兒科消化系統(tǒng)疾病小兒腹瀉

1、小兒腹瀉,濰坊醫(yī)學院兒科教研室劉長云,定義易感因素病因 1、感染因素；2、非感染因素發(fā)病機制 1感染性腹瀉；2非感染性腹瀉臨床表現(xiàn) 幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷和鑒別診斷治療預防,小兒腹瀉 小兒腹瀉(infantile diarrhea),或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病。6月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率高，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)

2、育障礙和死亡的主要原因之一。,正常：成人每日解成形便一次，糞便不超過200g, 嬰兒糞便量10g/kg/d以下。腹瀉：大便次數(shù)增加，糞便量超過正常界限，糞便含水量超過80%,世界: 發(fā)病率：10億/年，其中5億/第三世界，死亡率：腫瘤(WHO) 心腦血管病 糖尿病 腹瀉 腹瀉：第三世界小兒第一位死因。,中國發(fā)病率： 8.36億人次/年，（21省市） 5歲以下2.98

3、億人次/年 5歲以下0.86-3.9次/人/年 平均2.5次/人/年 農村2.9次/人/年（8省市）每年兩個高峰 7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌10、11、12，輪狀病毒,High Childhood Morbidity,1.3 billion episodes / year in <5y children,High Childhood Morta

4、lity,3.2 million deaths/ year in <5y Children,,Malnutrition,Diarrhea,Major Contributor to Malnutrition,If: Diarrhea + Malnutrition,In Malnourished Children the RISK of DEATH form Diarrhea is: 4 fold,that of well no

5、urished children,【易感因素】 1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少,酶活力偏低，不能適應食物質和量的較大變化；生長發(fā)育快,所需營養(yǎng)物質相對較多,胃腸道負擔重，容易發(fā)生消化道功能紊亂。,2.生長發(fā)育快：所需營養(yǎng)物質相對較多，且嬰兒食物以液體為主，進入量較多，胃腸道負擔重。,3.機體防御功能差 ①嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進入胃內的細菌殺滅能力較弱; ②血清免疫球蛋白(尤其是

6、IgM、IgA)和胃腸道分泌型IgA均較低; ③正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調時，均易患腸道感染。,4.腸道菌群失調： 正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時、改變飲食使腸道內環(huán)境改變時、或濫用廣譜抗生素時，均可使腸道正常菌群的平衡失調，而患腸道感染。 5.人工喂養(yǎng) 母乳中含有大量體液因子(SIgA乳鐵蛋

7、白)、巨噬細胞和粒細胞，有很強的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有某些上述成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。,病因: (一)感染因素 腸道內感染可由：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等引起; 1.病毒感染、80%腹瀉由病毒感染引。20世紀70年代國外證明了病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒(rota-virun),其次有星狀和杯狀病毒、腸道病毒、諾伏克病毒、冠病毒。

8、,2.細菌感染(不包括法定傳染病)(1)致腹瀉大腸桿菌：根據(jù)能引起腹瀉的大腸桿菌的不同致病毒性和發(fā)病機制，已知的菌株可分為5大組。1)致病性大腸桿菌(EPEC)：為最早發(fā)現(xiàn)的致腹瀉大腸桿菌致病菌侵入腸道后，粘附在腸粘膜上皮細胞引起炎癥反應，導致腸粘膜微絨毛破壞，皺褶萎縮變平，粘膜充血、水腫而致腹瀉，可累及全腸道。,2)產(chǎn)毒性大腸桿菌(ETEC)致病菌粘附在小腸上皮刷狀緣，在細胞外繁殖，產(chǎn)生不耐熱腸毒素和耐熱腸毒素引起腹瀉。 3)侵

9、襲性大腸桿菌(EIEC):致病菌直接侵入小腸粘膜引起炎癥反應,也可粘附和侵入結腸粘膜，導致腸上皮細胞炎癥和壞死，引起痢疾樣腹瀉。,4)出血性大腸桿菌(EGEC):致病菌粘附于結腸產(chǎn)生與志賀桿菌相似的腸毒素，引起腸粘膜壞死和腸液分泌,致出血性腸炎。5)粘附·集聚性大腸桿菌(EAEC)：致病菌以集聚方式粘附于下段小腸和結腸粘膜致病，不產(chǎn)生腸毒素，不引起組織損傷。,( 2)空腸彎曲菌：致病菌直接侵入空腸、回腸和結腸粘膜,引起炎癥性

