讀書(shū)報(bào)告牟講訴

1、臨床病例分析,病歷摘要 男性，40歲。應(yīng)間歇性發(fā)熱2月余，加重并嗜睡5天入院。患者于2月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38℃，后又出現(xiàn)頭痛，精神不振，嗜睡。在外院行腦CT檢查正常，腰穿查CSF異常（具體結(jié)果不祥），按結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎給予激素、抗病毒、抗結(jié)核及抗生素等治療（具體用藥不祥），體溫正常，上述癥狀有所好轉(zhuǎn)出院。出院后仍有間歇性發(fā)熱，頭痛，入本院前半個(gè)月，患者出現(xiàn)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，5天前又出現(xiàn)嗜睡，能被喚醒進(jìn)食，食后

2、即睡，呼之不睜眼?；颊甙l(fā)病以來(lái)，無(wú)明顯抽搐，無(wú)惡心、嘔吐，大小便正常。入院查體：體溫37.8℃，脈搏72次/分，血壓100/80mmHg。嗜睡狀態(tài)，能被喚醒，但不睜眼，片刻既又入睡，伴打鼾聲。眼底正常，雙瞳孔不等大，右0.45cm>左0.15cm，右眼瞼下垂，右眼瞳孔對(duì)光反射遲鈍，余腦神經(jīng)檢查不合作。右側(cè)上、下肢肌張力增高，自主運(yùn)動(dòng)障礙，右側(cè)上、下肢腱反射活躍，肌力、感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不合作，頸部有抵抗感，雙Kernig征（＋），

3、病理反射未引出。無(wú)自發(fā)語(yǔ)言。心肺（－），腹部正常，手部皮膚打針處有膿皰樣疹，局部有硬結(jié)。,入院后化驗(yàn)檢查：血、尿、便常規(guī)及血生化、肝功、腎功正常。兩次血HIV抗體及梅毒抗體檢查（－），血細(xì)菌培養(yǎng)（－），病毒抗體系列（巨細(xì)胞、單皰、弓形體等）陰性，風(fēng)濕系列及類(lèi)風(fēng)濕因子（－），結(jié)核、鉤端螺旋體檢查陰性，C-反應(yīng)蛋白（＋），蛋白電泳檢查示：α1、α2、β均增高。腦MRI顯示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及中腦等T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)。入院后腰穿，CSF無(wú)色透明

4、，壓力180mmH2O,WBC40×106/L，中性粒細(xì)胞占14％，淋巴細(xì)胞84％，單核2％，糖（＋＋＋＋＋），氯化物120mmol/L，球蛋白定性（±），蛋白0.57g/L，寡克隆帶（＋）。入院后10天復(fù)查腰穿，CSF壓力80 mmH2O，WBC20×106/L，淋巴細(xì)胞95％，單核細(xì)胞5％，糖（＋＋＋＋＋），氯化物136mmol/L，球蛋白定性（±），蛋白0.66g/L，寡克隆帶（＋），墨汁

5、染色（－）。入院后1月復(fù)查腰穿，CSF壓力100 mmH2O，WBC18×106/L，RBC165×106/L，小淋巴細(xì)胞占97％，單核3％，糖（＋＋＋＋＋），氯化物144mmol/L，球蛋白定性（－），蛋白0.50 g/L，寡克隆帶（＋），未見(jiàn)隱球菌。IgG40mg/L,IgA<11mg/L,IgM<7mg/L,診斷考慮: 結(jié)核性腦膜炎？ 病毒性腦膜炎？

6、多發(fā)性硬化？ 其他？？？,入院后2月復(fù)查腰穿，CSF壓力200mmH2O，WBC15×106/L，淋巴細(xì)胞97％，單核2％，糖（＋＋＋＋＋），氯化物126mmol/L，球蛋白定性（－），蛋白0.40g/L，寡克隆帶（＋），未見(jiàn)隱球菌。IgG、IgA、IgM正常。 入院后1個(gè)半月復(fù)查腦MRI示上述病灶范圍縮小，MRA未見(jiàn)異常。,病例特點(diǎn)：,1、有反復(fù)發(fā)作的口腔、會(huì)陰部潰瘍史多年2、有眼部的虹膜睫狀體炎病史

