斜視 ppt課件

1、斜視,,雙眼視功能檢查,定義：外界物體在雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)部位成像后，經(jīng)大腦皮層視覺中樞融合為一個立體圖像，并且與周圍環(huán)境關(guān)系明確，在三維空間中有準(zhǔn)確定位，這被稱為雙眼單視功能。,1.同時知覺：雙眼能同時看到兩個不同的畫面。,,,,,,2.融合功能：雙眼將兩個大部分相同，在細(xì)節(jié)上有某些差別的圖像看成一個圖像。,,3.立體視功能：雙眼將兩個存在視差的圖像看成一個有立體感的圖像。,眼睛歪了唄?,什么是斜視？？？,斜視的定義,斜視是雙眼注視物體時

2、，物像不同時落在雙眼的黃斑中心凹上，即一眼注視目標(biāo)時，另一眼偏離目標(biāo)。,斜視檢查法,眼球運(yùn)動檢查角膜映光法三棱鏡加遮蓋試驗(yàn)視野弧法三棱鏡加馬氏桿法同視機(jī)檢查法,,眼球運(yùn)動檢查,角膜映光法,,假性內(nèi)斜視,三棱鏡加遮蓋試驗(yàn),,視野弧法,三棱鏡加馬氏桿法,同視機(jī)檢查法,共同性斜視,特點(diǎn) 無器質(zhì)性障礙 無運(yùn)動障礙 無復(fù)視，無代償性頭位發(fā)病機(jī)制 不清楚 分類

3、 據(jù)偏斜的方向 : 內(nèi)斜、外斜,兒童斜視中最常見的斜視,共同性內(nèi)斜視,共同性外斜視,病因 分開與集合之間不平衡 分類 間歇性、恒定性 臨床特點(diǎn) 發(fā)病年齡較分散，間歇性可進(jìn)展為恒定性，斜視度隨年齡增大而增加。,恒定性外斜視,主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是由于支配眼肌運(yùn)動的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所引起。,非共同性斜視,麻痹性斜視(右內(nèi)直肌麻痹)，右眼內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)動受限,右眼上斜

4、肌不全麻痹,麻痹性 共同性病因 器質(zhì)性改變 不清楚發(fā)病 驟然 逐漸進(jìn)展眼球運(yùn)動 運(yùn)動受限 無受限斜視角 第二斜視角>第一斜視角 兩個斜視角相等復(fù)視 有 無代償頭位 有

5、 無,,,,*麻痹性斜視與共同性斜視鑒別*,Important !,斜視矯正術(shù)的目的,1、恢復(fù)雙眼單視功能 ! ! !2、獲得正常眼位（美容）,斜視的治療方法,原則：一經(jīng)確診即應(yīng)開始治療伴有弱視應(yīng)先治療弱視內(nèi)斜視戴鏡可正位則不手術(shù)，不能正位的可手術(shù)矯正殘留斜視外斜視多需手術(shù)治療先天性斜視2歲左右早期矯正斜視預(yù)后較好,完全屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,部分屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,斜視的麻醉方式,1、局麻2、全麻,斜

6、視術(shù)前護(hù)理常規(guī)(局麻）,1、按眼科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2、心理護(hù)理。耐心向病人解釋，消除緊張和恐懼心理因素，增強(qiáng)信心，取得病人術(shù)中、術(shù)后配合，提高治療效果。3、術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物，保證充足睡眠，避免受涼感冒。4、術(shù)前禁食一次。5、教會病人避免咳嗽及打噴嚏的方法，以防影響手術(shù)效果。,斜視術(shù)后護(hù)理常規(guī)（局麻）,1、按眼科一般手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2、觀察輔料是否松脫，傷口有無滲血，定時換藥。3、遵醫(yī)囑合理用藥并細(xì)心講解藥物作用。4、向

7、病人及家屬說明可能發(fā)生的復(fù)視現(xiàn)象逐漸可消失。5、患者若出現(xiàn)惡心、嘔吐時，應(yīng)向患者解釋為手術(shù)牽拉肌肉和麻醉反應(yīng)。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑用藥。,斜視術(shù)前護(hù)理常規(guī)（全麻）,1、按眼科一般手術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2、心理護(hù)理。耐心向病人解釋，消除緊張和恐懼心理因素，增強(qiáng)信心，取得病人合作，提高治療效果。3、了解手術(shù)禁忌癥，必要時報告醫(yī)生。4、術(shù)前8小時禁食，6小時禁飲。5、患者有假牙應(yīng)取下，遵醫(yī)囑注射阿托品。,斜視術(shù)后護(hù)理常規(guī)（全麻）,1、按眼科一般手

8、術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2、去枕平臥6個小時以上，頭略偏向一側(cè)，防止手后嘔吐。注意觀察病人的呼吸、膚色、脈搏。全麻清醒后4小時進(jìn)飲，6小時進(jìn)清淡易消化飲食。3、及時清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物，如有呼吸異常等特殊情況，及時報告醫(yī)生。4、注意保暖?；颊呷粲袩┰瓴话玻瑧?yīng)使用約束帶或床檔保護(hù)。,視覺異常的表現(xiàn),明顯動作笨拙，行走蹣跚，較近的距離不能注意或認(rèn)錯事物及人，反應(yīng)遲鈍；經(jīng)常為了看得更清楚，將書、玩具湊近臉部，看電視很近；眼睛斜視，雙

