周邊商圈，社區(qū)，便利性戰(zhàn)略性選址盈虧評分點分析報價 面積 配人 成本 300元/平方/天,,重癥患者pkpd變化影響因素清除亢進or清除減弱？加量or減量？特殊患者：低蛋白血癥血漿濃度vs組織濃度vs target o