下咽癌護(hù)理查房

1、下咽癌護(hù)理查房,807B魏真徐彥雅,咽的劃分咽分為鼻咽、口咽和喉咽三部分,2,喉咽部（下咽部) 自會(huì)厭軟骨上緣以下部分，下止于環(huán)狀軟骨下緣平面，連通食管，該處有環(huán)咽肌環(huán)繞，前方為喉，兩側(cè)杓會(huì)厭皺襞的外下方各有一深窩為梨狀窩（pyriform sinus），此窩前壁粘膜下有喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此入喉。兩梨狀窩之間，環(huán)狀軟骨板后方有環(huán)后隙（postcricoid space）與食管入口相通，當(dāng)吞咽時(shí)梨狀窩呈漏斗形張開，食物經(jīng)環(huán)后隙入食管

2、。在舌根與會(huì)厭軟骨之間的正中有舌會(huì)厭韌帶相連系。韌帶兩側(cè)為會(huì)厭谷（vallecula epiglottica），常為異物存留的部位。,3,下咽部在臨床上分為3個(gè)解剖區(qū)：梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)（簡(jiǎn)稱環(huán)后區(qū)）、喉咽后壁區(qū)。在原發(fā)性喉咽惡性腫瘤中，絕大多數(shù)（約95%）為鱗狀細(xì)胞癌。國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，喉咽癌的發(fā)病率為0.8/10萬(wàn)。上海市（1986）的統(tǒng)計(jì)資料顯示：男性的發(fā)病率為0．15/10萬(wàn)，女性為0.02/10萬(wàn)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在收治病

3、例統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，喉咽惡性腫瘤占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，占全身惡性腫瘤的0.2%。喉咽癌多發(fā)生在梨狀窩，其次為喉咽后壁，環(huán)后區(qū)最少。梨狀窩癌和喉咽后壁癌多發(fā)生在男性，而環(huán)后癌多發(fā)生在女性。喉咽癌的好發(fā)年齡為50～70歲。,4,,,臨床表現(xiàn)：,1.喉咽部異物感2.吞咽疼痛3.吞咽疼痛或進(jìn)行性吞咽困難下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口時(shí)常出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難合并頸段食管癌時(shí)更明顯。4.聲嘶腫瘤侵犯喉部，累及聲帶；或侵犯聲門旁間隙；或侵犯喉返神

4、經(jīng)時(shí)均可出現(xiàn)聲嘶且常伴有不同程度的呼吸困難。5.咳嗽或嗆咳因聲帶麻痹、喉咽組織水腫或腫瘤阻塞，在吞咽時(shí)唾液或食物可誤入氣管而引起嗆咳，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生吸人性肺炎。腫瘤組織壞死或潰瘍時(shí)常出現(xiàn)痰中帶血。6.頸部腫塊約1/3的患者因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無(wú)痛，且逐漸增大。7.下咽癌晚期時(shí)，患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的出病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵

5、犯頸部大皿管時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的出血。,,,6,病因：,吸煙，飲酒，電離輻射，營(yíng)養(yǎng)缺乏（如缺鐵，缺乏維生素C等），EB病毒、人乳頭狀瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修復(fù)系統(tǒng)的基因缺陷，職業(yè)暴露，如從事職業(yè)暴露于石棉、化學(xué)溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產(chǎn)、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產(chǎn)，都可能成為促癌因素。,,,7,檢查：,1.頸部檢查 先觀察喉外形，注意有無(wú)喉體增大或不對(duì)稱，然后將喉體對(duì)著頸椎左右移動(dòng)，了解喉摩擦音是否消失，有無(wú)軟墊子

6、樣感覺。在喉周圍觸診，了解喉、氣管旁有無(wú)腫塊，甲狀腺是否腫大。頸部有無(wú)淋巴結(jié)腫大。喉咽癌時(shí)常出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)中、下頸深淋巴結(jié)腫大，且質(zhì)硬、固定。2.喉咽部檢查 患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，除檢查口咽部外，應(yīng)常規(guī)行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查。注意觀察喉咽及喉部、梨狀窩、環(huán)后、喉咽后壁等處有無(wú)菜花樣或潰瘍新生物；一側(cè)梨狀窩有無(wú)積液或食物滯。3.影像學(xué)檢查。 （1）常規(guī)X線檢查喉及頸側(cè)位X線拍片可以觀察喉內(nèi)及椎前軟組織情況。梨狀窩腫瘤時(shí)則表現(xiàn)為梨狀