9、眼不能協(xié)調(diào)活動；兩側(cè)瞳孔不一樣大；眼球有時會快速抖動；歪頭視物 ，復(fù)視（重影）,高危因素,家族史: 先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、眼球震顫、上瞼下垂、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤母親妊娠史：吸煙、飲酒、外傷、藥物、病毒感染母親生產(chǎn)史：早產(chǎn)、難產(chǎn)、低體重、腦癱、腦積水、腦出血,斜視的預(yù)防,1、嬰幼兒在發(fā)熱、出疹、斷奶時，家長應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，并經(jīng)常注意雙眼的協(xié)調(diào)功能，觀察眼位有無異常情況。2、要經(jīng)常注意孩子的眼部衛(wèi)生或用眼衛(wèi)生情況。如燈光照明要適

10、當(dāng)，不能太強(qiáng)或太弱，印刷圖片字跡要清晰，不要躺著看書，不可長時間看電視及打游戲機(jī)與電腦，不看三維圖等?？措娨晻r，除注意保持一定距離外，不能讓小孩每次都坐在同一位置上，尤其是斜對電視的位置。3、對有斜視家族史的孩子，盡管外觀上沒有斜視，也要在2周歲時請眼科醫(yī)生檢查一下，看看有無遠(yuǎn)視或散光。4、教育兒童避免燃放鞭炮、玩弄?dú)鈽尅J利器具及亂扔石塊,5、新生兒早期因眼肌調(diào)節(jié)功能不良，常有一時性斜視過程（又名：生理性斜視），如不及時糾正，長期

11、如此有可能發(fā)展成為斜視。下列方法可以防治新生兒斜視：（1）注意新生兒頭的位置，不要使其長期偏向一側(cè)。（2）小兒對紅色反應(yīng)較敏感，所以可在小床正中上方掛上一個紅色帶有響聲的玩具，定期搖動，使聽、視覺結(jié)合起來，有利于新生兒雙側(cè)眼肌動作的協(xié)調(diào)訓(xùn)練，從而起到防治斜視的作用。,正確滴眼藥水的方法,滴眼藥水前的準(zhǔn)備 1、眼藥水的準(zhǔn)備：用藥前仔細(xì)核對瓶簽、藥名，并觀察藥液有無變質(zhì)、混濁、沉淀或有無絮狀物等。易沉淀的混懸液如布林佐胺等眼藥水在滴眼之

12、前要充分搖勻，以免影響藥效。 2、病人的準(zhǔn)備：患者取仰臥位或坐位，頭稍后仰，如果眼部有分泌物、淚水或眼膏時，應(yīng)用棉簽拭凈、吸干。如為內(nèi)眼術(shù)后病人，應(yīng)先揭去眼罩，讓病人自行睜眼，輕拉下瞼，先觀察傷口有無裂開、滲血，有無感染，前房有無積血、滲出物，角膜是否混濁等。若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。 3、護(hù)士的準(zhǔn)備：滴眼藥水前，護(hù)士應(yīng)按“手的一般清潔消毒方法”洗手，以防交叉感染。,滴眼藥水的方法 1、一般情況：患者取仰臥位或坐位，頭稍后仰

13、，眼向上注視，左手拇指和食指將上下眼瞼輕輕撐開，右手持眼藥水瓶，距眼3cm將藥液滴入下穹窿部1～2滴，輕提上瞼使藥液充滿整個結(jié)膜囊內(nèi)，囑病人輕閉眼2-3min。 2、眼藥水不能直接滴在眼內(nèi)容物上，也不要滴在角膜上，操作要輕巧，以防患者擠眼。,護(hù)理體會 1、心理護(hù)理：患者對眼部滴眼藥水的治療存在懷疑或拒絕心理，護(hù)士應(yīng)向患者講解藥物的性能，并解釋局部用藥的藥量小可使病變部位保持較高有效濃度，維持時間長，而且可減少不必要的全身毒副作用

14、，使患者認(rèn)識到用藥的重要性，配合治療。 2、護(hù)士在操作時動作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，滴眼藥水時應(yīng)避免將眼藥水直接滴在角膜上，因?yàn)榻悄じ杏X靈敏，受藥液刺激會引起反射性閉眼，將藥液排擠出眼外，達(dá)不到治療目的。單眼患病，在滴眼藥水時應(yīng)將患者稍偏向患側(cè)，尤其年長者滴阿托品，避免眼藥水流入健眼，以免交叉感染或?qū)е虑喙庋郯l(fā)生。每次滴眼的量一般以1滴為宜，由于結(jié)膜囊內(nèi)液體過多可刺激角膜，引起反射性淚液分泌反而造成藥物溢出和加快排流。若2種以上的眼藥同時應(yīng)用

15、，則應(yīng)滴完第1種眼藥水5 min后，待藥水充分發(fā)揮作用后再滴另1種眼藥水。若是眼藥水和眼藥膏同時并用，原則上也應(yīng)先滴眼藥水，囑患者輕閉眼5 min，使眼藥水充分發(fā)揮作用后再涂眼膏.,3、滴眼藥水后要觀察病情變化以及藥物的不良反應(yīng)，觀察藥物是否顯效。有些藥物有毒性，如阿托品等，滴藥后應(yīng)立即壓迫淚囊區(qū)或撐開眼瞼2～3 min，以免藥液經(jīng)淚道流入鼻咽部，被粘膜吸收而引起中毒反應(yīng)，在小兒和老年患者用藥時尤應(yīng)注意。還有些藥液會產(chǎn)生過敏反應(yīng)，用藥后

