肩關(guān)節(jié)半脫位及肩手綜合征

1、肩關(guān)節(jié)半脫位及肩手綜合征,,肩關(guān)節(jié)的解剖,,骨骼,肌肉,,三 角 肌岡 上 肌岡 下 肌小 圓 肌肩胛下肌喙 肱 肌肩胛下肌大 圓 肌肱二頭肌肱三頭肌,背闊肌胸大肌,肩關(guān)節(jié)共由17塊肌肉組成,前 鋸 肌斜 方 肌菱 形 肌胸 小 肌肩胛提肌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,廣義的肩關(guān)節(jié)盂 肱 關(guān) 節(jié)胸 鎖 關(guān) 節(jié)肩 鎖 關(guān) 節(jié)肩 胸 關(guān) 節(jié)喙 鎖 關(guān) 節(jié)肩峰下間隙,,,,肩關(guān)節(jié)半脫位,,肩

2、關(guān)節(jié)半脫位,定義肩關(guān)節(jié)半脫位又稱不整齊肩通常指偏癱后早期出現(xiàn)的肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。病因 岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機(jī)能低下。肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松馳、破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)。肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。,臨床表現(xiàn),發(fā)病時(shí)間多于病后頭幾周開始坐位等活動(dòng)后發(fā)現(xiàn)。早期可無任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)牽拉不適感或疼

3、痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時(shí)，上述癥狀可減輕或消失。后期可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,檢查方法,視診及觸診可見肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松馳、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置（有人發(fā)現(xiàn)更遠(yuǎn)離脊柱），尤其是下角內(nèi)收，低于對(duì)側(cè)下角。關(guān)節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1/2橫指～1橫指，即可診斷。放射學(xué)

4、診斷方法 二維法（Prevost）患者取坐位，雙上肢自然垂于體側(cè)，以45°傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片。測(cè)量肱骨頭中心的水平延線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延線間的垂直距離，作為脫位的程度。,治療,治療的目的：提高肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力。矯正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的鎖住機(jī)制。維持全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的無痛性的被動(dòng)活動(dòng)范圍。,治療,運(yùn)動(dòng)療法刺激肩周穩(wěn)定肌的張力和活動(dòng)關(guān)節(jié)擠壓牽拉反射快速刺激患側(cè)負(fù)重肩關(guān)節(jié)無痛范圍PROM肩胛胸

5、廓關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié),治療,理療以低、中頻電刺激為主神經(jīng)肌肉電刺激（NMSE）干擾電療法調(diào)制中頻治療儀經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)電針針灸、推拿,肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防,當(dāng)病人上肢處于弛緩性癱瘓時(shí)，保持肩胛骨的正確位置是早期預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的重要措施。臥位應(yīng)采取患側(cè)臥位，使患側(cè)上肢能負(fù)荷體重。在平臥時(shí)應(yīng)在肩后部墊枕頭，使肩關(guān)節(jié)向前突出。坐位患側(cè)上肢的前臂放置在胸前的平板上每天用Bobath握手上舉過頭，保持幾分鐘。立位

6、健側(cè)手把患側(cè)上肢托起三角巾吊帶支持患側(cè)上肢,肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防,三角巾式吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應(yīng)用條件：BrunnstromⅠ級(jí)：無論有無半脫位，均使用三角巾。BrunnstromⅡ～Ⅲ級(jí)：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會(huì)進(jìn)行性加重時(shí)，擔(dān)心使用三角巾使攣縮加重時(shí)可不使用。否則如有半脫位均使用三角巾。BrunnstromⅣ ～Ⅵ級(jí)：一般不使用三角巾。不過有下列情況時(shí)也可使用：已有明顯的半脫位，擔(dān)心半脫位加重或產(chǎn)生繼發(fā)

7、性損傷時(shí)。如不用三角巾，步行時(shí)出現(xiàn)疼痛。如不用三角巾，步行時(shí)難以保持平衡。,肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防,患肢肩周肌張力增高，出現(xiàn)屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式時(shí)，三角巾吊帶固定，可能會(huì)帶來以下幾個(gè)不良影響：患側(cè)失認(rèn)助長(zhǎng)強(qiáng)化屈肌痙攣模式妨礙使用患側(cè)上肢來保持姿勢(shì)及支持。在步行時(shí)，妨礙患側(cè)上肢的擺動(dòng)及來自患側(cè)上肢的刺激引導(dǎo)。妨礙靜脈、淋巴回流及局部循環(huán)受壓。,,肩手綜合征,,肩手綜合征,肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良或復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征I

8、型（CRPS I型）肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復(fù)期間病側(cè)上肢的手突然浮腫、疼痛及病側(cè)肩疼痛，使手的運(yùn)動(dòng)功能受限制。嚴(yán)重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。因此，應(yīng)對(duì)肩手綜合征給予足夠的重視，及早治療。,病因,肩手綜合征的發(fā)病機(jī)理尚不清楚可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、在壓迫下腕關(guān)節(jié)被牽拉并掌屈、過度牽拉，輸液時(shí)液體滲入手部組織內(nèi)、手受到意外的小傷害等因素有關(guān)。,臨床表現(xiàn),三聯(lián)征感覺異常自主神經(jīng)異常運(yùn)動(dòng)功能異常,根據(jù)臨床表現(xiàn)分三期