7、窩密度增高。腫瘤位于咽后壁、環(huán)后時(shí)則可以看到椎前軟組織明混增厚，將氣管推向前。喉受侵犯則聲帶和室?guī)ё冃巍：硎蚁?，?huì)厭及勺狀軟骨變形，甲狀軟骨向外移位。 （2）喉咽、喉X線體層拍片可以觀察梨狀窩情況。了解腫瘤喉內(nèi)浸潤(rùn)的程度。 （3）喉咽、食管X線造影用碘油或鋇劑作X線對(duì)比造影來觀察梨狀窩、食管有無(wú)充盈缺損，鋇劑是否通過緩慢、變細(xì)等，能發(fā)現(xiàn)梨狀窩、環(huán)后及食管的病變，了解腫瘤的范圍。,,,8,4.CT及MRI檢查 CT能很好地顯示腫瘤

8、侵犯的程度及范圍，并能發(fā)現(xiàn)臨床上難發(fā)現(xiàn)的早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI通過三維成像，可立體的了解腫瘤侵犯的范圍，區(qū)分腫瘤與其他軟組織影，了解腫瘤與周圍血管的關(guān)系，以及有無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。,5.細(xì)胞學(xué)檢查 頸淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)移癌，有利于及時(shí)尋找和發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。,6.病理檢查 是腫瘤確診的依據(jù)。一旦發(fā)現(xiàn)喉咽的病變應(yīng)及時(shí)活檢。,,,9,,診斷,下咽癌早期由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因而易被誤診為咽炎或咽喉神經(jīng)官能癥。因此，凡年齡在40歲以長(zhǎng)期

9、咽部異物感或吞咽疼痛，尤其是伴有頸淋巴結(jié)腫大者，均需常規(guī)檢查喉咽、喉部，尤其是要仔細(xì)觀察喉咽各解剖區(qū)有無(wú)腫瘤，注意局部黏膜有無(wú)水腫，梨狀窩有無(wú)飽滿及積液。必要時(shí)需行X線拍片、CT、MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，避免誤診。病理檢查是腫瘤確診的依據(jù)。,,,10,治療下咽癌的治療方法有單純放療、單純手術(shù)、手術(shù)加放療、化療和免疫治療等。早期下咽癌可單純放療或單純手術(shù)。單純手術(shù)的療效優(yōu)于單純放療。對(duì)Ⅲ及Ⅳ期患者，應(yīng)采用綜合治療。目前普遍認(rèn)為，

10、在綜合治療中，手術(shù)加放療是最有效的治療方法，其療效明顯優(yōu)于單純放療和單純手術(shù)。,預(yù)后 下咽癌的預(yù)后與臨床分期、治療方式有關(guān)。采用單一手段治療下咽癌的預(yù)后較差。如單純放療，5年生存率一般為10%～20%，而手術(shù)加放療的綜合治療的生存率可達(dá)40%～50%。,,,11,預(yù)防 1.應(yīng)戒除煙、酒。 2.注意豐富飲食，補(bǔ)充維生素A及多種微量元素。 3.減少電離子輻射及有害化學(xué)物質(zhì)接觸，改善高危人群工作環(huán)境。 4.有腫瘤病史者，避

11、免精神過度緊張及抑郁。 5.進(jìn)行人群普查，盡早發(fā)現(xiàn)喉癌病人，早期治療。 6.在高發(fā)區(qū)做好前瞻性流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病人，尋找致病因素。 7.對(duì)喉癌前病變（如喉白斑、喉乳頭狀瘤等）早期治療，密切觀察。,,護(hù)理查房,患者：周時(shí)東 45床 男性 64歲 診斷：下咽癌 管床醫(yī)生：趙環(huán)宇于2015-10-16入院主訴：下咽癌術(shù)后六月余現(xiàn)病史：患者一年前發(fā)現(xiàn)口底腫物，一直未予治療，起初左頜下腫物黃豆大小，后如鴿蛋大小