16、最常出現(xiàn)的是過敏性皮炎、結(jié)膜炎，嚴(yán)重者也會出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)，遇到這種情況應(yīng)立即停止用藥，并及時對癥處理，更換其他眼藥水。 4、防止交叉感染：滴眼藥水時滴管不可觸及眼瞼或睫毛，因睫毛的長度最長可達(dá)13 mm，所以，滴管嘴要距瞼緣20 mm,以防污染。對患有急性炎癥或傳染性眼病時應(yīng)單獨(dú)滴藥，滴藥后進(jìn)行必要的洗手、浸泡消毒處理等措施。對用過的敷料、棉簽、棉球等應(yīng)焚燒或?qū)ｉT處置。,5、滴眼藥水時應(yīng)交待病人勿用力擠眼、揉眼，忌壓迫眼球。6

17、、眼藥水的管理：各種不同的眼藥水應(yīng)有明顯標(biāo)簽并分開放置，有些眼藥水怕光、怕熱，因此應(yīng)放在有色瓶內(nèi)存放。護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種滴眼劑的性質(zhì)和用途，使用時要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。,第四章 斜視,第一節(jié) 內(nèi)斜視,一、先天性內(nèi)斜視先天性內(nèi)斜視又稱嬰兒性內(nèi)斜視，是內(nèi)斜視中常見的一種類型，典型的先天性內(nèi)斜視多發(fā)生在出生后6個月內(nèi)，病因不明。即使及時矯治，正常雙眼視與立體視功能的預(yù)后仍不好。,1.癥狀(1)嬰兒 因?yàn)槟挲g太小而沒有癥狀，但是典型的患兒父母

18、會發(fā)現(xiàn)眼部的異常，且可能伴有家族史。(2)成人 一般因美容前來就診。長期恒定的先天性內(nèi)斜視患者術(shù)后早期斜視的角度及幅度往往會有變化，可能偶爾會出現(xiàn)復(fù)視或眼睛疲勞。,2.體征(1)偏斜量大 約50 PD，看遠(yuǎn)與看近時偏斜量相等。(2)恒定性。(3)多交替性 但患者可能以單眼偏斜為主。(4)下斜肌亢進(jìn)(IOI) 這種癥狀可以是單側(cè)或雙側(cè)的，雙眼共轉(zhuǎn)時會出現(xiàn)一眼高位，一般2~3歲后出現(xiàn)。(5)分離性垂直偏斜 遮蓋試驗(yàn)時發(fā)現(xiàn)雙眼垂直

19、性偏斜，遮蓋眼去除遮蓋時，會從上向正前方轉(zhuǎn)動，多在2~3歲后出現(xiàn)。(6)顯性和(或)隱性眼球震顫 在一眼被遮蓋時出現(xiàn)。(7)屈光不正 (8)弱視 單側(cè)內(nèi)斜視可能會發(fā)生弱視。(9)其他 由某些原因不明的疾病引起。,3.鑒別診斷(1)假性內(nèi)斜視 可以通過遮蓋試驗(yàn)、Hirschberg試驗(yàn)及Bruckner（布魯克納）試驗(yàn)加以鑒別。(2)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 表現(xiàn)為看近時斜視要比看遠(yuǎn)時大，中度遠(yuǎn)視是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的重要因素。(3)散開麻痹

20、 內(nèi)斜視是非共同性斜視，患眼表現(xiàn)為外展不足。正前方和側(cè)方注視的斜視角度檢查發(fā)現(xiàn)某一側(cè)方注視位的斜視角明顯大于正前方注視。建議行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。(4) Duane（杜安）眼球后退綜合征 在水平共轉(zhuǎn)時患眼外展不足，并伴有患眼后退及眼瞼變小。(5)眼球震顫阻滯綜合征 在外展時與眼球震顫共存。(6)內(nèi)斜視伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,4.檢查(1)發(fā)病史 (2)測定偏斜量 比較看遠(yuǎn)和看近的偏斜量，以及側(cè)向注視時的偏斜量，是否是共同性和出現(xiàn)頻率：&

21、#183;嬰幼兒：遮蓋試驗(yàn)、Hirschberg試驗(yàn)，Bruckner試驗(yàn)以及眼球運(yùn)動。·大齡兒童和成人：遮蓋試驗(yàn)、Hirschberg試驗(yàn)。(3)視力 檢查單眼視力，確認(rèn)弱視。·嬰兒：優(yōu)先注視法，如Teller視力卡。·學(xué)前期兒童：Lea視力表等。·學(xué)齡期兒童：Snellen視力表或Log MAR視力表。·所有年齡：根據(jù)視力和注視眼位行系統(tǒng)規(guī)范的檢查。(4)眼球運(yùn)動 確定

22、眼球運(yùn)動是否受限，眼肌是否亢進(jìn)，有否眼球震顫。,(5)看近時正附加的評價 增加正鏡片斜視量明顯變小，說明內(nèi)斜視是調(diào)節(jié)性的(或者至少是部分調(diào)節(jié)性)。(6)睫狀肌麻痹驗(yàn)光 懷疑是斜視、弱視或明顯屈光不正時，必須強(qiáng)調(diào)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。在我國，目前大多用阿托品眼膏或眼水。(7)通過檢查眼前段及眼后段的眼部健康狀況來排除引起斜視的器質(zhì)性因素對任何一個斜視和(或)弱視的兒童都必須進(jìn)行擴(kuò)瞳檢查。,眼科醫(yī)生Lea Hyvärinen, M

