單純性下肢靜脈曲張概述

1、單純性下肢靜脈曲張,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,simplex varicose veins of lower extremity,別名,lower extremity varicose veins,類別,普通外科/脈管疾病/靜脈疾病/下肢靜脈瓣關(guān)閉不全,ICD號,I83,概述,單純性下肢靜脈曲張(simplex varicose veins of lower extremity)即下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全，其病變范圍包括大隱靜脈、小隱

2、靜脈及其分支。病變的淺靜脈表現(xiàn)為伸長、擴(kuò)張和蜿蜒屈曲，多發(fā)生于持久從事站立工作和體力勞動的人群。,流行病學(xué),目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。,病因,先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良是發(fā)病的主要原因。重體力勞動、長時間站立和各種原因引起的腹腔壓力增高等，均可使瓣膜承受過度的靜脈壓力，在瓣膜結(jié)構(gòu)不良的情況下，可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，產(chǎn)生血液反流。由于淺靜脈管壁肌層薄且周圍缺少結(jié)締組織，血液反流可引起靜脈增長增粗，出現(xiàn)靜脈曲張。由于下肢靜脈壓的增高，在足

3、靴區(qū)可出現(xiàn)大量毛細(xì)血管增生和通透性增加，產(chǎn)生色素沉著和脂質(zhì)硬化。由于大量纖維蛋白原的堆積，阻礙了毛細(xì)血管與周圍組織間的交換，可導(dǎo)致皮膚和皮下組織的營養(yǎng)性改變。,發(fā)病機(jī)制,靜脈曲張的主要血流動力學(xué)變化發(fā)生在小腿肌肉的收縮期，由于保護(hù)血液單向流動的靜脈瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流入淺靜脈系統(tǒng)、在肌肉收縮期形成的深靜脈壓力高達(dá)20～26.7kPa，由于淺靜脈周圍缺乏肌肉筋膜的支持，而僅為皮下的疏松結(jié)締組織包繞，再加上靜脈壁本身薄弱，因此導(dǎo)致靜

4、脈的增長、變粗，出現(xiàn)靜脈曲張。 Barnandl和Browse的研究表明，在下肢靜脈曲張的色素沉著區(qū)和脂質(zhì)硬化區(qū)，有大量的毛細(xì)血管增生。,發(fā)病機(jī)制,并且由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間孔徑的增大，導(dǎo)致滲透活性的粒子，尤其是纖維蛋白原的大量漏出，而此時靜脈的纖維蛋白溶解能力下降，于是大量的纖維蛋白在毛細(xì)管周圍堆積成鞘，阻礙了毛細(xì)血管與其周圍正常組織間氧氣與養(yǎng)分的交換，于是在皮膚和皮下組織出現(xiàn)了營養(yǎng)性變化。,臨床表現(xiàn),1.臨床癥狀 發(fā)病初

5、期，因靜脈外膜感受刺激，病人多有酸脹不適和疼痛的感覺，其疼痛的性質(zhì)多為鈍痛，同時有肢體沉重感，容易疲勞乏力。病人多在久立或午后感覺加重，而在平臥、肢體抬高或穿彈力襪時，則明顯減輕，有時可伴有小腿肌肉痙攣現(xiàn)象。部分病人則無明顯不適。病變后期則以靜脈曲張和其引起的并發(fā)癥為主。受損的靜脈隆起、擴(kuò)張、迂曲，尤以小腿大隱靜脈行程區(qū)域?yàn)橹?。病程較長者，在小腿，特別是踝部皮膚常出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮，脫屑，瘙癢，色素沉著，皮膚和皮下組織硬結(jié)，甚

