卵巢癌的化療與進展

1、卵巢癌的化療與進展,辛?xí)匝?第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科,卵巢癌的聯(lián)合化療對于補充手術(shù)徹底性不足，減少延遲復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存期方面具有深遠意義。近年來，卵巢癌化療發(fā)展很快，很多新藥問世，化療方案改進觀點更新，但正規(guī)、足量、及時仍是基本原則。,定 義： FIGO分期I-II分 類： 低度危險早期卵巢癌（IA B G1 2） 高度危險早期卵巢癌（IA2，IBc ，II，G3）預(yù) 后： 具有高危因素患

2、者復(fù)發(fā)危險率30-40% 首次手術(shù)后五年內(nèi)死亡率25%-30%,一、早期上皮性卵巢癌化療,高危因素： 腫瘤包膜破裂 透明細(xì)胞癌 腫瘤表面生長 腹腔沖洗液陽性 細(xì)胞分化差（G3） 卵巢外轉(zhuǎn)移灶 與周圍組織粘連,研究現(xiàn)狀 早期低危治療組5年生存率98%

3、 非治療組5年生存率94%，無顯著差異 早期高危組隨機分為兩組，5年無瘤生存率80% 5年生存率 78%，81%，比較無顯著差異,研究提示 分期探查手術(shù)可明確術(shù)后是否需化療 預(yù)后好的低危早期卵巢癌術(shù)后可不輔助化療 高危早期卵巢癌需輔助化療首選 PC方案,定 義：FIGO分期，III-IV現(xiàn) 狀：對化療中度敏感 對鉑類聯(lián)合化療

4、反應(yīng)率70-80% 多數(shù)腫瘤會產(chǎn)生耐藥 20%-30%對化療無反應(yīng),二、晚期卵巢癌化療,化療方案的選擇 國內(nèi)一線方案 P C 順鉑或卡鉑、環(huán)磷酰胺 PAC 順鉑或卡鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺 國外一線方案 P T 鉑類、紫杉醇

5、 其中卡鉑/紫杉醇優(yōu)于順鉑/紫杉醇,Taxol（泰素）為90年代治療卵巢癌有效藥物 藥代動力學(xué)模型非線型 藥物血漿濃度不一定與投藥計量相關(guān) 延長或反復(fù)的泰素治療可增加療效,美國婦科腫瘤學(xué)組（GOG）研究表明： 泰素/順鉑與泰素/環(huán)磷酰胺比較： 復(fù)發(fā)率下降28%；

6、 死亡率下降34%,推薦泰素化療方案基 礎(chǔ)： 低劑量周療能在血中保持有效濃度 但又低于骨髓抑制濃度（0.05μmol/L0.01μmol/L） Taxol具有獨立于微血管作用的細(xì)胞凋亡及抗血管形成 增加藥物強度減少間隙可增加滅瘤作用,泰素三周療法： 135-175mg/m2 iv 3h d1

7、 隔3w重復(fù)，共6個療程泰素周療法 68-70mg/m2 iv 1h d1 每周重復(fù)一次，6w完成后休息2w，共3個療程,泰素周療與三周療比較 療效相似 周療毒副反應(yīng)明顯減輕 病人周療依從性增加,PC方案,PAC方案,PT方

8、案,休息3-4w后重復(fù),鉑類/泰素周療方案,休息2w后重復(fù),絕大多數(shù)晚期卵巢癌容易復(fù)發(fā)，并可能發(fā)展為耐藥，故治療目的趨于保守。,三、復(fù)發(fā)性卵巢癌化療,復(fù)發(fā)類型： 化療敏感型卵巢癌：臨床緩解，?；?gt;6月 化療耐受型卵巢癌：初期化療有反應(yīng)，?；?lt;6月 頑固性卵巢癌： 初期化療有反應(yīng)，二探陽性 難治性卵巢癌：

9、 化療期間腫瘤穩(wěn)定或進展,治療時機： 無論CA125是否上升，出現(xiàn)癥狀或影像學(xué)復(fù)發(fā)證據(jù)。 無癥狀，但CA125上升，影像學(xué)提示病灶>2cm 出現(xiàn)癥狀， CA125上升，臨床或影像學(xué)無證據(jù)。,二線化療藥物 和美新（拓普替肯、金喜素） 異環(huán)磷酰胺（IFO） 阿霉素脂質(zhì)體

10、 六甲嘧咹 紫杉醇，VP16 多西紫三醇（泰索蒂）,金喜素與鉑類聯(lián)合化療,拓普異構(gòu)酶I抑制劑，水溶性喜樹堿類致DNA雙鏈斷裂，殺滅腫瘤細(xì)胞，為二線化療首選藥物，對敏感型卵巢癌有效率達80%。,足葉乙甙（VP16）與鉑類聯(lián)合化療,3-4w重復(fù)，6個療程,泰索蒂與鉑類聯(lián)合化療,對鉑類耐藥的卵巢癌可有20%-30%有效率，單藥劑量100mg/m2。,優(yōu) 點： 腫瘤

11、局部藥物濃度上升 增加藥物與腫瘤廣泛接觸與滲透 血循環(huán)中濃度下降，毒副反應(yīng)下降 可經(jīng)門詠吸收治療肝轉(zhuǎn)移,四、腹腔化療,治療價值 種植臟器或腹膜表面微小病灶 全身化療失敗，耐藥或復(fù)發(fā) 控制惡性腹水生長 二探術(shù)陽性者,影響因素 腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連，影響藥物擴散