23、D專為出生滿18個月以上的幼童所設(shè)計的LEA Chart，它包含了蘋果、房子、方形、圓形等簡單的圖形，可使兒童在玩游戲的過程中完成視力的測試。近距離視力表附有繩子，可確保兒童是在40公分處接受測量。LEA視標(biāo)是目前國際上專為兒童設(shè)計的的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)視力檢查表，因?yàn)橛淄趯W(xué)會方向的認(rèn)知前，已學(xué)會了辨認(rèn)形裝的不同，因此使用形狀視標(biāo)測量兒童視力比一般用的E型或C型視標(biāo)來的比較準(zhǔn)確。,Snellen視力表,Log MAR視力表,5.治療和處理 手術(shù)方

24、法是最常用的處理方法。為了改善融像功能及外觀，最好在18~24個月時行手術(shù)治療，經(jīng)常需要多次手術(shù)。理想的效果是雙眼視功能接近正常及無斜視的美容性外觀。 手術(shù)前 手術(shù)后,6.分析 因?yàn)榛颊叨酁橛變?，?yīng)盡可能詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，分析其他醫(yī)生的檢查情況，以免行不必要的及額外的檢查，在記錄中著重表達(dá)斜視的性質(zhì)及在檢查過程中是否有明顯的屈光不正。掌握患兒的弱視情況。

25、(1)多次視力檢查 盡早教會患兒認(rèn)小兒視力表(如LEA或HOTV)，復(fù)印這些符號帶回家教育，有助于患兒盡早認(rèn)識。(2)確認(rèn)斜視的性質(zhì) 從交替到單側(cè)或者恒定的注視眼位，這些都會引起弱視。(3)屈光不正的測量 檢查患兒是否有屈光參差性弱視及遠(yuǎn)視。給予遠(yuǎn)視度數(shù)的矯正及使用附加鏡片，棱鏡以及正位視訓(xùn)練是主要治療方法，或者作為術(shù)后的輔助治療。還可以建議斜視術(shù)前檢查和會診。,二、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視常伴有高度遠(yuǎn)視，AC/A值高，或者兩

26、者兼而有之。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是引起兒童斜視的一種常見類型，典型者發(fā)生于2~3歲。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視可分為兩種不同的類型。(1)屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 高度遠(yuǎn)視是引起內(nèi)斜視的原因，屈光矯正后能消除內(nèi)斜視。(2)非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 AC/A值高是引起內(nèi)斜視的原因。遠(yuǎn)視可能存在但度數(shù)多不高。典型的病例可用正附加鏡來減輕看近時的內(nèi)斜視。備注：部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是類似屈光性和(或)非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，使用附加正鏡片只能減輕內(nèi)斜視量而不能消除內(nèi)斜視。部分

27、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視一般可由未矯正的遠(yuǎn)視或非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視引起。,原發(fā)性非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，別名 ：斗雞眼癥狀體征 ：視力障礙，眼球運(yùn)動障礙，復(fù)視,1.癥狀 內(nèi)斜視發(fā)生前發(fā)現(xiàn)患者揉眼和(或)瞇眼睛?；颊吒改缚赡軙嬷诎l(fā)熱后出現(xiàn)內(nèi)斜視。發(fā)熱和調(diào)節(jié)型內(nèi)斜視關(guān)系并未明確，可能是由于高熱導(dǎo)致肌肉緊張所致。,2.體征 典型的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視常伴有單側(cè)性內(nèi)斜視，看近的斜視量大于看遠(yuǎn)的量。(1)斜視量 在測量的過程中，由于調(diào)節(jié)的變化內(nèi)斜視量波動在10~

28、45△之間。(2)頻率 一開始多為間歇性的，如得不到及時的治療會變成恒定性的。(3)屈光不正及AC/A值 屈光參差多見，且斜視眼往往伴有更高的遠(yuǎn)視度數(shù)。(4)屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 遠(yuǎn)視度數(shù)一般在+2.00 D~ +6.00 D之間，AC/A值正常。(5)非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 遠(yuǎn)視度數(shù)正常~中度量，平均約+2.25 D，， AC/A值高(大于5/1)。(6)感覺適應(yīng) 如果治療不及時或斜視是恒定性的，則會出現(xiàn)抑制及異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

29、(7)弱視 間歇性的內(nèi)斜視一般很少會引起弱視，但是如果伴隨屈光參差就會發(fā)生弱視。,3.鑒別診斷(l)先天性內(nèi)斜視 遠(yuǎn)視矯正后，斜視不能消失或者明顯減少。(2)發(fā)散不足 (3) Duane眼球后退綜合征 共轉(zhuǎn)時，患眼外展不足，并伴有眼球后退及患眼瞼裂變小。,4.檢查(1)病史 頻率：雙眼看起來是否經(jīng)常交叉向內(nèi)偏斜。癥狀：是否經(jīng)常揉眼或瞇著一只眼睛看東西。最近是否有發(fā)熱或耳部感染性疾病，是否有發(fā)展史及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，有無家族斜視史。

30、(2)視力 檢查單眼視力，確認(rèn)弱視。(3)測定偏斜量 比較看遠(yuǎn)和看近的偏斜量，以及側(cè)向注視時的偏斜量，是否是共同性和出現(xiàn)頻率。(4)小孔檢影 遠(yuǎn)距離視標(biāo)確保患者穩(wěn)定注視。主覺驗(yàn)光無法進(jìn)行或結(jié)果明顯不可靠時，可行小孔檢影確保間接評價正鏡片的效果。,(5)評價看近時正附加的效果 增加正鏡片內(nèi)斜量的變小，說明內(nèi)斜視中存在調(diào)節(jié)成分(至少部分調(diào)節(jié)性)。(6)睫狀肌麻痹驗(yàn)光 懷疑斜視、弱視或明顯屈光不正時，必須行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。(7)眼肌