9、,第一期患手突然浮腫，且很快使運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限制。水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手的背部，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他4指。皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)、近端、遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)，水腫觸及有柔軟感和膨脹感，且常終止于腕關(guān)節(jié)及近端。手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是當(dāng)手處于下垂?fàn)顟B(tài)時(shí)。水腫表面有微熱及潮濕感。指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比，表現(xiàn)為蒼白、不透明。,第一期,第一期持續(xù)3-6個(gè)月，20％是兩側(cè)性的，這期如出現(xiàn)癥狀立即開

10、始治療，常可控制其發(fā)展，且自然治愈。如不及時(shí)治療就很快轉(zhuǎn)入第二期。,第二期,手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，肩痛及運(yùn)動(dòng)障礙和手的水腫減輕，血管運(yùn)動(dòng)性變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅幾乎每一病人均殘存病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮,手掌呈爪形，手指攣縮x線可見病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背例中央和掌骨和腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅(jiān)硬隆起,第二期,第二期平均持續(xù)約3—6個(gè)月，預(yù)后不良，為了把障礙減少到最小程度，積極治療是

11、必須的,第三期,水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手的活動(dòng)能力永久喪失，形成固定的有特征性畸形手腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起固定無水腫前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮，無彈性，遠(yuǎn)端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范圍內(nèi)，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運(yùn)動(dòng)性變化也消失,第三期,第三期是不可逆的終末階段．病側(cè)手成為完全廢用，成為終身殘疾,一期,疼痛水腫溫?zé)崦l(fā)/指甲過度

12、生長(zhǎng),二期,疼 痛水腫明顯皮 膚 冷,三期,干 燥皮 膚 冷肌肉萎縮 攣 縮,X-ray,關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松,,骨掃描,骨掃描,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),有害刺激或制動(dòng)的原因持續(xù)的疼痛、感覺異常或痛覺過敏，疼痛與最初的刺激不相稱。疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗異常。排除其他能引起此程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷。,,,,診斷方法,溫度測(cè)定是簡(jiǎn)單而非常重要的觀察項(xiàng)目早期：受累肢體溫度增高熱敏成像兩側(cè)

13、對(duì)比，患側(cè)高2℃X線：骨質(zhì)疏松，但不是診斷依據(jù)。,,,,診斷方法,發(fā)汗試驗(yàn)特異性94%交感神經(jīng)診斷性阻滯不是100%不能用于診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)。,運(yùn)動(dòng)療法,盡早開始溫柔的主動(dòng)、助動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)首先進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，之后可在上肢上舉的情況下進(jìn)行三維的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)?；紓?cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防治肩痛，維持各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。脫敏-用逐漸增加粗糙度的物體撫摩疼痛區(qū)域,運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng),不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動(dòng)。必須

14、十分輕柔和無痛。疼痛和水腫減輕后增加分量。,理療,TENS超聲刺激冰水浸泡法冷熱對(duì)比浴蠟療紅外線微波超短波局部離子透入冷療 有止痛、解痙及消腫的效果。用9.4℃～11.1℃的冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。,疼痛處理,TENS,冷熱對(duì)比浴,支具使用,使用靜態(tài)夾板-白天,疼痛處理,靜態(tài)夾板 – 夜間,水腫的處理,壓力治療壓力手套間斷氣壓向心纏繞主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)按摩抬高,壓力手套,間斷氣壓,,藥物,藥物皮質(zhì)激

15、素抗驚厥藥三環(huán)類抗抑郁劑麻醉劑降鈣素Calcitonin鈣通道阻滯劑,,,藥物,皮質(zhì)類固醇大劑量開始、然后迅速減量?？傻乃桑?00mg/d，3~10天后，逐漸減量強(qiáng)的松：30mg/d，不超過12周神經(jīng)阻滯類固醇制劑 可口服或肩關(guān)節(jié)腔及腱鞘注射。對(duì)肩痛有較好的效果，可減輕局部的炎癥反應(yīng)。,藥物,平滑肌松弛劑灰黃霉素（<2mg/d），副作用大。α-腎上腺素受體激動(dòng)劑和拮抗劑可樂定： 中樞α2受體激動(dòng)劑，降低

16、交感輸出和舒張血管。硬膜外注射、皮膚涂抹哌唑嗪、酚芐明： α1受體阻滯劑鈣通道阻滯劑硝苯地平，效果不確切。,藥物,降鈣素改善骨質(zhì)疏松、鎮(zhèn)痛效應(yīng)碳降鈣素40u/d肌注，連用2~10個(gè)月無不良反應(yīng)。鼻腔內(nèi)用藥抗抑郁藥抗驚厥藥：苯妥英鈉、加巴噴丁（不良反應(yīng)低）減輕痛覺過敏、感覺異常及皮膚與軟組織的變化。局部用藥：辣椒辣素、可樂定、硝酸甘油軟膏和二甲亞楓霜,交感神經(jīng)阻滯,交感神經(jīng)阻滯 星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)早期肩手綜合征非

17、常有效，可使肩疼痛及手腫脹減輕或消失，但對(duì)后期患者效果欠佳。高位胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)對(duì)部分患者有效。,星狀神經(jīng)結(jié)阻滯,推薦治療方案,治療原則：心理療法、理療和功能鍛煉、鎮(zhèn)痛。從無創(chuàng)到有創(chuàng)從低侵入到高侵入所有患者都應(yīng)考慮應(yīng)用加巴噴丁，而口服藥物如類固醇、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥、其他抗驚厥藥和局部用藥作為輔助治療選擇性應(yīng)用。,肩手綜合征的預(yù)防,1.保持正確的姿勢(shì)，特別是患側(cè)上肢的位置。2.患肢負(fù)重訓(xùn)練時(shí)，控制訓(xùn)練強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間。