6、至濕疹和潰瘍形成，有時可并發(fā)出血及血栓性靜脈炎。,臨床表現(xiàn),值得指出的是單純性淺靜脈曲張多不伴有水腫，即使存在也僅位于踝部、足背部，比較輕微。如合并有嚴(yán)重的下肢水腫，則應(yīng)想到其他原因，如原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓形形形成等。 2.體檢 (1)叩擊試驗(yàn)： 在肥胖患者，尤其是膝部以上的大隱靜脈主干，由于有較厚的皮下脂肪覆蓋，靜脈曲張情況往往不易被肉眼看到。此時，可沿大隱靜脈的行程作靜脈叩擊試驗(yàn)以確定診斷。檢

7、查時，醫(yī)生用右手叩擊膝部以下明顯曲張的靜脈，同時以左手輕輕觸壓腹股溝的大隱靜脈入口部，其沖擊感可傳導(dǎo)至左手時，即表示膝以上的大隱靜脈主干已發(fā)生曲張。,臨床表現(xiàn),(2)靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(改良勃—托試驗(yàn)，Brodie-Trendelenburg試驗(yàn))： 患者仰臥，抬高下肢，使曲張靜脈內(nèi)血液排空，將止血帶纏縛于腹股溝下方，壓迫大隱靜脈，并以拇指于腘窩處壓迫小隱靜脈近端，然后囑病人站立，觀察淺靜脈的充盈程度和速度(圖1)并進(jìn)行如下檢查

8、： 如放開止血帶(不放松拇指)時，靜脈頓時充盈，則表示大隱靜脈瓣關(guān)閉不全；如只放松拇指(不放開止血帶)，靜脈頓時充盈，則表示有小隱靜脈瓣膜失效。如果兩者均不放松，而排空的靜脈半分鐘內(nèi)頓時充盈，則表示有深組和淺組靜脈間的交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。,臨床表現(xiàn),(4)深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn)，又稱踢腿試驗(yàn))： 囑患者取立位，用止血帶在腹股溝下方壓迫靜脈，曲張的靜脈充盈后，病人迅速用力伸展膝部20次，如充盈的曲張靜脈迅

9、速消失或明顯減輕，且無下肢墜脹感時，即表示深層靜脈通暢且交通支靜脈完好，為陰性。反之，曲張靜脈有所增加和下肢墜脹不適，即為深層靜脈栓塞的表現(xiàn)，為陽性。另外，也可作裹腿試驗(yàn)，先抬高下肢，排空靜脈血后，用繃帶加壓包裹小腿，囑患者自由行走2～3h，若脹痛感減輕，則說明深層靜脈通暢。,并發(fā)癥,1.血栓性靜脈炎 曲張靜脈內(nèi)血流緩慢，易形成血栓并發(fā)非感染性炎癥。有時也可因足部細(xì)菌入侵造成感染性炎癥。病人腿部出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱，靜脈呈條索狀，觸之疼痛。應(yīng)

10、囑病人臥床休息，抬高患肢，活動時加壓治療，并應(yīng)用青霉素、頭孢菌素等抗感染治療。局部可濕敷75%乙醇或50%硫酸鎂。待炎癥控制后，行手術(shù)治療。 2.潰瘍 踝上足靴區(qū)為靜脈壓較高的部位且有恒定的穿通靜脈，皮膚營養(yǎng)狀況差，一旦破潰會引起難愈性潰瘍，常并發(fā)感染。,并發(fā)癥,治療包括臥床休息，抬高患肢，活動時加壓治療，抗感染治療等。由于靜脈曲張性潰瘍很難自愈，因此一旦感染控制且潰瘍面肉芽組織新鮮時，應(yīng)適時手術(shù)，必要時可行潰瘍植皮術(shù)。

11、 3.出血 曲張靜脈管壁較薄，輕微外傷可致破裂出血且較難自行停止。應(yīng)抬高患肢并用彈力繃帶加壓包扎，必要時可予縫扎止血，以后再作手術(shù)治療。,實(shí)驗(yàn)室檢查,目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。,診斷,下肢淺靜脈曲張具有明顯的形態(tài)特征，診斷并不困難，通過叩擊試驗(yàn)、靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)等可全面了解病情，為確定治療方案提供依據(jù)。,鑒別診斷,原發(fā)性下肢淺靜脈曲張與下列疾病相鑒別。 1.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 原發(fā)性下肢深