31、運(yùn)動檢查 (8)立體視 如果存在斜視，立體視可能變差或者消失。(9)檢查眼前段及眼后段的眼部健康狀況來排除引起斜視的器質(zhì)性因素 對任一斜視和(或)弱視的兒童都必須擴(kuò)瞳檢查眼底。,5.治療 適當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)視處方可抵消斜視。如果可能的話，可用光學(xué)手段先矯正斜視，然后再考慮戴鏡矯正視力。,矯正前 矯正后,6.矯正方法(1)屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 充分的睫狀肌麻痹后全矯戴鏡是非常重要的。這樣可消除看

32、近及看遠(yuǎn)時的內(nèi)斜視。(2)非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 充分的睫狀肌麻痹后全矯處方并持續(xù)戴鏡非常重要。這種矯正可消除看遠(yuǎn)時的內(nèi)斜視?？唇鼤r遮蓋試驗(yàn)會發(fā)現(xiàn)殘余內(nèi)斜視，可通過正附加鏡片來矯正。臨床上可開具雙光鏡片處方(一般超過2.5 D)。開具處方前，必須行遮蓋試驗(yàn)，確?？唇涂催h(yuǎn)時均已消除斜視。注意：上述兩種類型的斜視如果患兒無法接受睫狀肌麻痹后全矯處方，可結(jié)合小孔檢影和遠(yuǎn)矯正視力給予最大量的正鏡片矯正。如果患兒看遠(yuǎn)有內(nèi)斜視，則特別需要注意在

33、開具處方時，確?？催h(yuǎn)內(nèi)斜視能完全抵消?？唇鼤r遮蓋試驗(yàn)如發(fā)現(xiàn)殘余內(nèi)斜視，可用附加鏡片矯正。,如果單純眼鏡處方不能消除內(nèi)斜視的話，應(yīng)考慮以下原因。(1)殘余內(nèi)斜視可能是由非調(diào)節(jié)性因素引起。讓患兒試戴該處方幾星期后，重新評價偏斜量及睫狀肌麻痹驗(yàn)光，以期發(fā)現(xiàn)潛在的遠(yuǎn)視或屈光參差。(2)影響外觀且沒有發(fā)現(xiàn)額外的屈光不正，建議行手術(shù)矯正。(3)如果存在單側(cè)恒定性斜視，首先考慮弱視治療。應(yīng)該告知父母當(dāng)患兒摘取眼鏡后，眼位偏斜會更加明顯，而且要告

34、知他們應(yīng)定期更換眼鏡。 持續(xù)戴鏡，以塑料鏡架最佳，如果采用雙光鏡片，建議使用平頂28 mm，子片頂點(diǎn)位于瞳孔中央點(diǎn)下方3 mm處。若采用漸變多焦點(diǎn)鏡片，建議附加1.50~2.00 D。視覺訓(xùn)練時，采用棱鏡以及協(xié)同眼鏡處方可改善雙眼視功能。,7.隨訪 每2個月隨訪一次直到斜視穩(wěn)定，然后每6個月復(fù)查一次，接下來每年檢查一次。仔細(xì)監(jiān)測患兒的屈光不正及斜視的變化和弱視的發(fā)展?fàn)顩r。在經(jīng)過正確的治療以后，患兒應(yīng)具有正常的視力，雙

35、眼匹配，獲得立體視。,三、急性獲得性共同性內(nèi)斜視急性獲得性共同性內(nèi)斜視是多發(fā)生于以前沒有斜視的患兒。偏斜角度多較大，可先天性發(fā)生，并伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也可由于長期的單眼遮蓋引起。一般在兒童早期發(fā)病，可常伴有發(fā)熱病史、精神壓力及外傷史。所以多需要詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,急性獲得性共同性內(nèi)斜視,1.癥狀 復(fù)視是常見的癥狀，即使4歲的兒童也能清楚 陳述這一主訴。由于復(fù)視是突然出現(xiàn)的，患兒 多無法適應(yīng)，能明確指出發(fā)病時間。

36、 父母常能看到患兒為了減少復(fù)視的癥狀而閉眼、 瞇眼或者遮蓋一只眼睛。,2.體征(1)中到大角度的偏斜(大約30~50△)(2)看近與看遠(yuǎn)時偏斜量相等。(3)有共同性，即在各個眼位偏斜量相等。(4)可有“V”型體征(向下看時向內(nèi)偏斜量變大，向上看時變小)。(5)可存在明顯的屈光不正。(6) AC/A值正常。(7)當(dāng)偏斜用棱鏡中和后可有融合功能。(8)有遮蓋治療史(如因弱視、角膜病變等)，遮蓋可破壞雙眼視功能。(9)

37、以前有明確的內(nèi)斜視病史。(10)有顱內(nèi)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。,3.鑒別診斷 遠(yuǎn)距的內(nèi)隱斜或內(nèi)斜視明顯大于近距者，必須高度懷疑神經(jīng)系統(tǒng)病變。主要有以下幾種可能。(1)展神經(jīng)麻痹 展神經(jīng)麻痹引起的內(nèi)斜視是非共同性的，伴有患眼發(fā)散不足。眼球運(yùn)動檢查能確認(rèn)第一眼位有內(nèi)斜視，向患眼側(cè)注視時偏斜量增大，并且看遠(yuǎn)時增大。建議行內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)檢查。(2)隱斜失代償 斜視逐步發(fā)生，偏斜量一般介于小到中等量。(3)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 遠(yuǎn)視處方可消除或有效地

