原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,張倩,發(fā)病原因,甲狀旁腺功能亢進(jìn)(甲旁亢)有原發(fā)和繼發(fā)的兩種。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于甲狀旁腺增生、腺瘤或腺癌自主性地分泌過(guò)多的PTH，不受血鈣的反饋?zhàn)饔?，使血鈣持續(xù)增高所致。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)一般因嚴(yán)重腎功能不全，維生素D缺乏、骨病變、胃腸道吸收不良等原因引起的低血鈣所致的甲狀旁腺代償性肥大和功能亢進(jìn)。,發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性甲旁亢是甲狀旁腺腺瘤(85%)、增生肥大或腺癌所引起PTH分泌過(guò)多。(一)增

2、生 增生的主要是主細(xì)胞。一般同時(shí)累及四個(gè)腺體，但四個(gè)腺體增生的程度並不相同。有的腺體可僅比正常略大，所以不能以腺體的大小判斷其是否正常。有時(shí)四個(gè)腺體中有一個(gè)增生特別明顯，常被誤診為腺瘤(二)腺瘤 可占腺體的全部或部分。一般僅累及一個(gè)腺體，兩個(gè)腺體同時(shí)有腺瘤的極為少見(jiàn)。無(wú)論是增生或腺瘤都是細(xì)胞成堆排列緊密，病理切片檢查有時(shí)很難區(qū)別，但腺體大小超過(guò)2cm者,,腺瘤可能較大?！?三)腺癌 從細(xì)胞形成上很難區(qū)別腺瘤或腺癌，遇下列情況應(yīng)考慮是

3、腺癌：①腺體與周圍組織粘連。②有轉(zhuǎn)移。③切除后復(fù),臨床癥狀,本病起病緩慢，早期往往無(wú)癥狀或僅有非特異的癥狀，如神情萎靡、無(wú)力、食欲不振、惡心、體重減輕、四肢麻木等，大多于血鈣測(cè)定時(shí)被發(fā)現(xiàn)。隨病情發(fā)展，由于過(guò)多的PTH使骨、腎和腸的鈣吸收增加，轉(zhuǎn)運(yùn)入血循環(huán)，因而出現(xiàn)高血鈣、骨骼病變和腎臟病變等，可單獨(dú)出現(xiàn)或合并存在。進(jìn)展緩慢，常數(shù)月或數(shù)年才引起病人的注意，往往不能敘述正確的發(fā)病時(shí)間。少數(shù)情況下，可突然發(fā)病，表現(xiàn)為明顯的脫水和昏迷(高鈣血癥

4、性甲狀旁腺危象)。,,1.高鈣血癥的癥狀(1)神經(jīng)精神癥狀：反應(yīng)遲鈍、近期記憶力減退、性格改變、易激動(dòng)、猜疑、抑郁、嗅覺(jué)失靈、聽(tīng)覺(jué)障礙、觸覺(jué)異常、震顫、嗜睡，易誤診為老年性精神病。重癥患者血鈣>3.25mmol/L(13mg/dl)可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)，甚至昏迷。(2)神經(jīng)肌肉的癥狀：肌無(wú)力、肌萎縮，特別以近端肌肉為主，下肢先于并重于上肢，重癥患者下肢沉重、步履及活動(dòng)困難，但無(wú)感覺(jué)異常;舌肌可萎縮;血鈣長(zhǎng)期>3mmol/

5、L(12mg/dl)時(shí)易發(fā)生神經(jīng)肌肉的病變。,,(3)胃腸道癥狀：常有厭食、惡心、嘔吐、腹脹、便秘和胃腸蠕動(dòng)緩慢。由于高血鈣可促使胃泌素分泌，胃酸增多，易伴發(fā)消化性潰瘍，尤其是多發(fā)性潰瘍，據(jù)統(tǒng)計(jì)約在10%以上，且用制酸劑無(wú)效。此外，由于胰蛋白酶原被激活及有胰結(jié)石，因而易并發(fā)急性及慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，占5%～10%。臨床上難治性潰瘍和(或)慢性胰腺炎若伴有血鈣增高，是擬診甲旁亢的一個(gè)重要線索。,,2.代謝性骨病廣泛的骨礦質(zhì)吸收及纖維性囊性

6、骨炎，因此患者普遍陳訴骨痛，尤以承受壓力的下肢、腰椎及足底最為常見(jiàn)，活動(dòng)時(shí)愈益加劇;下頜骨因骨吸收可有齒槽骨疏松及下頜骨痛，也是本病常見(jiàn)的早期病象，易誤診為牙科疾病。3泌尿系統(tǒng)長(zhǎng)期高鈣血癥可影響腎小管的濃縮功能，出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴等，還可出現(xiàn)腎結(jié)石與腎實(shí)質(zhì)鈣化。可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腎絞痛與血尿。,,高鈣血癥還可危害身體的其他多個(gè)系統(tǒng)，如心臟循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等?？煞謩e表現(xiàn)為心律紊亂、疲憊乏力、腹脹、納差