12、靜脈瓣膜功能不全均繼發(fā)有下肢淺靜脈曲張，但其臨床表現(xiàn)比較重，患者久站時出現(xiàn)脹破性疼痛和明顯腫脹，作下肢淺靜脈測壓時，站立活動后壓力下降率減少，一般在30%以內(nèi)，最可靠的鑒別檢查方法是下肢靜脈造影檢查。 2.下肢深靜脈血栓形形形形成后遺綜合征 下肢淺靜脈曲張多屬該綜合征的一種代償性癥狀表現(xiàn)。病程早期，患者出現(xiàn)肢體均勻一致性腫脹，疼痛伴有發(fā)熱，檢查可見股三角區(qū)及腓腸肌有明顯壓痛，向背側(cè)用力彎曲時即感腓腸肌處疼痛(Homans氏征

13、陽性)，此時下肢深靜脈被血栓阻塞，形成回流障礙，Perthes試驗(yàn)呈陽性改變，病程后期，血栓機(jī)化后再通，靜脈瓣膜遭破壞，演變成倒流性病變，患者表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張，下肢水腫，站立時下肢皮膚發(fā)紅或發(fā)紺，并有肢體沉重發(fā)脹或酸痛感及營養(yǎng)性變化，可繼發(fā)患肢淋巴水腫，此時與原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全難于鑒別，深靜脈造影則有助于明確診斷。,鑒別診斷,3.動靜脈瘺 多發(fā)生在外傷尤其是貫通傷以后，偶爾亦有先天者。在動靜脈瘺部位可捫及震顫及聽到連續(xù)性血管雜

14、音，其近端肢體增粗發(fā)熱，多毛易出汗，遠(yuǎn)端肢體則發(fā)涼并可出現(xiàn)水腫。抬高肢體時，下肢曲張靜脈內(nèi)血液不易排空，靜脈壓明顯增高，穿刺靜脈時為鮮紅色氧合血。 4.靜脈畸形骨肥大綜合征(Klippel-Trénaunay綜合征) 本病因先天性動靜脈溝通或先天性靜脈畸形(深靜脈受壓，高度狹窄或閉塞)引起。靜脈曲張較廣泛，不限于大隱或小隱靜脈的主干，往往在大腿外側(cè)，后側(cè)也有明顯靜脈曲張，患肢常鉸健側(cè)增粗增長，尚有大片的紅褐色血管痣

15、樣變化，有人稱為“葡萄酒斑”。,鑒別診斷,根據(jù)以上三聯(lián)征，鑒別較易。,治療,單純性下肢靜脈曲張的治療可分為保守治療、手術(shù)治療和硬化劑治療。 1.保守治療 對于大部分病人保守治療效果不滿意，僅適用于早期輕度靜脈曲張、妊娠期婦女及難以耐受手術(shù)的病人；而對于下肢靜脈性潰瘍者，則有一定療效。 (1)一般 病人適當(dāng)臥床休息，避免久站，休息時抬高患肢： 坐位時足高于膝，臥位時足高于心臟。 (2)加壓

16、在行走或站立時采用加壓治療可降低下肢淺靜脈高壓，同時可增加皮下組織間隙的張力以對抗毛細(xì)血管的高通透性，減輕下肢酸脹和水腫。,治療,通常根據(jù)病變范圍選用合適的彈力襪。彈力襪的壓力一般為4～5.33kPa(30～40mmHg)，壓力梯度自下而上遞減。在無彈力襪的情況下可采用彈力繃帶，但纏綁壓力較難掌握。應(yīng)注意的是，在同時伴有下肢缺血表現(xiàn)時，禁忌使用。 (3)藥物 藥物治療僅適用于減輕癥狀及促進(jìn)潰瘍愈合，對瓣膜功能及靜脈曲