38、減少偏斜量。典型病例多發(fā)生在3~5歲，也有遲一些時間發(fā)生的。急性發(fā)生的內(nèi)斜視一般不會檢測出調(diào)節(jié)性因素。(4)發(fā)散不足 看遠(yuǎn)時內(nèi)斜視或內(nèi)隱斜比看近時明顯大，看遠(yuǎn)復(fù)視明顯。(5)發(fā)散麻痹 看遠(yuǎn)時內(nèi)斜視比看近時明顯，多突然發(fā)生伴有復(fù)視。需行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,4.檢查(1)病史 (2)偏斜的評價·可用遮蓋試驗(yàn)、Hirschberg試驗(yàn)和改良馬氏桿試驗(yàn)確定看遠(yuǎn)及看近偏斜量，哪一眼偏斜及發(fā)生頻率。·可用棱鏡加遮蓋試驗(yàn)和

39、改良馬氏桿試驗(yàn)測量9個不同眼位的偏斜量來排除非共同性斜視。(3)眼球運(yùn)動 排除單側(cè)直肌麻痹。(4)瞳孔對光反射試驗(yàn) 預(yù)示潛在的神經(jīng)性疾病。(5)睫狀肌麻痹驗(yàn)光 排除由潛在的遠(yuǎn)視引起的內(nèi)斜視。(6)通過檢查眼前段及眼后段的健康狀況來排除引起斜視的器質(zhì)性因素和神經(jīng)系統(tǒng)疾病 仔細(xì)檢查視神經(jīng)乳頭排除視神經(jīng)乳頭水腫。5.附加試驗(yàn) 只要是突然出現(xiàn)的非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視都必須請神經(jīng)眼科醫(yī)生會診，以排除神經(jīng)系統(tǒng)或頭顱內(nèi)疾病。,6.處理與隨訪(1)

40、病因治療。(2)戴鏡 遠(yuǎn)視患者充分睫狀肌麻痹后測量偏斜的量。部分患者配戴雙光鏡可減少看近時的內(nèi)斜視。單獨(dú)戴鏡可能無法完全消除內(nèi)斜視，但可減少偏斜量改善外觀。試戴2~4周后隨訪評價戴鏡的效果。由于偏斜量多過大，可用Fresnel壓貼三棱鏡確定棱鏡處方。由于壓貼三棱鏡多影響視力，確定準(zhǔn)確的偏斜量后，最好定制棱鏡眼鏡片，一般定制時每眼最多加5~6底朝外棱鏡，更大量則會影響美觀。(3)雙眼視功能訓(xùn)練 配戴棱鏡片矯正后，可行雙眼視功能訓(xùn)練，幫

41、助恢復(fù)融像功能。,(4)手術(shù) 如果偏斜量大且戴鏡效果不佳，多行手術(shù)矯治。術(shù)后理想的效果是雙眼視功能正常。這種效果大概在術(shù)后6~9個月才穩(wěn)定。(5)盡可能分析其他醫(yī)生的檢查情況，(6)記錄患者的弱視情況 (7)監(jiān)測 (8)檢查,菲涅耳透鏡（英語：Fresnel lens），又稱螺紋透鏡，是由法國物理學(xué)家奧古斯丁·簡·菲涅耳（Augustin-Jean Fresnel）所發(fā)明的一種透鏡。此設(shè)計原來被應(yīng)用于燈塔，這

42、個設(shè)計可以建造更大孔徑的透鏡，其特點(diǎn)是焦距短，且比一般的透鏡的材料用量更少、重量與體積更小。和早期的透鏡相比，菲涅耳透鏡更薄，因此可以傳遞更多的光，使得燈塔即使距離相當(dāng)遠(yuǎn)仍可看見。,1: 菲涅耳透鏡的截面圖2: 等效的一般平凸透鏡的截面圖

43、 1 2,四、周期性內(nèi)斜視 周期性內(nèi)斜視是指內(nèi)斜視和正位按一定日期交替發(fā)生的斜視，較少見。與生物鐘原理相關(guān)，又稱時鐘機(jī)制性內(nèi)斜視。一般以48 h為周期，有時也有24 h，72 h、96 h不等。 周期性斜視偏斜量大，看遠(yuǎn)看近時斜視量往往相等，之后恢復(fù)正常雙眼視功能。這種類型的斜視可在持續(xù)一段時間(數(shù)月或者數(shù)年)后會轉(zhuǎn)變成恒定性內(nèi)斜視。一旦變成恒定性內(nèi)斜視以后，多采取手術(shù)方法矯正，但術(shù)后可能復(fù)

44、發(fā)周期性內(nèi)斜視。,五、微小角度斜視 微小角度斜視由于缺乏癥狀和體征，臨床上不易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)患兒出現(xiàn)不明原因的輕中度視力減退和立體視變差，應(yīng)當(dāng)考慮是否存在微小角度斜視。微小角度斜視常繼發(fā)于大角度斜視手術(shù)以后或者輕中度屈光參差。患兒常伴有單眼抑制或者異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，也有部分患兒可能存在旁中心凹注視。,作業(yè)：調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的矯正方法,斜視,一、斜視分類： 隱斜視 水平隱斜

45、(內(nèi)隱斜、外隱斜) 垂直隱斜（上隱斜、下隱斜） 旋轉(zhuǎn)隱斜（負(fù)旋轉(zhuǎn)、正旋轉(zhuǎn)）共同性斜視 共同性內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

46、 繼發(fā)性內(nèi)斜視 共同性外斜視 先天性外斜視 后天獲得性外斜視斜視 非共同性斜視 A—V綜合癥 特殊類型斜視 旋轉(zhuǎn)性斜視,,斜視,二、眼外肌包括：上直?。ㄋ狙矍蛏限D(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋）；下直?。ㄋ狙矍?/p>

