上消化道出血上消化道出血

1、,,消化內(nèi)科 戴穎,上消化道出血,,,上消化道出血的定義及部位,是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、上段十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。,,,上消化道出血的病因,常見(jiàn)病因： 消化性潰瘍 急性胃黏膜病變 食

2、管胃底靜脈曲張破裂 胃癌,,,消化性潰瘍,,食管、胃底靜脈曲張,,急性胃黏膜病變,,胃癌出血,,發(fā)病概率,,,,,2.食管、胃底靜脈曲張破裂出血,3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病,4.全身性疾病,病 因,,,嘔血與黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。,,,,上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血,幽門以上出血,黑便嘔血,幽門以下出血,黑便,出血量少而速度慢的幽門以上病變,黑便,出血量大、速度快的幽門以下病變血液返流入胃,

3、,,,,嘔血,,,,應(yīng)特別注意血壓波動(dòng)，及時(shí)搶救 .,,如搶救不及時(shí),失血性周圍循環(huán)衰竭血壓迅速下降,休克,,,早期:有脈搏細(xì)速脈壓變小血壓正常甚至偏高,,,4. 出血量大、速度快，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快,出血量大、速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出,2. 如血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素,嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān),,嘔血呈鮮紅色或?yàn)檠獕K。,嘔血呈咖啡色。,3. 血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)

4、硫化物作用，形成硫化鐵,大便呈柏油樣；,,,可呈暗紅甚至鮮紅色。,大便,,,,引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥等組織缺血的表現(xiàn)。,當(dāng)出血量超過(guò)1000ml、速度快,循環(huán)血容量急劇減少,靜脈回心血量相應(yīng)不足,,,,,,,失血性周圍循環(huán)衰竭（血壓迅速下降）,,上消化道大出血如果搶救不及時(shí),失血性周圍循環(huán)衰竭,休克、死亡,,大量出血,循環(huán)血容量減少,發(fā)熱，不超過(guò)38.5 0C，持續(xù)3~5天。,發(fā)熱,,,急性周圍循環(huán)衰竭,,體

5、溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,,,上消化道出血后 消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。,腸道中血液的蛋白質(zhì),,氮質(zhì)血癥,,血常規(guī)及肝功能胃鏡X線鋇餐檢查選擇性動(dòng)脈造影放射性核素掃描B超、CT檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,,平臥位，煩躁不安時(shí)可肌注安定10mg,,老年患者心電圖監(jiān)護(hù),,搶救原則,,,輸血指征：,血紅蛋白低 于80g/l收縮壓低于90mmHg心律>110次/分。

6、,,,,藥物止血,三腔二囊管壓迫止血,止血措施,內(nèi)鏡直視下止血,手術(shù)治療,,六、治療要點(diǎn),補(bǔ)充血容量,介入治療,,原則：盡快補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)。 注意：肝硬化病人應(yīng)輸新鮮血，防止誘發(fā)肝性腦病（庫(kù)存血含氨高）,1.補(bǔ)充血容量,,,去甲腎上腺素：適用于胃、十二指腸出血西米替丁、奧美拉唑、洛賽克:適用于消化性潰瘍、急性胃粘膜病變。,２．止血措施,藥物止血治療:,血管加壓素（垂體后葉素）：降低門靜脈壓，用于食管胃底靜脈破裂出血。生長(zhǎng)

7、抑素（施他寧、善寧）：減少腹腔內(nèi)臟血流量→止血效果。,三腔二囊管壓迫止血 　用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。,,,,,,,,內(nèi)鏡直視下止血,,,活動(dòng)出血 出血減少 出血停止,內(nèi)鏡下對(duì)出血灶噴灑止血藥止血（孟氏液）,,,注射前 注射中 1月后復(fù)查,食管、胃底靜脈曲張注射硬化劑,(無(wú)水酒精、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇),,胃大部切除 partial Gastr

8、ic Resection：適用于多數(shù)潰瘍出血者貫穿縫扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}迷走神經(jīng)干切斷（Vagotomy）加胃竇切除或幽門成形術(shù)（Pyloroplasty）,3.手術(shù)治療,,出血是否停止的判斷,,,反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)血尿素氮仍持續(xù)升高,,,,,預(yù)后,初次出血的嚴(yán)重程度患者的年齡共患病是否發(fā)生再出血等,,Than