7、、便秘、腹痛、精神情緒異常等。,臨床分型,按癥狀可將甲狀旁腺功能亢進(jìn)分為3型：(1)Ⅰ型：以骨病為主，血清鈣平均3.3mmol/L(2)Ⅱ型：以腎結(jié)石為主，血清鈣平均2.88mmol/L(3)Ⅲ型：為兩者兼有。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血鈣增高 血中總鈣的正常值為2.25～2.75mmol/L(9～11mg/dl)，幾乎所有甲旁亢患者均有血鈣增高2.血磷降低 血磷的正常值為0.97～1.45mmol/L3.尿鈣增高 我國(guó)人的尿鈣正常值

8、為50～62.5mmol/24h4.尿磷增高 我國(guó)人的尿磷正常值為22.4～48mmol/24h,,4血清PTH測(cè)定 正常范圍1-10pmol/L，PTH高時(shí)注意與慢性腎衰竭作鑒定,影像學(xué)檢查,1.骨吸收的X線表現(xiàn) 隨病期長(zhǎng)短及病情輕重有很大差異，可由輕度脫鈣至骨質(zhì)完全消失，骨纖維組織增加。2.腎的X線表現(xiàn) 腎結(jié)石有20%～40%，多為雙側(cè)性。3.異位鈣化 較少見(jiàn)，可發(fā)生于腎、滑囊、關(guān)節(jié)軟骨等部位。4.定位診斷(1)頸部超聲波檢查

9、(2)CT掃描等,治療,1手術(shù)探查和治療手術(shù)探查時(shí)，如僅1個(gè)甲狀旁腺腫大，提示為單個(gè)腺瘤，應(yīng)切除腫瘤。如四個(gè)腺體均增大，提示為增生，應(yīng)切除三個(gè)腺體，第四個(gè)切除50%。術(shù)后一般恢復(fù)良好，但腎功能已有損害者恢復(fù)困難。少數(shù)患者術(shù)后低鈣血癥持續(xù)不恢復(fù)，血清磷逐漸升高，提示有永久性甲狀旁腺功能減退，則需長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和維生素D2西咪替丁200mg每日6次3處理高鈣危象1）大量滴注生理鹽水2）呋塞米3）降鈣素4）血液透析5）糖皮質(zhì)激素,護(hù)理問(wèn)題

10、,1焦慮、恐懼：與病程長(zhǎng)將要進(jìn)行手術(shù)治療有關(guān)。2 疼痛：與甲狀旁腺功能亢進(jìn)造成代謝性骨病以及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3 自理缺陷：與代謝性骨病不能行走有關(guān)。4 知識(shí)缺乏：與缺乏疾病康復(fù)知識(shí)有關(guān)。5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲不振，低于機(jī)體需要量有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：1 病理性骨折：與代謝骨病引起的骨質(zhì)疏松有關(guān)。2肺不張、肺炎：全麻及術(shù)后病人傷口疼痛限制病,,人咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)使支氣管黏膜分泌物在肺底部、肺泡、支氣管內(nèi)積聚，不能排

11、出，堵塞支氣管，造成肺不張，引起感染，導(dǎo)致肺炎。3 有誤吸的危險(xiǎn)：與操作不慎損傷喉返神經(jīng)有關(guān)。4有窒息的危險(xiǎn)：與術(shù)后甲狀旁腺功能尚不足，甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素不足或由于骨骼大量再吸收血鈣使血鈣突然降低，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足麻木、抽搐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)喉、氣管痙攣，甚至窒息。,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理：接診后熱情介紹病室的環(huán)境、主治醫(yī)生及自我介紹，消除病人的陌生感；加強(qiáng)與病人溝通，了解病人的動(dòng)態(tài)心理變化，耐心解答病人的

12、問(wèn)題，對(duì)工作認(rèn)真、負(fù)責(zé)建立良好的護(hù)患關(guān)系；講解原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)治療的必要性，手術(shù)前后的配合方法，消除的焦慮、恐懼心理。2 傾聽(tīng)病人的主訴，評(píng)估病人的疼痛程度，通過(guò)音樂(lè)療法、讀書、看報(bào)、聊天等方法分散病人的注意力以緩解疼痛。3 病人不能行走，生活不能自理，生活中應(yīng)給予關(guān),,懷和照顧，協(xié)助病人入廁、擦浴、必要時(shí)備輪椅和大小便器。.4 講解原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的有關(guān)知識(shí)，使病人及家屬能按指導(dǎo)做相應(yīng)訓(xùn)練。病人上