47、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、外旋）；內(nèi)直肌（司眼球內(nèi)轉(zhuǎn)）外直?。ㄋ狙矍蛲廪D(zhuǎn)）上斜肌（第一眼位司眼球下轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)、內(nèi)旋；眼球內(nèi)轉(zhuǎn)51°只司下轉(zhuǎn)；眼球外轉(zhuǎn)39°，只司內(nèi)旋和外傳）下斜肌（第一眼位司眼球上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)、外旋；眼球內(nèi)轉(zhuǎn)51°只司上轉(zhuǎn)；眼球外轉(zhuǎn)39°，只司外旋和外轉(zhuǎn)）,斜視,三、斜視的檢查方法：（一），遮蓋法交替遮蓋法：適用于隱斜視及間歇性斜視患者。（1）定性：遮蓋一只眼，未遮蓋眼沒有發(fā)生運(yùn)動，則換

48、只眼遮蓋，觀察原來被遮眼的運(yùn)動方向，從外—內(nèi)運(yùn)動為外斜或外隱斜；從內(nèi)—外為內(nèi)斜或內(nèi)隱斜；如有垂直向運(yùn)動為垂直斜視或垂直隱斜。對于間歇性斜視，需要反復(fù)交替遮蓋多次，才能充分顯示最大斜視角。檢測距離為33cm和5m兩種。（2）定量：如為外斜視，在眼前加底向內(nèi)的三棱鏡；如為內(nèi)斜視，加底向外的三棱鏡；上斜視時，加底向下的三棱鏡；下斜視時，加底向上的三棱鏡。繼續(xù)交替遮蓋雙眼，不斷調(diào)整三棱鏡的度數(shù)，直至交替遮蓋時不再出現(xiàn)眼球運(yùn)動為止，此時的三棱鏡

49、度數(shù)就是眼球的斜視度數(shù)。,斜視,斜視,遮蓋去遮蓋法；鑒別隱斜視和顯性斜視的方法。（1）定性：遮蓋一眼，觀察未遮蓋眼的運(yùn)動方向，如出現(xiàn)運(yùn)動，說明有顯斜視；如果未遮蓋眼不動，再以同樣方法遮蓋另一只眼，觀察對側(cè)未遮蓋眼的運(yùn)動方向。第一次遮蓋的若為患者的偏斜眼，對側(cè)未遮蓋眼不會發(fā)生運(yùn)動，因?yàn)檎谏w前后都是非斜視眼注視；如果遮蓋的是患者的非斜視眼，偏斜眼則回出現(xiàn)運(yùn)動。所以該檢查法必須先后遮蓋兩只眼睛才能得到正確結(jié)果。（2）定量：同交替遮蓋法,斜

50、視,（二）、角膜映光法 1、定性：把手電筒燈光置于患者兩眼正前方，觀察患者角膜上的映光點(diǎn)：映光點(diǎn)位于瞳孔中央，無斜視；映光點(diǎn)位于鼻側(cè)，為外斜視；映光點(diǎn)位于顳側(cè)，為內(nèi)斜視。 2、定量：角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中央與瞳孔緣之間，偏斜瞳孔中央1mm，相當(dāng)于斜視7°（約15Δ）；如映光點(diǎn)位于瞳孔緣，相當(dāng)于斜視15°（約30Δ）；如映光點(diǎn)位于瞳孔緣和角膜緣中間，相當(dāng)于斜視30°（約60Δ）；如映光點(diǎn)位于角膜緣，相當(dāng)

51、于斜視45°（約90Δ）。,斜視,斜視,（三）、視標(biāo)檢查法單視標(biāo)檢查法：紅色濾光片法、單馬氏桿檢查法、雙馬氏桿檢查法注：“內(nèi)同外交” 內(nèi)斜視為同側(cè)性復(fù)視；外斜視為交叉性復(fù)視。（1）紅色濾光片法：5M處放置一點(diǎn)光源，把紅色濾光片放在患者右眼前，患者右眼看到紅色點(diǎn)，左眼看到白色點(diǎn)，如果兩點(diǎn)重合，說明沒有斜視；如果紅點(diǎn)在右，白點(diǎn)在左，為同側(cè)性復(fù)視，說明是內(nèi)斜視，需加底向外的三棱鏡矯正，直至兩點(diǎn)重合，所加三棱鏡度數(shù)即為斜視度數(shù)；

52、如果紅點(diǎn)在左，白點(diǎn)在右，為交叉性復(fù)視，說明是外斜視，需加底向內(nèi)的三棱鏡矯正，直至兩點(diǎn)重合；如果紅點(diǎn)在上，白點(diǎn)在下，為右上斜視（或左下斜視），需在右眼加底向下三棱鏡（或在左眼加底向上的三棱鏡），直至兩點(diǎn)重合。,斜視,斜視,（2）單馬氏桿檢查法：由一組平行排列的柱鏡組成，通過馬氏桿能把點(diǎn)光源變成一條線，且該光線的方向于馬氏桿柱鏡排列方向互相垂直。檢查水平斜視：5M處放置一點(diǎn)光源，把馬氏桿水平放在患者右眼前，患者右眼看到一豎線，左眼看到白色