12、 化療藥滲透度有限 腹腔內(nèi)達到克服腫瘤耐藥高劑量受限 局部給藥通過毛細(xì)血管進入腫瘤劑量不足,常用藥物 DDP（順鉑）ADM（阿霉素） Carbo（卡鉑） 5-Fu（氟脲嘧啶） Ara-c（阿糖胞昔）,明確診斷卵巢癌后選擇相應(yīng)有效方案給予1-2療程有限化療減少腫瘤負(fù)荷再行手術(shù)提高徹底性降分期化療，不宜過長,五、先期化療,為克服耐

13、藥，提高療效外周血干細(xì)胞移植5年生存率提高至60%無瘤生存率達24-51%但不能取代常規(guī)化療,六、超大劑量化療（HOC）,超大劑量化療條件 腫瘤類型對化療敏感 初次手術(shù)基本切凈腫瘤 二次探查術(shù)發(fā)現(xiàn)殘/復(fù)病灶,實時影像引導(dǎo)下經(jīng)血管性介入的動脈灌注化療及栓塞治療已成為婦科惡性腫瘤綜合治療重要組成部分： 適應(yīng)癥： 晚期卵巢癌 各

14、類子宮惡性腫瘤 陰道癌 晚期宮頸癌大出血,七、介入性化療,為目前化療療效最佳的卵巢惡性腫瘤，預(yù)后明顯改觀。原則： 正規(guī) 每3周為一周期 做夠基本療程 足量 按體表面積算，不輕易減量 及時 術(shù)后盡量化療,八、卵巢生殖細(xì)胞腫瘤化療,每3w重復(fù)，4-6個療程，被認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)方案 。,一線化

15、療方案：PEB,一線化療方案：PVB,每3w重復(fù)4-6個療程,二線化療方案：VAC,用于早期或鞏固化療，4-6個療程。治療緩解率僅為32-45%。,完全緩解（CR） 病灶完全消失維持>4w 部分緩解（PR） 病灶最大直徑減少>50% 穩(wěn) 定（SD） 病灶縮小或增大均25%或出現(xiàn)新病灶,九、化療療效評定,臨床緩解評定 完全緩解

16、 自判定CR至腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)時間 部分緩解 自判定PR至腫瘤增大>50%時間,腫瘤復(fù)發(fā)判定 施行滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，殘存病灶≤2cm，術(shù)后化療6-8個療程后，腫瘤標(biāo)記物降至正常，臨床與影像檢查陰性后若干時間內(nèi)出現(xiàn)新病灶與腫瘤標(biāo)記物上升。 早期復(fù)發(fā)——規(guī)范化療停止后6個月,卵巢癌療效評價 一般評價：婦檢，影像學(xué)（CT、M

17、RI、B超） 腫瘤標(biāo)記物（CA125、CA19-9、AFP） 直觀評價：二探術(shù)，腹腔鏡 CA125正常中約30%-50%術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘存或復(fù)發(fā)病灶 耐藥評估：足量化療>2療程，腫瘤標(biāo)記物下降<50%，應(yīng)視為 耐藥，考慮更

18、換方案 。,絕大多數(shù)化療藥物缺乏選擇性，治療劑量與中毒劑量接近，故骨髓抑制和消化道反應(yīng)是最常見的毒副作用。 局部毒性反應(yīng)，組織壞死，血栓性靜脈炎。,十、化療毒副反應(yīng)防治,骨髓抑制分度,藥物特定化療毒性 口腔消化道潰瘍 MTX，KSM，5-Fu 偽膜性腸炎 5-Fu 腎臟損害 DDP

19、 出血性膀胱炎 IFO，CTX，喜樹鹼 肝功損害 Carbo，MTX，6-MP，KSM 心肌毒性 ADM，Taxol，5-Fu 肺纖維化 BLM（250mg），MTX 神經(jīng)毒性 VCR，DDP，Taxol

20、 血小板減少 Carbo 骨髓抑制 Carbo、金喜素、VP16,減輕毒性反應(yīng)措施 Taxol 用藥前，24，18，12h地塞米松8mg iv Taxol 用藥前，30ˊ苯海拉明20mg iv Taxol 用藥前，30ˊ西米替丁300mg

21、iv 鉑類DDP用藥前水化，2500-3000ml iv 速尿20mg/m2 iv 尿量>100ml/h 減輕胃腸道反應(yīng)

22、 胃復(fù)安20mg 西米替丁300mg 恩丹西酮10mg 康 泉 3mg,原發(fā)性耐藥：50%惡性腫瘤對化療藥耐受。 腫瘤的血供減少或細(xì)胞膜通適性下降 藥物在腫瘤組織內(nèi)失活 腫瘤細(xì)胞通過對酶破壞降低利用率 抗腫瘤藥物導(dǎo)致機體免疫力下降,十一、

23、化療耐藥的防治,繼發(fā)性耐藥 化療藥物選擇不當(dāng)，間隔過長或藥量不足 頻繁更換化療方案 遭受藥物損害的DNA修復(fù)較快 殘存耐藥細(xì)胞再增殖 化療期間腫瘤細(xì)胞發(fā)生生物學(xué)突變,防治措施——足量早期化療 腫瘤細(xì)胞倍增時間與體積大小有關(guān)，抗癌藥物對體積較大腫塊療效下降，與腫瘤負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)，足量盡早化療可有效縮短殘存腫瘤倍增時間，提高緩解率。,規(guī)范聯(lián)合化療——