肝性腦病患者治療、護(hù)理

1、肝性腦病,招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科邢莉,目錄,概念病因發(fā)病機(jī)制病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 治療 預(yù)后預(yù)防,概念,肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)過去稱肝性昏迷(hepatic coma)，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。 門體分流性腦病(porto－systemm encephalop

2、athy，PSE）強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。,概 念,亞臨床或隱性肝性腦病(subclinical or latent HE）指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗和(或)電生理檢測才可能作出診斷的肝性腦病。,肝性腦病的分類,內(nèi)、外源性肝性腦病臨床、亞臨床肝性腦病,病 因,大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多

3、見)引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，如果連亞臨床肝性腦病也計算在內(nèi)，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達(dá)70％。 小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，嚴(yán)重膽道感染等。,病 因,肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血，大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。

4、,發(fā)病機(jī)制,肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了。 一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的發(fā)理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支之分流。 主要是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。 血吸蟲病性肝纖維化雖有側(cè)支循環(huán)，但由其肝功能較好，很少發(fā)生肝性腦病。,發(fā)病機(jī)制,一、氨中毒學(xué)說 二、?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說 三、胺、硫醇和短

5、鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 四、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 五、氨基酸代謝不平衡學(xué)說 六、色氨酸七、錳的毒性,一、氨中毒學(xué)說,(一) 氨的形成和代謝 （二）肝性腦病時血氨增高的原因 (三) 氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用,(一)氨的形成和代謝,血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)人身體的主要門戶 。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g，大部分是由尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。

6、 氨在腸道的吸收主要是以非離子型氨(NH３)彌散進(jìn)入腸粘膜，其吸收率比離子型氨(NH4）高得多。,(一)氨的形成和代謝,游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH４呈鹽類形式存在，相對無毒．不能透過血腦屏障 NH3與MＨ４的互相轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH>6時，ＮＨ３大量彌散人血；pH<6時，則NH３從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。 腎產(chǎn)氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，亦受腎小管液pH的影響。 此外，骨骼肌

7、和心肌在運(yùn)動時也能產(chǎn)氨。,機(jī)體清除血氨的主要途徑為,①尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)為尿素； ②腦、肝、腎等組織在三磷腺苷(ATP)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(?—酮戊二酸+NH3--谷氨酸，谷氨酸+NH3--谷氨酰胺）； ③腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也以NH4+的形式排除大量的氨； ④血氨過高時可從肺部呼出少量。,（二）肝性腦病時血氨增高的原因,血氨增高主要

8、是由于生成過多和(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)解毒而直接進(jìn)人體循環(huán)，使血氨增高 。許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進(jìn)入腦組織的量，和(或)改變腦組織對氨的敏感性。,（二）肝性腦病時血氨增高的原 因,1，攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))時腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。 2，低鉀性堿中毒 進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼

9、發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害。,（二）肝性腦病時血氨增高的原因,3，低血容量與缺氧 見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。4，便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。,（二）肝性腦病時血氨增高的原因,5

10、，感染 增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。此外，肝病患者腸道細(xì)菌生長活躍，使腸道產(chǎn)氨增多。6，低血糖 葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增加 。7，其他 鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān) 。,(三)氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用,腦細(xì)胞對氨極敏感。一般認(rèn)為氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引

11、起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。 另一方面，氨在大腦的去毒過程中，氨與?-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶的作用與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、 ? -酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。,(三)氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用,谷胺酰胺是一種有機(jī)滲透質(zhì)，合成過多可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。 ? -酮戊二酸是三

12、羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少時則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，致不能維持正常功能。 谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則人腦抑制增加。氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。,二、?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說,GABA是哺乳動物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在門體分流和肝功能衰竭時，可繞過肝進(jìn)人體循環(huán)。 近年在暴發(fā)性肝功能衰竭和肝性腦病的動物模型中發(fā)現(xiàn)GABA血濃度增高，血腦屏障的通透性也增高，大

13、腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多。 這種受體不僅能與GABA結(jié)合．在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和苯二氮草類(benzodiazepines,BZ)藥物結(jié)合，故稱為GABA／BZ復(fù)合體。,二、?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說,上述三者的任何一種與受體結(jié)合，都能促進(jìn)氯離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，并引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制，此時用儀器記錄的視覺誘發(fā)電位(VEP)與半乳糖胺造成的腦病動物模型的VEP相同。肝硬化患體內(nèi)存在內(nèi)

14、源性或天然的BZ樣物質(zhì)。肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。 部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕，VEP恢復(fù)正常，證明肝性腦是由于抑制性GABA／BZ受體增多所致 。,三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用,甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞砜，二者均可在實驗動物引起意識模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。 肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。在嚴(yán)重肝病患者中，甲基硫醇的血濃

15、度增高，伴腦病者增高更明顯。,三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用,短鏈脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸)是長鏈脂肪酸被細(xì)菌分解后形成的，能誘發(fā)實驗性肝性腦病，在肝性腦病患者的血漿和腦脊液中也明顯增高。 在肝功能衰竭的實驗動物中，單獨(dú)使用胺、硫醇和短鏈脂肪這三種毒性物質(zhì)的任何一種，如用量較小，都不足以誘發(fā)肝性腦病，如果聯(lián)合使用，即使劑量不變也能引起腦部癥狀。,三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用,為此有學(xué)者提出胺、硫醇、短鏈脂肪酸對

