cockett綜合癥的診斷與治療

1、All rights reserved by Dr. Gaoyong,下肢靜脈曲張與Cockett綜合癥,普外三 遲慧梅,,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,下肢靜脈曲張病人的護(hù)理,,,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,【定義】 下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈因血流回流障礙而引起的以靜脈擴(kuò)張、迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病，晚期常合并小腿慢性潰瘍。,,,

2、All rights reserved by Dr. Gaoyong,【解剖和生理】,下肢靜脈系統(tǒng)：1、淺靜脈——大隱靜脈、小隱靜脈2、深靜脈3、交通靜脈4、肌靜脈,All rights reserved by Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,靜脈瓣膜： 使下肢靜脈血流由下向上，由淺入深地單向回流。,All rights reserved by Dr. Gaoyo

3、ng,大隱靜脈曲張的病因,All rights reserved by Dr. Gaoyong,重體力勞動(dòng),懷孕,遺傳因素,長(zhǎng)期站立,慢性便秘,肥胖,慢性咳嗽,All rights reserved by Dr. Gaoyong,病因分類(lèi),原發(fā)性——靜脈返流性疾?。涸l(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全 繼發(fā)性——靜脈阻塞性疾?。荷铎o脈血栓形成后遺癥、腔靜脈阻塞綜合征（布加綜合征）、左骼總靜脈壓迫（Cockett）綜合癥,All

4、 rights reserved by Dr. Gaoyong,臨床表現(xiàn),1、小腿酸脹、疼痛、水腫；2、曲張靜脈擴(kuò)張扭曲成團(tuán)，血栓性靜脈炎,All rights reserved by Dr. Gaoyong,臨床表現(xiàn),3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛 4、靜脈破裂致失血性休克，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,All rights reserved by Dr. Gaoyong,體檢,1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Tren

5、delenburg試驗(yàn)) 患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，大腿根部扎橡皮止血帶，患者站立，10秒鐘內(nèi)松解止血帶，觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全；②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更明顯，大隱靜脈瓣膜與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，松解止血帶后，曲張并未加重，說(shuō)明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功

6、能不全， 大隱靜脈瓣膜功能正常,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,輔助檢查 1.大隱靜脈瓣膜試驗(yàn),,,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,2、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)) 除止血帶扎于小腿上端外，試驗(yàn)方法與上述試驗(yàn)相同，結(jié)果及意義相似,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,3、深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試

7、驗(yàn)) 患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢;若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說(shuō)明深靜脈阻塞,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,3.深靜脈通暢試驗(yàn),,,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,All rights reserved

8、by Dr. Gaoyong,Cockett綜合征,髂靜脈壓迫綜合征又稱(chēng)Cockett syndrome 或 May-Thurner syndrome。1957年、1965年分別由May、Thurner 和Cockett 首先闡述。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett綜合征的定義,髂靜脈受壓綜合癥并非罕見(jiàn)，這是一種在臨床上常被忽視的血管疾病。下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)，腹主動(dòng)脈分出的右側(cè)髂

9、總動(dòng)脈在左側(cè)髂總靜脈前方跨越。在匯入腔靜脈前，左髂靜脈由于受前方髂動(dòng)脈和后方骶骨岬的夾擊而受壓，使下肢靜脈血回流受阻，引起肢體水腫，淺靜脈曲張，下肢軟組織淤血性營(yíng)養(yǎng)障礙，甚至下肢靜脈血栓形成等一系列臨床癥候群，稱(chēng)之為髂靜脈受壓綜合癥 。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,發(fā)展過(guò)程,認(rèn)識(shí)此征已經(jīng)歷了近一個(gè)世紀(jì)的漫長(zhǎng)歷史。自從1980年Kistner在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，確定原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是

10、一個(gè)新的疾病以后，與單純性大、小隱靜脈曲張和深靜脈血栓形成后遺癥三者，就構(gòu)成了慢性下肢靜脈病的新概念，從而推動(dòng)了靜脈外科的發(fā)展。但Cockett綜合征及在上述三種疾病發(fā)病中的重要作用，還未受到廣泛的重視。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,1908年，McMurrich就在尸檢中發(fā)現(xiàn)人左髂總靜脈因受壓而粘連者占32.3% 1943年Erich等也在尸檢中見(jiàn)到了同樣的異常 1965年Cockett和

