骨盆骨折護(hù)理病例討論

1、骨外二區(qū)病例討論骨盆骨折,周薇2014.10.21,病史介紹,患者 別XX 男 51歲因“高處墜落傷致胸腹部、腰背部、臀部等多處疼痛4天”入院查體：神清，胸廓擠壓征（+），胸壁局部壓痛，腰椎棘突處壓痛明顯，腹膨隆，會陰部及陰囊青紫腫脹，骨盆擠壓分離試驗(yàn)（+），腰背部活動(dòng)明顯受限，雙下肢感覺稍麻木，肌力減退,診斷,1、骨盆骨折，髖臼骨折2、多發(fā)性腰椎骨折伴部全癱3、右腎挫傷，包膜下血腫，尿道斷裂4、胸外傷，多發(fā)性肋骨骨折，胸

2、腔積液5、失血性休克6、腹部閉合性損傷，腹腔積液,一、概述,骨盆由骶骨、尾骨及左右髖骨連接而成。上接腰椎下連股骨，聯(lián)系著軀干和下肢。骨盆對盆腔內(nèi)的臟器（如生殖、泌尿器官及神經(jīng)、血管等）有保護(hù)作用，由于骨盆周圍肌肉眾多，血液供應(yīng)豐富，骨折后易于愈合。 正常骨盆的性別差異：男性：狹而長，呈漏斗狀。女性：寬而短，呈圓桶形。,二、骨折分類,Ⅰ型：無損于骨盆環(huán)完整性骨折。包括髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、坐骨結(jié)節(jié)骨折、骶尾骨骨折、一側(cè)恥

3、骨單枝骨折。Ⅱ型：骨盆環(huán)一處斷裂的骨折。包括一側(cè)恥骨雙枝骨折、恥骨聯(lián)合分離、一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)附近骨折脫位。,,Ⅲ型：骨盆環(huán)兩處以上斷裂的骨折。包括恥骨聯(lián)合附近兩處骨折脫位（恥骨雙枝骨折或恥骨聯(lián)合分離），合并髂骨或骶骨骨折或髂骶關(guān)節(jié)脫位以及骨盆環(huán)多處骨折。Ⅳ型：髖臼骨折。包括髖臼骨折合并股骨頭中心型脫位。,三、臨床表現(xiàn)及診斷,1.臨床表現(xiàn)：1）患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。2）可合并膀胱、尿道和直腸損傷及髂內(nèi)外靜脈損傷造

4、成大量內(nèi)出血，會出現(xiàn)血尿、尿道滴血、排尿困難、肛門及會陰流血。3）可有下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。,,2.診斷要點(diǎn)：1）呼吸、脈搏、血壓和神志，有無休克癥 狀2）骨盆擠壓或分離試驗(yàn)陽性3）下腹、腹股溝及會陰部可有腹膜后血腫 及淤血斑 4）檢查會陰和下肢的感覺，反射及肌力， 排除腰骶神經(jīng)損傷,,3.輔助檢查：1）X線平片檢查，確定骨折部位程度及類型2）三維CT掃描,四、治療

5、,嚴(yán)重的骨盆骨折，應(yīng)根據(jù)全身情況，首先對休克及各種危及生命的合并癥進(jìn)行處理，其次才是骨盆骨折本身。,,根據(jù)受傷情況 / \ 非手術(shù)治療（穩(wěn)定性） 手術(shù)治療（不穩(wěn)定性) / \ / \ 臥床休息 牽引整復(fù) 切復(fù)內(nèi)固定 外固定支架,五、

6、護(hù)理,骨盆骨折多由較強(qiáng)大的暴力所致，并常常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，病人除局部疼痛，活動(dòng)功能障礙和生活自理能力嚴(yán)重下降等問題外，還可出現(xiàn)休克、尿道、膀胱、直腸和神經(jīng)的損傷。,護(hù)理目標(biāo),密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)合并損傷 正確牽引、固定，防止骨折再移位 合理安排飲食，提高病人體質(zhì) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥 指導(dǎo)功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù),并發(fā)癥的護(hù)理,1.休克（腹膜后血腫）：骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆腔肌肉多，周圍血液供應(yīng)豐富，盆腔與后

7、腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，常引起廣泛出血，出血量常達(dá)1000ml以上。,護(hù)理措施:,1）盡量減少搬運(yùn)病人，如必須搬運(yùn)時(shí)應(yīng)將病人放置平板擔(dān)架上移動(dòng)，以免增加出血，加重休克2）建立靜脈通路，輸血、輸液，嚴(yán)密觀察生命體征的變化3）積極搶救后，如血壓仍繼續(xù)下降，休克未能糾正，通知醫(yī)生，可考慮結(jié)扎或栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈,,2.膀胱損傷：是骨盆骨折最長見的并發(fā)癥之一。如膀胱破裂可進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)作恥骨上膀胱造瘺術(shù)，對于這樣的患