12、，伴疼痛，入院活檢提示口底鱗狀細(xì)胞癌，于2015-03-13全麻下行“牙齦口底惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+下頜骨方塊切除術(shù)+鈦板固定術(shù)+鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+右舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)”七月前術(shù)后右側(cè)喉嚨疼痛，痰中帶血。（2015-09-09）咽喉鏡：舌根，會(huì)咽新生物，活檢后確診，后擬'下咽癌"收治入院，于2015-09-24行PICC置管術(shù)，置管順利。2015-09-25行定位，2015- 09 - 29 開始首次

13、放療，共35次，腫瘤區(qū)照射劑量DT70Gy/Fx,11-17順利結(jié)束。過敏史：無(wú)家族史：無(wú)既往史：胃大部切除術(shù)，口底惡性腫瘤切除術(shù),12,,,13,,,14,,各項(xiàng)檢查,體格檢查：T：36.3 P：74次/分 R：18次/分 BP：120/70 mmgh W：55KGX線：兩肺紋理增強(qiáng)。CT：兩上肺肺氣腫，左側(cè)胸膜局部結(jié)節(jié)狀增厚，膽囊炎，膽囊結(jié)石，右腎小囊腫，腹部腸管擴(kuò)張積氣。病理學(xué)：“右

14、舌根”鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)癌變，部分為浸潤(rùn)性細(xì)胞癌。,,各類評(píng)分,Braden評(píng)分:21分跌倒墜床評(píng)分：1分 2015-10-23（2分）Barthel評(píng)分：95分疼痛：2分（進(jìn)食疼痛，遵醫(yī)囑用漱口液）,16,,白細(xì)胞，血鉀低于正常值,,治療,抗腫瘤：艾迪護(hù)胃：韋迪止痛，促進(jìn)口腔內(nèi)組織生長(zhǎng)：漱口液(慶大霉素，利多卡因，地塞米松，特爾立），口服曲馬多（Q12H）補(bǔ)鉀：口服鉀,17,,護(hù)理診斷,10-16 疼痛（與放療引起的

15、口腔粘膜炎相關(guān)) 10-22 有出血的危險(xiǎn)（與血小板減少有關(guān)）10-23 有跌倒的危險(xiǎn)（與低鉀相關(guān)）10-23 有感染的危險(xiǎn)（與指標(biāo)下降有關(guān)）10-25 皮膚完整性受損（與放療副作用有關(guān)）11-01 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（與患者進(jìn)食減少低于機(jī)體需要量有關(guān)）11-01 有便秘的危險(xiǎn)（與進(jìn)食減少飲水減少有關(guān)）11-02 焦慮（與放療引起口腔粘膜炎與疼痛有關(guān)）11-02 應(yīng)對(duì)無(wú)效（與知識(shí)缺乏有關(guān)）,18,,護(hù)理措施,10-16 疼痛

16、（與放療引起的口腔粘膜炎有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛數(shù)字評(píng)分小于等于2分。護(hù)理措施：?根據(jù)患者疼痛部位，性質(zhì)，成都全面評(píng)估。?告知患者正確描述自身疼痛程度。?根據(jù)患者情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑用 藥，告知其正確用藥方法，并囑其定時(shí)用藥。?患者用藥期間，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況，評(píng)價(jià)藥物療效及副作用。?告知患者癥狀是暫時(shí)的，放療結(jié)束后會(huì)恢復(fù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-23 （患者在藥物控制下疼痛數(shù)字評(píng)分2分）,19,,10-22 有出血的

17、危險(xiǎn)（與血小板減少有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者沒有出現(xiàn)出血，血小板恢復(fù)正常護(hù)理措施：?指導(dǎo)患者剪短指甲，洗澡時(shí)避免用勁揉搓皮膚，用軟毛牙刷刷牙。 ?指導(dǎo)患者動(dòng)過緩慢，避免碰撞皮膚損傷引起出血。 ?指導(dǎo)患者注意減少劇烈運(yùn)動(dòng)和外傷防止關(guān)節(jié)肌肉深部出血和顱內(nèi)出血。 ?及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生患者情況，遵醫(yī)囑用藥，并及時(shí)觀察患者有無(wú)出血征兆及藥物療效，并遵醫(yī)囑與其定時(shí)檢查血象情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-29 （患者沒有出血征兆，血小板逐漸恢復(fù)未達(dá)標(biāo)）,20,