16、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中有重要地位。,四、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的神經(jīng)遞質(zhì)興奮和抑制兩類，正常時兩者保持生理平衡 。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿，谷氨酸和門冬氨酸等 。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成。,四、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，經(jīng)腸菌脫羥酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野贰?正常時這兩種胺在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解清除，

17、肝功能衰竭時，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)?羥化酶的作用分別形成胺（ ? －羥酪胺）和苯乙醇胺。,四、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。 當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動不能正常地傳至大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙與昏迷 。,五、氨基酸代謝不平衡學(xué)說,肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而

18、支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)減少。 正常人的芳香族氨基酸在肝中代謝分解，肝功能衰竭時分解減少，故血濃度增高。正常時支鏈氨基酸主要在骨骼肌而不在肝代謝分解，但胰島索有促使這類氨基酸進(jìn)入肌肉的作用,五、氨基酸代謝不平衡學(xué)說,肝功能衰竭時由于胰島素在肝內(nèi)的滅活作用降低，血濃度升高，因而促使支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉組織，故血濃度降低，最后使支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3—3．5降至1或更低。 上述兩組氨基酸是在互

19、相競爭和排斥中通過血腦屏障進(jìn)入大腦，進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。,五、氨基酸代謝不平衡學(xué)說,肝硬化患者由于代謝障礙和血漿白蛋白含量減低，致血清游離色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生為5-羥色胺，后者是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲腎上素的作用，也可能與昏迷有關(guān)。 精氨酸、谷氨酸與門冬氨酸本身或其衍生物對氨中毒所致的實驗性肝性腦病的逆轉(zhuǎn)作用，對肝硬化昏迷患者有催醒作用。,六、色氨酸,正常情況下色氨酸與

20、蛋白質(zhì)結(jié)合游離色氨酸可以通過血腦屏障5---羥色氨及5---羥吲哚乙酸：抑制性神經(jīng)遞質(zhì),七、錳的毒性,MRI：錳：雙側(cè)蒼白球局部沉著錳有神經(jīng)毒性正常由膽道排出,病 理,急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無明顯的解剖異常，但大多有水腫，可能是本癥的繼發(fā)性改變。 慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮質(zhì)下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大和增多，形成2型Alzheimer星形細(xì)胞， 病程較長者則大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神

21、經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。,臨 床 表 現(xiàn),肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。 急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。,臨 床 表 現(xiàn),慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者和(或)門腔分流手術(shù)后． 以慢性反復(fù)發(fā)作性木

22、僵與昏迷為突出表現(xiàn)， 常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。 在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。,臨 床 表 現(xiàn),一 期(前驅(qū)期) 輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢?？捎袚湟?擊)樣震顫(fl

23、apping tremor或 asterixis)。亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳印２毣颊呤志o提醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。,臨 床 表 現(xiàn),二期(昏迷前期) 以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對時、地、

24、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)，言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。,臨 床 表 現(xiàn),三期(昏睡期) 以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患

25、者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運(yùn)動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。,臨 床 表 現(xiàn),四期(昏迷期) 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。,臨 床 表

26、 現(xiàn),以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時，程度可進(jìn)級或退級。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經(jīng)不同部位有群質(zhì)性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽性或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時存在，也有成為永久性的。,臨 床 表 現(xiàn),亞臨床或隱性肝性腦病患者，由于沒有任何臨床表現(xiàn)而被視為健康人的社會活動。在駕駛各種交通工具時，有發(fā)生交通事故的危險，因此西方國家近年十分重視。 肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、

27、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。,實驗室和其他檢查,一、血氨 正常人空腹靜脈血氨為40～70?g／dl，動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍。空腹動脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。二、腦電圖檢查 腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的?波或三相波，有的也出現(xiàn)每

28、秒1-3次的? 波。,實驗室和其他檢查,三、誘發(fā)電位 是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。根據(jù)刺激的不同，可分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電位(AEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病的診斷。目前研究指出VEP、AEP檢查在不同人、不同時期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡單的心理智能測驗，但SEP診斷亞臨床肝性腦病價值較大。,實驗室和其他檢查

29、,四、心理智能測驗 目前認(rèn)為心理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗，其結(jié)果容易計量，便于隨訪。（NCT，DST）,實驗室和其他檢查,影像學(xué)檢查：CT/MRI：腦水腫、腦萎縮、基底神經(jīng)節(jié)磁共振波譜分析,實驗室和其他檢查,臨界視覺閃爍頻率檢測：輕度星形細(xì)胞腫脹膠質(zhì)---神經(jīng)元的信號傳導(dǎo)視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化,診斷和鑒別診斷,肝性腦病的主要診斷依據(jù)為： ①嚴(yán)重肝病(或