8、者應(yīng)注意：1）接消毒引流瓶，引流管長短適宜，不可扭轉(zhuǎn)，保持引流管通暢。2）保護(hù)造瘺口的皮膚，每日更換敷料，外涂氧化鋅油膏。切口敷料如有浸濕需及時(shí)更換。3）造口管一般留置1-2周，拔管前先夾管，觀察能否自行排尿。,,3.尿道斷裂：也是骨盆骨折最常見的并發(fā)癥之一。如尿道斷裂，宜先放置導(dǎo)尿管，防止尿外滲及感染，并留置導(dǎo)尿管直至尿道愈合。需注意：若導(dǎo)尿管插入有困難時(shí)，可進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺及尿道會師術(shù)。引流期間應(yīng)保持引流通暢，每天用生理鹽水

9、棉球清洗尿道外口，并更換尿袋，及時(shí)處理分泌物，預(yù)防逆行感染。囑病人多飲水，合理應(yīng)用抗生素。注意保持會陰部清潔，特別是女病人應(yīng)每日清潔會陰2次。,,4.直腸損傷：如有直腸損傷，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查，做結(jié)腸造口術(shù)，使糞便暫時(shí)改道，縫合直腸裂口，直腸內(nèi)放置肛管排氣。護(hù)理病人時(shí)應(yīng)注意： 1）保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，及時(shí)更換污 染的敷料，并用溫開水擦洗干凈 2）每次排便后，定期更換一次性糞袋 3）觀察造瘺口有無感

10、染現(xiàn)象 4）合理搭配營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及促進(jìn)傷口愈合,,5.神經(jīng)損傷：多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失。1）鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者作抗肌力肌肉鍛煉2）請理療科進(jìn)行按摩理療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮3）伴有足下垂者應(yīng)用軟枕襯墊支持，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形4）輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),術(shù)前護(hù)理,1）備好氣墊床2）平臥位，患肢外展30

11、度中立位3）生活護(hù)理和對癥護(hù)理4）給予必要的心理安慰，解除病人的緊張與恐懼5）根據(jù)情況在局麻下行骨牽引術(shù)6）完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備，擇期手術(shù)，手術(shù)前一日予備皮、備血，抗生素皮試，術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。術(shù)晨予75%酒精紗布再次消毒手術(shù)區(qū)域，并用無菌紗布粘貼于手術(shù)部位,術(shù)后護(hù)理,1）密切觀察生命體征2）觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況3）觀察引流液的色、質(zhì)、量，保持引流管通暢4）觀察切口滲血情況，如滲血較多，及時(shí)通知醫(yī)生,,飲食指導(dǎo)

12、：予以高能量、高蛋白、高維生素、低脂肪及多纖維飲食，如魚類、蛋類、豆類、新鮮水果等。術(shù)后6小時(shí)后予清淡飲食，禁飲奶類，豆類等脹氣飲料有便秘的可能：鼓勵(lì)病人多飲水，多食含纖維素豐富的蔬菜和水果，進(jìn)行腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，如有留置導(dǎo)尿，觀察色、質(zhì)、量并記錄指導(dǎo)患者正確抬臀，預(yù)防褥瘡的發(fā)生,六、功能鍛煉,（一）非手術(shù)治療的骨盆骨折1）不影響骨盆環(huán)完整的骨折：①單純一處骨折無合并傷，又不需復(fù)位者，傷后僅需臥床休息，可取仰臥位與側(cè)臥位交替

13、（健側(cè)在下），早期嚴(yán)禁坐立，只可在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng)和下肢肌肉靜態(tài)收縮以及足踝活動(dòng)。,,②傷后一周可指導(dǎo)病人進(jìn)行半臥位及坐位練習(xí)，同時(shí)作雙下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)。③傷后2-3周，根據(jù)全身情況指導(dǎo)病人下床站立并緩慢行走，逐日加大活動(dòng)量。④傷后3-4周，不限制活動(dòng)，可練習(xí)正常行走及下蹲 。,,2）影響骨盆環(huán)完整的骨折（行牽引整復(fù)病人）：①傷后無合并癥者應(yīng)臥硬板床休息，同時(shí)進(jìn)行上肢活動(dòng)，以利于心肺功能。②傷后2周開始練習(xí)半臥位，

14、并進(jìn)行下肢肌肉的收縮鍛煉，如股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈，足趾的伸屈等活動(dòng)，以保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。,（二）手術(shù)治療的骨盆骨折,1）術(shù)后第一天，指導(dǎo)患者股四頭肌等長收縮。2）術(shù)后第二天，抬高上身20-30度在腘窩下墊軟枕一只，使膝關(guān)節(jié)保持微屈狀態(tài)，同時(shí)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，以防止遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈栓塞。,,③傷后3周，患者在床上行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，先為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。④傷后6-8周（即骨折臨床愈合），拆除牽引固定，扶拐