一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者護(hù)理查房

1、,,,,,,,,王莉,,一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者護(hù)理查房,,,2,目錄,3,蛛網(wǎng)膜下腔的解剖,,人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜；蛛網(wǎng)膜是一層極其菲薄的膜，因上面布滿(mǎn)網(wǎng)狀的血管而得名；蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱(chēng)蛛網(wǎng)膜下腔。,,4,疾病概述,蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致,頭痛、惡心嘔吐發(fā)熱頸項(xiàng)強(qiáng)直意識(shí)障礙和精神癥狀,,,5,病因,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 （50~85

2、%）,,動(dòng)靜脈畸形 （10%）,,其他：夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)腫瘤等。,,腦底異常血管腦?。?%）,6,,,,,,頭顱CT:確診SAH的首選檢查方法，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像,DSA:是確診SAH病因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法,腦脊液:肉眼觀察腦脊液呈均勻一致血性，壓力增高，鏡檢可見(jiàn)大量紅細(xì)胞,7,病例導(dǎo)入,姓名：高連斗 性別：男 年齡：59主訴：突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)現(xiàn)病史：8小時(shí)

3、前無(wú)明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐發(fā)作，輕度意識(shí)障礙，行頭顱CT檢查提示雙側(cè)側(cè)裂池、鞍上池、環(huán)池及部分腦溝內(nèi)見(jiàn)線樣高密度影，于2015年2月2日以“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入我科。既往史：既往高血壓病史數(shù)年，血壓最高時(shí)180/110mmHg過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史,8,,入院查體：T 36.5℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 126/66mmHg?；颊咛幱谑人癄顟B(tài)，呼喚睜眼，問(wèn)話能對(duì)

4、答，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌舌尖無(wú)偏斜，雙側(cè)肢體肌力及肌張力正常重要輔助檢查：頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血,9,診療計(jì)劃,1.腦血管科護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)血壓，心電監(jiān)護(hù)，保持大小便及呼吸道通暢。2、安靜絕對(duì)臥床，避免患者活動(dòng)。3、降顱內(nèi)壓：甘露醇。4、調(diào)控血壓、防治腦血管痙攣：尼莫地平。5、補(bǔ)充水電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)平衡。6、防治再出血：氨基己酸。7、根據(jù)病情病人于2015年2月4日9時(shí)進(jìn)行&qu

5、ot;腦血管造影"術(shù),10,,,護(hù)理診斷,,,與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān),與腦損傷所致惡心嘔吐有關(guān),,意識(shí)障礙,潛在并發(fā)癥,與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān),再出血,,頭痛,,體液不足,,11,頭痛 與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān),1、正確評(píng)估頭痛部位，性質(zhì)及程度，向病人解釋頭痛的原因，疼痛明顯者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，如：50mlNS+0.4g丙戊4ml/h持續(xù)泵入。2、臥床休息，翻身時(shí)避免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)幅度過(guò)大，床頭抬高15~30度

6、，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減輕疼痛。,12,,3、使用脫水劑，降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛，如遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml ivgtt Q12h。4、告訴患者采取聽(tīng)音樂(lè)、看雜志等轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解疼痛。,13,意識(shí)障礙 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān),1、密切觀察并記錄患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)等的變化。2、該病人處于嗜睡狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予如細(xì)辛腦注射液10ml ivgtt Q12h、依達(dá)拉奉水針30mg ivgtt Q12

7、h等藥物靜脈輸注,以改善腦功能。3、遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml ivgtt Q12h等靜脈輸注，托拉塞米2ml ivgtt Q12h以降低顱內(nèi)壓。,14,體液不足 與腦損傷所致惡心嘔吐有關(guān),1、遵醫(yī)囑給予鹽酸昂丹司瓊粉針8mgQ12h止吐。2、積極補(bǔ)液，成人每日補(bǔ)液量控制在1500~2000ml，控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體加重腦水腫。3、多次嘔吐也可致病人營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ml及能量靜

8、脈輸注，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。,15,潛在并發(fā)癥 再出血,1、密切觀察病情，絕對(duì)臥床2周并抬高床頭15~20°，避免刺激。2、遵醫(yī)囑應(yīng)用氨基己酸預(yù)防在出血。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用尼莫地平調(diào)控血壓，防止腦血管痙攣。4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的異常并告知醫(yī)生。5、準(zhǔn)備好搶救器材和藥品。,16,護(hù)理評(píng)價(jià),,1、病人3天后自述頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)2、意識(shí)狀態(tài)改善，積極治療后次日完全清醒。3、體液不足癥狀得以改善，未出現(xiàn)脫水癥狀和體征。4、潛

9、在并發(fā)癥得到有效的預(yù)防，未出現(xiàn)并發(fā)癥。,,17,健康教育,1、臥床休息必須堅(jiān)持1個(gè)月，適當(dāng)活動(dòng)，遵醫(yī)囑服藥，定期門(mén)診復(fù)查，避免再出血誘因。2、飲食：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改變不合理飲食習(xí)慣，飲食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)，如谷類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、新鮮的蔬菜水果、豆類(lèi)，少吃糖類(lèi)，限制鈉鹽（＜6g/天）和動(dòng)物油的攝入，忌辛辣食物和暴飲暴食，不喝咖啡、濃茶，戒煙酒。,18,,3、保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。4、保持良好心態(tài)，避免情緒激動(dòng)。5、適當(dāng)

10、活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。6、女病人患病后1-2年內(nèi)避免妊娠及分娩，有條件者盡早手術(shù)。,19,數(shù)字減影腦血管造影,經(jīng)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插管，在頸總動(dòng)脈或椎動(dòng)脈注入含碘顯影劑，觀察造影劑所顯示的顱內(nèi)血管的形態(tài)、分布和位置。,20,術(shù)前護(hù)理,與患者溝通、宣教，了解并排除嚴(yán)重心腎疾患及出血性疾患，常規(guī)檢驗(yàn)血常規(guī)、輸血系列、血小板、出凝血時(shí)間等。會(huì)陰部雙側(cè)腹股溝備皮，碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前4 h禁食，術(shù)前30min排空大小便，