17、張無作用。藥物種類較多，有降低毛細(xì)血管通透性藥物如七葉皂苷；改善血液流變學(xué)藥物如己酮可可堿；改善微循環(huán)藥物如前列腺素E1等，但總體來說，療效并不理想。,治療,2.手術(shù)治療 對于下肢淺靜脈和穿通靜脈瓣膜功能不全且深靜脈通暢者，可行手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)采取微創(chuàng)手段剝脫曲張靜脈并消除引起下肢淺靜脈高壓的原因—股靜脈或穿通靜脈血液反流。根據(jù)病人情況，有多種術(shù)式供選擇： ①大隱靜脈高位結(jié)扎＋曲張靜脈剝脫；②大隱靜脈高位結(jié)扎＋曲張靜脈硬化劑注

18、射；③單純曲張靜脈剝脫。約有2/3的病人術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)大隱靜脈有反流現(xiàn)象，因此目前較多提倡采用的是大隱靜脈高位結(jié)扎＋曲張靜脈剝脫術(shù)。,治療,(1)術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前囑病人站立，用記號筆標(biāo)記曲張靜脈。如條件許可，可行多普勒超聲標(biāo)記穿通靜脈。 (2)麻醉： 采用腰麻或硬膜外麻醉。 (3)手術(shù)步驟： ①取仰臥位，患肢輕度外旋。消毒范圍自臍水平至患側(cè)足趾。自足背向上驅(qū)血，將驅(qū)血帶縛于大腿中段。 ②于

19、腹股溝皮紋下方0.5～1cm處作平行切口4～5cm，此切口便于結(jié)扎大隱靜脈屬支。尤其是股內(nèi)側(cè)淺靜脈。也可選擇皮紋上方1cm處平行切口，便于顯露隱-股靜脈交界點(diǎn)。,治療,③切開淺筋膜，顯露大隱靜脈主干后結(jié)扎各屬支，距隱-股靜脈交界點(diǎn)約0.5cm切斷大隱靜脈，近端結(jié)扎并縫扎。術(shù)中應(yīng)注意解剖層次，正確辨認(rèn)大隱靜脈和股靜脈，如遇股靜脈損傷，應(yīng)及時修補(bǔ)。結(jié)扎大隱靜脈應(yīng)距股靜脈0.5cm，過長可能殘留屬支導(dǎo)致復(fù)發(fā)，過短則可使股靜脈狹窄。如為小隱靜脈

20、曲張，可于腘窩處做橫切口，顯露小隱靜脈及其屬支并于其入腘靜脈處切斷結(jié)扎。 ④向遠(yuǎn)端大隱靜脈內(nèi)插入剝脫器至膝關(guān)節(jié)附近引出，將靜脈殘端縛于剝脫器頭部，慢慢抽出。,治療,治療時病人先取站立位或斜臥位使靜脈充盈，細(xì)針穿刺靜脈后改平臥位，患肢45°抬高以利排空靜脈。對直徑為3～8mm的曲張靜脈，可選用5%魚肝油酸酸鈉、0.5%～1.0%十四烷基硫酸鈉或23.4%高滲鹽水，對毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和網(wǎng)狀靜脈曲張則濃度減半。每處注入0.5

21、～1ml硬化劑并觀察有無疼痛或燒灼感等硬化劑外滲表現(xiàn)，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止注射。每處注射完畢1min后，局部用紗布墊壓迫。隨后用彈力繃帶自足背向上加壓包扎至最高注射點(diǎn)上方10cm，并可加穿彈力襪。,治療,術(shù)后即應(yīng)鼓勵病人主動活動，避免持久站立。加壓包扎時間爭議較多，從1周至6周不等。從組織學(xué)角度講，中度曲張靜脈需12天才能達(dá)到纖維化閉塞。 硬化劑治療復(fù)發(fā)率較高，常需反復(fù)注射，而且也存在一定的并發(fā)癥，如硬化劑過敏反應(yīng)、血栓性靜脈