11、Thomas報(bào)告2例病人，首次命名為髂靜脈壓迫綜合征病名，并對(duì)其機(jī)制和臨床表現(xiàn)作了論述 在我國(guó)，從1982年開(kāi)始連續(xù)有左髂靜脈受壓和腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究，及文獻(xiàn)綜述、靜脈造影診斷和臨床治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)告,All rights reserved by Dr. Gaoyong,病因,（一）解剖學(xué)因素 (二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu) （三）盆腔其它原因,All rights reserved by Dr. Gaoyong,（一）解剖學(xué)因素,Co

12、ckett等報(bào)告左髂總靜脈受壓率為80% 徐驚伯等在67例Cockett征靜脈造影中，發(fā)現(xiàn)此型病人為72.0%，28.0%的病人是其它類(lèi)型壓迫征左髂總靜脈處于受壓位置還不能構(gòu)成Cockett征發(fā)生的原因，只有使靜脈受到擠壓損傷和前后壁粘連纖維性索條形成，從而導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞后，才是Cockett征發(fā)生的關(guān)鍵,All rights reserved by Dr. Gaoyong,統(tǒng)計(jì)國(guó)外近1500例的尸檢資料，左髂總靜脈受壓粘連率為

13、20.5%,All rights reserved by Dr. Gaoyong,(二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu),1854年，L‘ulnct首先報(bào)告并命名為“髂總靜脈襞” Jacgues等分型的檢出率是：1. 中央刺型（Centralspurs） 多呈三角形，尖端向下，貼壁相連，面積5mm左右。Jacgues等檢出率為43.8%。付家玨等報(bào)告為75%，而40例胎兒則高達(dá)100%。如此差異，可能與生后退化所致。2. 橋型(Bridges)

14、 兩學(xué)者檢出率為16.6～16.9%。1例15mm長(zhǎng)橋形雙管道，使管腔減小50%。3. 粘著型(Adhesion) 使前后壁粘連，長(zhǎng)度10mm左右，檢出率分別為21.5%和8.3%。4. 帶型(Bands) 將靜脈前后連在一起長(zhǎng)15mm左右，檢出率分別為2.3%和8.3%。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,關(guān)于靜脈腔粘連結(jié)構(gòu)的成因有兩種解釋?zhuān)?. 先天性 有些學(xué)者認(rèn)為粘連結(jié)構(gòu)是胚胎發(fā)育異常

15、所致。 2. 后天性 腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)在左髂靜脈內(nèi)，且已隨年齡在增多。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,（三）盆腔其它原因,由盆腔占位病而引起者屢有報(bào)告。例如淋巴肉瘤、轉(zhuǎn)移癌、粘液囊腫瘤、脂肪增多癥，以及外傷性血腫、乙狀結(jié)腸憩室引起的腰大肌膿腫、膀胱尿潴留和髂靜脈平滑肌瘤等。有一些盆腔手術(shù)和炎癥后形成的疤痕性索條，也有引發(fā)Cockett型征的可能。,All rights reserved

16、by Dr. Gaoyong,,趙軍等報(bào)導(dǎo)35個(gè)肢體由Cockett綜合征引起的下肢深靜脈血栓形成中，由此可見(jiàn)嚴(yán)重狹窄和完全阻塞在靜脈血栓形成中的作用。并認(rèn)為靜脈狹窄近50.5%時(shí)，其形成率將大為增加。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,局部解剖,All rights reserved by Dr. Gaoyong,臨床表現(xiàn),Cockett綜合征并沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，僅從體征和一般檢查，很

17、難與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和下肢靜脈曲張等相鑒別。加上認(rèn)識(shí)不足，可想而知，誤診率一定是很高的。 Cockett綜合征有下肢靜脈曲張率高達(dá)66.7～82.0%，施行靜脈剝脫術(shù)者16.4%和35.7%。此外還有下肢腫脹、瘀滯性皮炎和潰瘍等下肢其它靜脈疾病所共有的臨床表現(xiàn)。如不作靜脈造影，就很難從臨床上作出Cockett綜合征的診斷。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,All rights rese