30、)廣泛門體側(cè)支循環(huán)； ②精神紊亂、昏睡或昏迷； ③肝性腦病的誘因； ④明顯肝功能損害或血氨增高。 撲翼(擊)樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。 對肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。,診斷和鑒別診斷,以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯亂患者者，應(yīng)警惕肝性腦病的可能性。 肝性腦病還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別

31、。 進(jìn)一步追問肝病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等將有助于診斷與鑒別診斷。,治 療,肝性腦病尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。 一、消除誘因 二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂 四、肝移植 五、其他對癥治療,治 療一、消除誘因,某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。肝硬化時，藥物在體內(nèi)半衰期延長，如使用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。 當(dāng)患者狂躁不安或

32、有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥類，可減量使用(常量的1／2或 1／3)地西泮(安定)、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。,治 療一、消除誘因,異丙嗪(非那根）、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥有時可作鎮(zhèn)靜藥代用。 必須及時控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。,治療二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收,(一)、飲食 (二)灌腸或?qū)a (三)抑制細(xì)菌

33、生長,飲 食,開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。 每日供給熱量5.0－6.7kJ和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。 脂肪可延緩胃的排空宜少用。 鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升產(chǎn)熱量4.2J。每日可加進(jìn)3--6g必需氨基酸。,飲 食,胃不能排空時應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營。 在大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。 神志清楚后， 可逐步增

34、加蛋白質(zhì)至40--60g／d。 植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。 此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌壁解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。,(二)灌腸或?qū)a,清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33％硫酸鎂30—60ml導(dǎo)瀉。 對急性門體分流性腦病昏迷患者用66.7％乳果糖500ml灌腸作為首選治療特別

35、有用。,(三)抑制細(xì)菌生長,口服新霉素2—4g／d或選服巴龍霉素、去甲萬古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。 長期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過一個月。 口服甲硝唑0.2g，4次／d，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。,(三)抑制細(xì)菌生長,乳果糖(lactulose)口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。 對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或

36、乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)為首選藥物。 乳果糖的劑量為30-60g／d，分3次口服，從小劑量開始．以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5—6為宜。,(三)抑制細(xì)菌生長,副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等， 乳梨醇是和乳果糖類似的雙糖，制成結(jié)晶、片劑或糖漿劑，易保存，代謝方式和療效與乳果糖相同，劑量為30—45g／d，分3次口服。 近年發(fā)現(xiàn)乳糖在乳糖酶缺乏人群的結(jié)腸中，經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)酸后也

37、降低糞便pH，減少氨含量，用以治療肝性腦病，效果和乳果糖一樣，且價格較便宜。,治療三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂,(一)降氨藥物 (二)支鏈氨基酸 (三)GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥 (四)人工肝,(一)降氨藥物,①谷氨酸鉀(每支6.3g/20ml,含鉀34mmol)和谷氨酸鈉(每支5.75g／20ml，含鈉34mmpl)，每次用4支，加人葡萄糖液中靜脈滴注，1--2次／日。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度

38、和病情而定，尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑 ②精氨酸10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。降氨藥對慢性反復(fù)發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好，對重癥肝炎所致的急性肝性腦病無效。,(一)降氨藥物,③苯甲酸鈉可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎排出，因而降低血氨。治療急性門體分流性腦病的效果與乳果糖相當(dāng)。劑量為每次口服5g，2次／日。 ④苯乙酸與腸內(nèi)谷氨

39、酰胺結(jié)合，形成無毒的苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄，也能降低血氨濃度。⑤鳥氨酸-?-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸均有顯著的降氨作用，已受到重視。鳥氨酸門冬氨酸的劑量為20g／d。,(二)支鏈氨基酸,口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對門體分流性腦病的療效尚有爭議。 對于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。,(三)GABA/

40、BZ復(fù)合受體拮抗藥,GABA受體的拮抗劑已有荷包牡丹堿(bicu—culline)，BZ受體的桔抗劑為氟馬西尼(flumazenil)。氟馬西尼劑量為1-2mg靜脈注射，可迅速改善肝性腦病的癥狀，如昏睡、昏迷等，但時間很短，通常少于4小時。 荷包 牡丹堿因副作用大，不能用于臨床。,(四)人工肝,用活性炭、樹脂等進(jìn)行血液灌流或用聚丙烯腈進(jìn)行血液透析可清除血氨和其他毒性物質(zhì)，對于急、慢性肝性腦病有一定療效。,治 療四、肝移植,正

41、位肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，各種頑固、嚴(yán)重的肝性腦病在肝移植術(shù)后能得到顯著的改善。,治 療五、其他對癥治療,1．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的人液量應(yīng)加控制(一般約為尿量加1000ml)，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注 2．保護(hù)腦細(xì)胞功能 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞

42、功能。,治 療五、其他對癥治療,3．保持呼吸道通暢 深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧。 4．防治腦水腫 靜脈滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。,預(yù)后,誘因明確且容易消除者(例如出血、缺鉀等)的預(yù)后較好。 肝功能較好，分流手術(shù)后由于進(jìn)食高蛋白而引起門體分流性腦病者預(yù)后較好。 有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。 暴發(fā)性肝功能衰竭所致的肝性腦病預(yù)后最差。,預(yù) 防,積極防治肝病。肝病患