7、3、皮膚有反復(fù)的丘疹膿皰、丘疹結(jié)節(jié)（每次靜脈注射針眼處均出現(xiàn)膿皰樣反應(yīng)）4、伴有反復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀與體征（腦膜炎、腦炎及腦干損害） 結(jié)合腦脊液及MRI所見(jiàn)，臨床診斷為？,神經(jīng)系統(tǒng)白塞氏病,neuro-Behcet’s disease，NBD,白塞氏?。˙D）,是Behcet(1937)予以報(bào)道確認(rèn)的疾病。為一種原因不明的以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)，主要累及皮膚、粘膜的慢性進(jìn)行性多發(fā)性多系統(tǒng)損害的疾病。當(dāng)白塞氏病引起神經(jīng)系統(tǒng)受累

8、時(shí)，則稱為神經(jīng)白塞氏?。╪euro-Behcet’s disease，NBD）。,病因與發(fā)病機(jī)制,白塞氏病的病因和發(fā)病機(jī)制至今仍不十分清楚。神經(jīng)白塞氏病作為白塞氏病的并發(fā)癥之一，其病因和發(fā)病機(jī)制與白塞氏病類(lèi)似。有以下幾種學(xué)說(shuō)：（1）感染學(xué)說(shuō)，Behcet等認(rèn)為該病與病毒感染有關(guān)，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)NBD患者病前有發(fā)熱史及扁桃體發(fā)炎史，并在患者的血清中找到病毒感染的證據(jù)。（2）免疫機(jī)制學(xué)說(shuō)，早期可在患者的血清中找到抗口腔粘膜細(xì)胞抗體，Ka

9、nsu等發(fā)現(xiàn)患者CSF中淋巴細(xì)胞增多，補(bǔ)體C3、IgG升高，有人發(fā)現(xiàn)患者血清中T4/T8之比減少和NK細(xì)胞增多，同時(shí)NK的活力卻下降，這可能與IL-2和IFN-r的缺乏有關(guān)。（3）遺傳因素學(xué)說(shuō)，該病具有地區(qū)性發(fā)病傾向，主要見(jiàn)于日本、中國(guó)、伊朗和地中海東部的一些國(guó)家，有學(xué)者認(rèn)為可能與具有某種HLA抗原（特別是HLA-B51和HLA-DRW52）的人種有關(guān)。在其高發(fā)地區(qū)的人群中，HLA-DR1和HLA-DQW1抗原明顯減少。（4）其他，

10、少數(shù)學(xué)者提出BD的發(fā)病與性激素的分泌和鋅元素的缺乏有關(guān)。,病理,NBD的基本病變是顱內(nèi)小血管損害。其主要的病理改變是顱內(nèi)彌漫性中、小血管炎性改變，早期以小血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)為主，晚期則出現(xiàn)灶性壞死、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、局部脫髓鞘及腦膜不同程度的增生和纖維化。腦實(shí)質(zhì)（大腦腳、腦干、基底節(jié)、丘腦或小腦等）可有中、大、小不等的梗死性病灶。大體可見(jiàn)腦組織水腫和腦干萎縮等。,Histologic specimen discloses lympho

11、cytic vasculitis with the typical vascular cuffing (H&E,×100).,,Myelin fibers are relatively well preserved (Luxol-Fast-Blue,×100).,臨床表現(xiàn),NBD的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）受累較周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)為多，據(jù)統(tǒng)計(jì)BD的周?chē)窠?jīng)損害僅占NBD總數(shù)的1％。CNS各部位均受累，

12、且白質(zhì)受累多于灰質(zhì)。NBD的臨床表現(xiàn)依其受累部位的不同而異，一般無(wú)典型的臨床形式。目前，根據(jù)其受累的部位分為以下幾型：1、腦膜腦炎型：多呈急性或亞急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐、復(fù)視、意識(shí)障礙、人格改變、記憶力減退等，數(shù)天后可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、構(gòu)音和吞咽困難。2、腦干型：常表現(xiàn)為腦干病變綜合征或稱之為類(lèi)多發(fā)性硬化綜合征，可表現(xiàn)為典型的交叉性癱瘓、小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀等。3、脊髓型：NBD合并脊髓損害并不多見(jiàn)，文