18、rved by Dr. Gaoyong,,有學(xué)者將Cockett 綜合征的臨床表現(xiàn)分為四型： 1、無(wú)癥狀型2、水腫型3、髂股靜脈血栓形成型4、精索靜脈曲張型,All rights reserved by Dr. Gaoyong,臨床表現(xiàn),Cockett 綜合征主要表現(xiàn)為左下慢性腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍,甚至深靜脈血栓形成 。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,血管造影是診斷Cockett 綜合

19、征的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于左下慢性腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍患者均行深靜脈順行造影，若左髂總靜脈顯示不清則改行股靜脈插管造影。MRV髂靜脈成像的應(yīng)用,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett 綜合征順行及插管造影見(jiàn)髂靜脈改變?nèi)缦? (1) 髂總靜脈增寬,最寬處平均可達(dá)33 mm ,遠(yuǎn)端漸細(xì)。 (2) 受壓段變細(xì)或充盈缺損, 最窄處平均4.2 mm ,充盈缺損為塊狀、點(diǎn)狀或條狀?？砂檫h(yuǎn)端靜脈明顯擴(kuò)張

20、。(3)髂總靜脈受壓段閉塞，閉塞段長(zhǎng)度13～57 mm , (4) 側(cè)支形成，其中左髂內(nèi)至骶前靜脈常見(jiàn)。(5) 受壓段遠(yuǎn)端造影劑排空延遲,側(cè)支的排空延遲更明顯。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,深靜脈造影是最準(zhǔn)確的診斷方法,All rights reserved by Dr. Gaoyong,靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全,下肢深靜脈血栓后遺癥,All rights reserved by Dr

21、. Gaoyong,Cockett 綜合征,All rights reserved by Dr. Gaoyong,大隱靜脈曲張曲張的治療護(hù)理,,All rights reserved by Dr. Gaoyong,處理原則：1、非手術(shù)治療——只能改善癥狀。適用于(1)病變較輕,癥狀較輕；（2）癥狀雖然明顯，但不能耐受手術(shù)。2、手術(shù)治療——適用于深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌癥者，是治療下肢靜脈曲張的根本方法。,All rights rese

22、rved by Dr. Gaoyong,傳統(tǒng)手術(shù)大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù),All rights reserved by Dr. Gaoyong,適應(yīng)證,1.下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，慢性復(fù)發(fā)性潰瘍 2.大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者 3.既往無(wú)深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好者,All rights reserved by Dr. Gaoyong,禁忌證,1.年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要器官的疾

23、病，手術(shù)耐受力較差者 2.深靜脈有阻塞者 3.合并有急性靜脈炎或全身化膿性感染,All rights reserved by Dr. Gaoyong,手術(shù)后護(hù)理,1.術(shù)后用彈性繃帶包扎。注意保持合適的松緊度,彈性繃帶一般需維持2周方可拆除。2. 觀察有無(wú)切口或皮下滲血，繃帶如有松脫應(yīng)重新包扎。3.臥床時(shí)抬高下肢30度，以利靜脈回流，同時(shí)做足背伸屈運(yùn)動(dòng)。4.早期離床活動(dòng)：術(shù)后24-48h鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流。,A

24、ll rights reserved by Dr. Gaoyong,,健康教育 ①鼓勵(lì)病人穿彈力襪；②告訴病人平時(shí)應(yīng)保持良好坐姿，避免久站、雙膝交叉過(guò)久，休息時(shí)抬高患肢； ③不要用過(guò)緊腰帶、穿過(guò)緊衣物④進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉⑤避免肥胖等因素。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett 綜合征治療適應(yīng)證,關(guān)于左髂靜脈病變外科治療適應(yīng)證,目前尚無(wú)定論。認(rèn)為,病情較為嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)

25、,髂靜脈狹窄> 50 %時(shí),靜脈血栓的發(fā)生率大大增加。左髂靜脈病變是左下肢靜脈曲張或腫脹和急性左下肢深靜脈血栓形成的重要原因,應(yīng)盡早處理。介入治療或外科手術(shù)治療能取得良好的效果。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,治療方法,非手術(shù)治療介入治療進(jìn)腹行髂靜脈松解、右髂動(dòng)脈后置吻合髂靜脈病變段切除、人工血管原位移植同時(shí)或二期手術(shù)處理曲張大隱靜脈及股靜脈瓣膜左髂靜脈----下腔靜脈搭橋左股靜脈