53、點(diǎn)，如果點(diǎn)線重合，說明沒有斜視；如果豎線在右，白點(diǎn)在左，為同側(cè)性復(fù)視，說明是內(nèi)斜視，需加底向外的三棱鏡矯正，直至兩點(diǎn)重合，所加三棱鏡度數(shù)即為斜視度數(shù)；如果豎線在左，白點(diǎn)在右，為交叉性復(fù)視，說明是外斜視，需加底向內(nèi)的三棱鏡矯正，直至兩點(diǎn)重合,斜視,斜視,檢查垂直斜視：5M處放置一點(diǎn)光源，把馬氏桿垂直放在患者右眼前，患者右眼看到一橫線，左眼看到白色點(diǎn)，如果橫線在上，白點(diǎn)在下，為右上斜視（或左下斜視），需在右眼加底向下三棱鏡（或在左眼加底向上

54、的三棱鏡），直至兩點(diǎn)重合。如果橫線在下，白點(diǎn)在上，為左上斜視（或右下斜視），需在左眼加底向下三棱鏡（或在右眼加底向上的三棱鏡），直至兩點(diǎn)重合。（3）雙馬氏桿檢查法：用于檢查旋轉(zhuǎn)斜視2、雙視標(biāo)檢查法：紅綠濾光片檢查法，偏正視標(biāo)檢查法，同視機(jī),斜視,斜視,一、隱斜視的病因： 解剖因素正常雙眼的眼眶眶軸均向外側(cè)分開約25°，雙眼必須輕度集合，抵消解剖上的外展才能實(shí)現(xiàn)對目標(biāo)的雙眼單視。雙眼外肌彈性的差異：眼肌附著（順時

55、針3點(diǎn)鐘開始，3\6\9\12）眼肌距角膜5、6、7、8毫米黃斑中心凹位置的差異 調(diào)節(jié)因素調(diào)節(jié)過度發(fā)生內(nèi)隱斜，調(diào)節(jié)不足發(fā)生外隱斜。,斜視,眼鏡因素神經(jīng)支配因素 核上神經(jīng)障礙導(dǎo)致共同性隱斜，如年老、體弱、工作緊張、睡眠不足或酗酒嗜煙多發(fā)生外隱斜；核下神經(jīng)障礙導(dǎo)致非共同性隱斜，雙眼隱斜量不等。,斜視,二、臨床癥狀不同程度的視力衰弱雙眼注視維持能力差，改變注視點(diǎn)困難；空間定位及深徑覺差；視疲勞癥狀，為肌性視疲勞，

56、內(nèi)隱斜在看遠(yuǎn)時出現(xiàn)視疲勞、外隱斜在看近時出現(xiàn)視疲勞，可能有惡心嘔吐等神經(jīng)反射癥狀，休息可以緩解慢性結(jié)膜炎表現(xiàn),斜視,三、隱斜視的矯治原則1，內(nèi)隱斜……雙眼視軸有內(nèi)偏傾向，但能為融合所控制維持雙眼單視由于調(diào)節(jié)因素所導(dǎo)致多見于遠(yuǎn)視患者，以學(xué)齡兒童和青年女性較多視遠(yuǎn)物久時出現(xiàn)頭痛、眼部不適、喜歡視近等癥狀，在向上看或下頜內(nèi)收可減輕癥狀治療：矯正屈光不正，遠(yuǎn)視足矯近視低矯；注意勞逸結(jié)合，消除精神緊張；看近斜度大于看遠(yuǎn)斜度，及AC/

57、A值高者，可用雙光或多焦點(diǎn)鏡片；完全屈光矯正后，仍有隱斜度且伴有復(fù)視和視疲勞癥狀者，可用三棱鏡矯正（低向外），以實(shí)測斜度的1/3～2/3處方；保守治療無效可考慮手術(shù)。,斜視,2，外隱斜……雙眼視軸有外偏傾向，但能為融合所控制維持雙眼單視由于解剖因素所導(dǎo)致多見于近視患者，多發(fā)生在虛弱病人與產(chǎn)后，隨年齡增長漸增；近距離閱讀疲勞癥狀明顯，休息后緩解；慢性結(jié)膜炎、鱗屑性瞼緣炎（睫毛脫落）表現(xiàn)治療：矯正屈光不正，近視全矯；體育鍛煉增強(qiáng)

58、體制，治療慢性??；輻奏訓(xùn)練：集合近點(diǎn)訓(xùn)練、三棱鏡（底向外）訓(xùn)練；一般不考慮三棱鏡矯正，如有特殊需要者，可用實(shí)測斜度的1/4處方；手術(shù)治療,斜視,3, 垂直隱斜 ……雙眼視軸在垂直向有分離傾向，但能為融合所控制維持雙眼單視3Δ以上的垂直隱斜即有普遍性頭痛、惡心等癥狀近用癥狀較重，主訴閉上一眼目標(biāo)清晰，單眼比雙眼省力有代償頭位。治療：矯正屈光不正；在垂直向有復(fù)視，看遠(yuǎn)可用實(shí)測斜度的2/3處方；看近可將近用實(shí)測斜度全矯，試鏡后癥狀

59、消失；上隱斜用BD下隱斜用BU 。,斜視,旋轉(zhuǎn)隱斜……雙眼圍繞矢狀軸旋轉(zhuǎn)的功能有程度差異的傾向，但能為融合所控制維持雙眼單視按病因分為：光學(xué)性、特發(fā)性矯治：光學(xué)性旋轉(zhuǎn)隱斜為眼的斜向散光或眼鏡的斜向軸位造成，需要適當(dāng)調(diào)整斜向柱鏡的軸向和光度；特發(fā)性旋轉(zhuǎn)隱斜無有效矯治方法。,斜視,6，假性眼位偏斜假性內(nèi)斜：內(nèi)呲贅皮、鼻根寬闊、負(fù)KAPPA角、黃斑異位、瞳孔間距小于55mm假性外斜：眼間距過寬、正KAPPA角、黃斑異位、瞳孔間距大于