13、獻(xiàn)報(bào)道可出現(xiàn)截癱或四肢癱、大小便功能障礙等脊髓損害的表現(xiàn)。,4、周?chē)窠?jīng)型：此型較少見(jiàn)，可有單神經(jīng)病和神經(jīng)根損害。5、小腦病變型：常表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)。6、腦神經(jīng)癱瘓型：以展神經(jīng)、面神經(jīng)受累為多見(jiàn)。 此外，還可表現(xiàn)為良性顱內(nèi)高壓型。也有肌肉受累的報(bào)道，但及其罕見(jiàn)。 除以上神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)外，患者有反復(fù)發(fā)作和緩解的口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼色素層炎；皮膚可有丘疹膿皰、丘疹結(jié)節(jié)或其他結(jié)節(jié)；同時(shí)還可累及全身多個(gè)臟器。本病

14、病程較長(zhǎng)，病程中常有緩解和惡化，激素和免疫抑制劑可使病情改善，多次發(fā)作后常有神經(jīng)損害的后遺癥。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,有80％的患者CSF檢查異常，CSF的細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞為主，總數(shù)常小于60×106／L，蛋白含量中度增高，多低于1.00g/L，CSF中γ球蛋白增多，CSF細(xì)菌培養(yǎng)陰性。CSF的變化常與臨床表現(xiàn)不相平行，且每次發(fā)病的CSF變化差異較大?；颊逤SF和血清中若見(jiàn)到抗髓鞘因子（AMSF）,常提示疾病處于活動(dòng)期?；?/p>

15、動(dòng)期患者的血清和CSF中還可見(jiàn)C3、IgA、IgM、IgG等免疫指標(biāo)增高，且血清和CSF中IL－6水平較正常人為高，IL-6持續(xù)增高常提示預(yù)后不佳，可作為臨床一監(jiān)測(cè)治療的指標(biāo)。,影像學(xué)檢查：,腦CT診斷NBD敏感性較差，僅少數(shù)患者于腦干、丘腦或大腦半球發(fā)現(xiàn)低密度病灶。MRI的敏感性較高，急性期患者于T2加權(quán)圖像上可見(jiàn)高密度影，而于T1加權(quán)圖像上則為等密度或低密度影。多呈圓形、線型、新月型或不規(guī)則型，主要分布于腦干，特別是中腦的大腦腳和

16、腦橋周?chē)?。此外，在丘腦、基底節(jié)、大腦半球、脊髓及小腦等部位也可發(fā)現(xiàn)類(lèi)似異常信號(hào)影。病情嚴(yán)重時(shí)，還可見(jiàn)到水腫帶和占位效應(yīng)。反復(fù)發(fā)作的慢性NBD患者，晚期可見(jiàn)到腦干萎縮。 腦血管造影：可顯示大、中、小血管廣泛狹窄和血栓形成，其中，以大腦前、大腦中動(dòng)脈的狹窄為多見(jiàn)。,診斷與鑒別診斷,根據(jù)患者有腦膜炎和/或腦炎、腦干損害等神經(jīng)癥狀，并伴有口腔、生殖器潰瘍及眼病史，診斷本病并不困難。因此，對(duì)臨床高度懷疑本病時(shí)，應(yīng)反復(fù)詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合臨床查體

17、，給予血清免疫指標(biāo)檢查、腦MRI、腰穿及腦血管造影等輔助檢查，必要時(shí)進(jìn)行皮膚粘膜的活檢。因NBD可呈緩解與復(fù)發(fā)的病程，且同一患者在不同時(shí)期可有神經(jīng)系統(tǒng)多部位受累。臨床上應(yīng)與多發(fā)性硬化（MS）、各種腦膜炎、腦炎、假性球麻痹的其他病因相鑒別。,治療與預(yù)后,目前，對(duì)NBD仍沒(méi)有根治的方法。腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和免疫抑制劑可使NBD的病情有所改善，起到一定的治療緩解作用。在急性期或亞急性階段，可給予地塞米松10～20mg/d，靜脈滴注，2