26、----右股靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流,All rights reserved by Dr. Gaoyong,介入治療,介入治療采用髂靜脈病變擴(kuò)張、內(nèi)置支架術(shù),選用擴(kuò)張球囊的直徑12～16 mm ,支架選用進(jìn)口14～16 mm 網(wǎng)狀或國(guó)產(chǎn)20 mm Z 型自膨式支架,這些較國(guó)外常規(guī)使用的球囊、支架均大些 ,但未發(fā)生擴(kuò)張或支架置入后血管破裂出血。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,介入治療：?jiǎn)渭働TA,造影顯示受壓

27、段變細(xì)，伴遠(yuǎn)端靜脈明顯擴(kuò)張及側(cè)枝形成,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,側(cè)位片可見(jiàn)狹窄之處,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,球囊擴(kuò)張狹窄之處,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,狹窄之處完全擴(kuò)張,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,置入國(guó)產(chǎn)20 mm Z 型自膨式支架,All ri

28、ghts reserved by Dr. Gaoyong,,,再次造影血管通暢,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,支架安放到位擴(kuò)張良好,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,再次造影側(cè)位顯影血管通暢,All rights reserved by Dr. Gaoyong,外科手術(shù),對(duì)于完全閉塞,介入處理又失敗者,可切除閉塞的血管,用帶外支持環(huán)的人工血管原位移植,并

29、加做左股動(dòng)靜脈瘺,2 個(gè)月后結(jié)扎,以加速血流防止近期復(fù)發(fā)。動(dòng)脈后置吻合,操作簡(jiǎn)單,對(duì)髂靜脈的影響小,遠(yuǎn)期通暢率高。進(jìn)腹行髂靜脈松解、右髂動(dòng)脈后置吻合髂靜脈松解和襯墊減壓術(shù) 左髂靜脈----下腔靜脈搭橋左股靜脈----右股靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流,All rights reserved by Dr. Gaoyong,手術(shù)治療:,左髂靜脈----下腔靜脈搭橋,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,All r

30、ights reserved by Dr. Gaoyong,,,人工血管與左髂總靜脈吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,人工血管與下腔靜脈吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,術(shù)后一周左小腿潰瘍基本愈合左右小腿周徑基本一致,All rights reserved by Dr. G

31、aoyong,手術(shù)治療:,左股靜脈----右股靜脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù)）（此術(shù)式亦用于血栓后綜合癥）此術(shù)式不進(jìn)腹腔，創(chuàng)傷相對(duì)較小可同時(shí)加做臨時(shí)性動(dòng)靜脈瘺待2月后結(jié)扎，可提高遠(yuǎn)期通常率,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,左股靜脈----右股靜脈人工血管恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù)）,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,人工血管恥骨

32、上交叉轉(zhuǎn)流術(shù),All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,人工血管與左股靜脈吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,人工血管與右股靜脈吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,加做臨時(shí)性動(dòng)靜脈瘺并預(yù)留CV4線待2月后結(jié)扎,All rights reserve

33、d by Dr. Gaoyong,,,取自體左大隱靜脈,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,量取所需長(zhǎng)度大隱靜脈并通過(guò)皮下隧道至右股外側(cè),All rights reserved by Dr. Gaoyong,,左股靜脈----右股靜脈自體大隱靜脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù)）,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,左大隱靜脈與右股外側(cè)的淺靜脈吻合,Al

34、l rights reserved by Dr. Gaoyong,,,（一）術(shù)前護(hù)理,護(hù)理措施,,,心理護(hù)理：介紹治療目的、方法、注意事項(xiàng)等,術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食4小時(shí)、備皮、碘過(guò)敏試驗(yàn) 檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記 絕對(duì)戒煙,,,All rights reserved by

35、Dr. Gaoyong,,,（二）術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,,,,,,局麻或者全麻后護(hù)理常規(guī),體位：平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí),病情監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)生命體征，鼓勵(lì)病人多飲水,觀察傷口滲血情況,,觀察術(shù)后肢體腫脹及肢體循環(huán)情況,All rights reserved by Dr. Gaoyong,,,（二）術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,,,,,,藥物護(hù)理：使用抗凝溶栓藥物者，觀察出血征象,引流管護(hù)理,飲食護(hù)理：易消化、清淡飲食，多食蔬菜水果,術(shù)后并發(fā)癥的觀察