13、下床、上廁所時(shí)動(dòng)作輕緩并由陪護(hù)協(xié)助以預(yù)防骨折發(fā)生。5 監(jiān)測(cè)血鈣的變化術(shù)前病人血鈣3.46-3.62mmol/l，適宜手術(shù)。6 飲食指導(dǎo)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者由于血漿中鈣離子升高，促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，而使,,血鈣繼續(xù)升高，導(dǎo)致心搏暫停等并發(fā)癥發(fā)生，因此應(yīng)選擇低鈣食物，如雞、鴨、蘿卜、馬鈴薯，盡量避免食兔肉、豆、奶制品。由于血鈣過(guò)高致大量鈣由尿排出，患者常訴多尿、口渴，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，3000mL/24h，鼓勵(lì)多喝桔汁、梅汁等酸性飲

14、料，以防脫水致血鈣增高，且酸化尿液可預(yù)防腎結(jié)石。7 訓(xùn)練病人在床上排大小便，以便適應(yīng)手術(shù)后排便習(xí)慣的改變。,,9 8術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前訓(xùn)練深呼吸，有效咳嗽，術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲水，指導(dǎo)作各種檢查。并指導(dǎo)患者做頸部過(guò)伸運(yùn)動(dòng)，以便手術(shù)中的姿勢(shì)配合。 術(shù)后護(hù)理1 臥位：術(shù)后病人平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入肺內(nèi)引起肺內(nèi)感染，引起肺炎，全麻完全清醒后給予半臥位，以利于呼吸和頸部傷口引流。,,2監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、呼吸，必要時(shí)

15、行心電監(jiān)測(cè)。床邊備氣管切開(kāi)包以便必要時(shí)的氣管切開(kāi)。3 術(shù)后24小時(shí)應(yīng)密切觀察切口敷料滲出情況，保持引流通暢，預(yù)防血腫壓迫，發(fā)生呼吸困難。4 觀察病人有無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳等異常情況，以判斷有無(wú)喉返神經(jīng)損傷。5 監(jiān)測(cè)血鈣的變化：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)血清鈣會(huì)明顯下降，術(shù)后血鈣下降，往往表示手術(shù)成功，病變腺體已被切除，病人會(huì)感到面部、口周發(fā)麻、或,2,,肢端抽搐。病人術(shù)后42小時(shí)出現(xiàn)面部、口周發(fā)麻監(jiān)測(cè)血鈣低，給予10%葡萄糖5

16、00毫升加入10%葡萄糖酸鈣40毫升，使用輸液泵持續(xù)24小時(shí)靜脈輸液。術(shù)后第12天血鈣恢復(fù)正常，改為鈣片口服。6 術(shù)后需讓患者臥床休息，護(hù)士指導(dǎo)其做床上運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)病人定時(shí)咳嗽、深呼吸、傷口疼痛者可適當(dāng)使用止痛劑、必要時(shí)應(yīng)協(xié)助患者翻身扣背排痰、大小便等，并指導(dǎo)建立良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。,,7 心理護(hù)理：患者對(duì)手術(shù)的期望往往會(huì)過(guò)高，而在術(shù)后因切口疼痛、低血鈣癥等不適對(duì)手術(shù)治療感到失望，引起焦慮、恐懼心理，通過(guò)多交談、關(guān)心病人，對(duì)病

17、人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，，勸說(shuō)病人術(shù)后的不適是暫時(shí)的，會(huì)有好轉(zhuǎn)的，使患者堅(jiān)定信心戰(zhàn)勝疾病。8 飲食指導(dǎo)：手術(shù)后因血鈣降低，應(yīng)給予高鈣飲食，如兔肉、豆類、如乳制品。9 預(yù)防骨折：上下床、上廁所動(dòng)作輕緩，不可提重物、做劇烈活動(dòng)，必要時(shí)加強(qiáng)陪護(hù)。10 功能鍛煉：手術(shù)后盡早指導(dǎo)和幫助病人開(kāi)始活動(dòng)。病人由于肌肉無(wú)力骨骼疼痛等原因而不愿活動(dòng)，,,應(yīng)耐心講解運(yùn)動(dòng)的意義，鼓勵(lì)病人克服困難，戰(zhàn)勝疾病。 11 出院指導(dǎo)：向病人宣教合理的飲食，指導(dǎo)攝入鈣、磷