18、周為1療程。以后改為潑尼松口服。療效不佳者，可加用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。有文獻(xiàn)報(bào)道苯丁酸氮介10～20mg/d，靜脈滴注，持續(xù)1～2月，有一定療效，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。此外，還可給予免疫球蛋白、血漿置換等治療，但療效不肯定。其他可給予對(duì)癥治療。 NBD預(yù)后不佳，死亡率高達(dá)40％。不少患者常在發(fā)病后1年內(nèi)死亡。從臨床分型看，脊髓型和周?chē)窠?jīng)型預(yù)后相對(duì)較好，腦膜腦炎型和腦干型預(yù)后較差。早期診斷及早期治療有可能改善NBD的預(yù)

19、后。,Neuro-Behcet's disease mimicking a cerebral tumor: a case report.J Korean Med Sci. 2002 Oct;17(5):718-22.,,,,Fig. 1. MRI at the first neurologic attack shows a homogenously enhancing lobulated mass extending to t

20、he fourth ventricle on gadolinium-enhanced T1-weighted axial image (A). The mass lesion almost disappeared after steroid treatment for 2 weeks (B).,Fig. 2. Gd-enhanced T1-weighted MRI at the second neurologic attack show

21、s a lobulated mass in the right temporal area (A), which also almost disappeared, after steroid treatment (B).,,,Fig. 3. MRI at the third neurologic attack (A) shows a densely enhancing mass with midline shifting in the

22、right temporal deep white matter on gadolinium-enhanced T1-weighted axial image. Prominent edema around the mass is shown (arrow). MRI after resection of the temporal mass (B) shows neither a mass lesion nor midline shif

23、ting.,,,Two cases of neuro-Behcet's disease mimicking cerebral tumor.Neurol India. 2003 Sep;51(3):376-8.,Neuro-Behcet's disease: diffusion MR imaging and proton MR spectroscopy.AJNR Am J Neuroradiol. 2003 Sep;2

24、4(8):1612-4.,FIG 1. Images obtained during the acute stage. A, Fluid-attenuated inversion recovery image reveals a left-sided hyperintense lesion in the pons. B, T1-weighted image reveals a focal high signal intensity

25、change, suggesting hemorrhage or presence of myelin breakdown products. C, Contrast-enhanced T1-weighted image shows enhancement in the corresponding region. D, Diffusion-weighted (b = 1000 s/mm2) image reveals high si

26、gnal intensity in the lesion, suggesting restricted diffusion (see E). E, ADC map (same section as that shown in D) reveals high signal intensity and a high ADC value (1.22 x 10-3 mm2/s), compared with the normal side o

27、f the pons (0.86 x 10-3 mm2/s) and compared with the temporal white matter (0.80 x 10-3 mm2/s). This is consistent with presence of increased diffusion, hence vasogenic edema. F, Proton MR spectroscopy (1500/40) reveals

28、 that there is no lactic acid peak, excluding acute infarct. Major peaks are normal.,FIG 2. Images obtained at the 16-month follow-up examination. A, T2-weighted image reveals a small remaining focus of gliosis. B, Dif

29、fusion-weighted (b = 1000 s/mm2) image is normal appearing. C, ADC map (same section as that shown in B) reveals high signal intensity and a high ADC value (1.20 x 10-3 mm2/s), consistent with tissue disintegration due

30、to gliosis.,FIG 3. Fluid-attenuated inversion recovery image obtained at the 2-year follow-up examination reveals focal high signal intensity secondary to presumed gliosis.,,Prevalence and patterns of neurological involv

31、ement in Behcet's disease: a prospective study from Iraq.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 May;74(5):608-13.,Figure 1 Brain magnetic resonance venography showing obliteration of the mid portion of the superior sag

32、gital sinus in a patient with Behcet’s disease who present with intracranial hypertension.,Figure 2 Brain magnetic resonance imaging: T2 weighted image showing hyperintense multiple plaques within the pons and the right

33、side of the midbrain in a patient with Behcet’s disease who present with parenchymal CNS involvement.,Figure 3 The same patient as in fig 2 showing hyperintense T2 weighted image of lesion within the posterior limb of th