18、,10-23 有跌倒的危險(xiǎn)（與低鉀有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者沒有出現(xiàn)跌倒護(hù)理措施：?根據(jù)患者情況及時(shí)進(jìn)行跌倒評(píng)分，了解患者的活動(dòng)能力，遵醫(yī)囑囑患者臥床休息。 ?告知醫(yī)生患者情況，遵醫(yī)囑定時(shí)予其用藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)住患者進(jìn)食香蕉等含鉀食物。 ?告知患者床頭鈴的使用方法，如需要及時(shí)按鈴。 ?告知患者起身動(dòng)作緩慢，并定時(shí)遵醫(yī)囑與患者查血，評(píng)價(jià)藥物效果及患者情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-30（患者沒有跌倒，血鉀恢復(fù)）,21,,10-23 有感染的

19、危險(xiǎn)（與指標(biāo)下降有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者沒有出現(xiàn)感染征兆護(hù)理措施：?及時(shí)告知醫(yī)生患者情況，遵醫(yī)囑予患者用藥。?告知患者注意保暖，盡可能避免外出，必要時(shí)戴口罩帽子，禁止去人群密集地方。?定時(shí)予其檢測(cè)體溫，評(píng)估患者有無(wú)感染征兆。?定時(shí)予患者查血，定時(shí)評(píng)估患者情況，評(píng)價(jià)藥物療效。護(hù)理評(píng)價(jià)：10-30（患者沒有出現(xiàn)感染征兆）,22,,10-25 皮膚完整性受損（與放療副作用有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚情況改善護(hù)理措施：?告知患者皮膚損傷

20、原因及定時(shí)用藥重要性。?指導(dǎo)患者保持周圍皮膚的清潔干燥，避免刺激照射部位皮膚，避免穿高領(lǐng)衣服，摩擦周圍皮膚，加重癥狀。?定時(shí)護(hù)理周圍損傷皮膚并告知患者正確保護(hù)皮膚方法。?定時(shí)觀察患者周圍皮膚情況，及時(shí)評(píng)估皮膚損傷程度，如損傷嚴(yán)重及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。?指導(dǎo)患者盡量進(jìn)食，予真情免疫力，但避免強(qiáng)行進(jìn)食，引起不適。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-02（患者皮膚損傷加重）,23,,,24,,11-01 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（與患者進(jìn)食減少低于機(jī)體需要量有關(guān)護(hù)

21、理目標(biāo)：患者食欲恢復(fù)指標(biāo)恢復(fù) 護(hù)理措施：?鼓勵(lì)患者進(jìn)食，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備流質(zhì)易 消化飲食 ?遵醫(yī)囑使用靜脈營(yíng)養(yǎng)措施。 ?指導(dǎo)患者進(jìn)食前后漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。 ?進(jìn)餐時(shí)，保持病室環(huán)境安靜整潔。定時(shí)予患者檢測(cè)體重與血象，評(píng)價(jià)患者相關(guān)情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-07（患者情況沒有改善）,25,,11-01 有便秘的危險(xiǎn)（與進(jìn)食減少飲水減少有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者沒有發(fā)生便秘護(hù)理措施：?每日定時(shí)評(píng)估患者排便情況。

22、 ?鼓勵(lì)患者飲水進(jìn)食，可少量多餐，可進(jìn)溫?zé)崃髻|(zhì)飲食，適當(dāng)進(jìn)食香蕉等促進(jìn)排便食物。 ?指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況適當(dāng)下床活動(dòng)，順時(shí)針環(huán)形按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 ?定時(shí)評(píng)估患者糞便情況，評(píng)估患者有無(wú)便秘征兆。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-08（患者沒有發(fā)生便秘）,26,,11-02 焦慮（與放療引起口腔粘膜炎及疼痛有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者情緒

23、改善護(hù)理措施：?定時(shí)評(píng)估患者情緒，了解其情況。?告知患者引起口腔粘膜炎及疼痛原因，并向其介紹放療相關(guān)知識(shí)。?告知患者癥狀是暫時(shí)的，放療結(jié)束后，皮膚的疼痛情況會(huì)緩解及恢復(fù)。?多與患者及患者家屬交流，盡量緩解患者情緒，使治療能順利完成。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-08（患者情緒改善）,27,,11-02 應(yīng)對(duì)無(wú)效（與知識(shí)缺乏有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者能積極配合治療護(hù)理措施：?定時(shí)予患者介紹治療機(jī)疾病相關(guān)知識(shí)，使患者了解自身情況。?告知患者正確