10、、侵襲性腹瀉,某些菌株亦能產(chǎn)生腸毒素。(3)耶爾森菌：除侵襲小腸、結腸壁細胞外,并產(chǎn)生腸毒素,引起侵襲性和分泌性腹瀉。(4)其他：沙門氏菌(主要為鼠傷寒)、嗜水氣單胞菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。,3.真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、小兒以白色念珠菌多見。4.寄生蟲：常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱于包子蟲等。,(二）非感染因素  1.飲食因素①喂養(yǎng)不當可引起腹瀉,多為人工喂養(yǎng)兒,原因為：喂

11、養(yǎng)不定時，飲食量不當, 可產(chǎn)生高滲性腹瀉； ②過敏性腹瀉。③原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶(主要為乳糖酶)缺乏或活性降低而引起腹瀉。    2.氣候因素：氣候變化，腹部著涼腸蠕動增加。,【發(fā)病機制】導致腹瀉的機制有:1.腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質;2.腸腔內電解質分泌過多;3.炎癥所致的液體大量滲出;4.腸道運動功能異常等。,據(jù)此可將腹瀉分為“分泌性，滲出性，滲透性，和腸道功

12、能異?！钡?種類型。 但在臨床上不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。,(一)感染性腹瀉 病原微生物多隨污染的食物或飲水進人消化道，亦可通過污染的日用品、手、玩具或帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，決定于宿主防御機能的強弱、感染菌量的大小及微生物的毒力。,1.病毒性腸炎各種病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞上復制，使細胞發(fā)生空泡變性和壞死，其微絨毛腫脹，排列紊亂和變短，致使小腸粘膜

13、回吸收水分和電解質的能力受損，腸液在腸腔內大量積聚而引起腹瀉。,,2.細菌性腸炎(1)腸毒素性腸炎:各種產(chǎn)生腸毒素的細菌可引起分泌性腹瀉，如霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。病原體侵入腸道后，一般僅在腸腔內繁殖，粘附在腸上皮細胞刷狀緣，不侵入腸粘膜。,細菌在腸腔中釋放2種腸毒素,一種為不耐熱腸毒素，與小腸細胞膜上的受體結合后激活腺苷酸環(huán)化酶，致使三磷酸腺苷(ATP)轉變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷(CAMP)，

14、CAMP增多后即抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl- 和水，并促進腸腺分泌Cl-;,另一種為耐熱腸毒素，通過激活鳥苷酸環(huán)化酶,使三磷酸鳥苷(GTP)轉變?yōu)榄h(huán)磷酸鳥苷CGMP)，CGMP增多后亦使腸上皮細胞減少Na+和水的吸收、促進Cl- 分泌。兩者均使小腸液總量增多，超過結腸的吸收限度而發(fā)生腹瀉, 導致患兒脫水和電解質紊亂。,,(2)侵襲性腸炎:各種侵襲性細菌感染可引滲透性腹瀉如志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌等均可直接侵襲小腸或

15、結腸腸壁，使粘膜充血、水腫，炎癥細胞浸潤引起滲出和潰瘍等病變。結腸不能充分吸收來自小腸的液體, 而發(fā)生水瀉。,（二）非感染性腹瀉主要由飲食不當引起, 食物不能被充分消化和吸收而積滯在小腸上部,使腸腔內酸度降低, 使食物發(fā)酵和腐敗,使消化功能更為紊亂。分解產(chǎn)生的短鏈有機酸使腸腔內滲透壓增(滲透性腹瀉), 剌激腸壁使腸蠕動增加導致腹瀉、脫水和電解質系紊亂。,,分泌性腹瀉：腸毒素性腸炎滲透性腹瀉：病毒性腸炎；

16、 非感染性腸炎。 滲出性腸炎：侵襲性腸炎； 腸道功能異常：非感染性腸炎,【臨床表現(xiàn)】 不同病因引起的腹瀉常具有相似的臨床表現(xiàn)，但各有特點。(一)急性腹瀉(病程〈2周)1.腹瀉的共同臨床表現(xiàn) (1)輕型：起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變；無脫水及全身中毒癥狀。 常由飲食因素及腸道外感染引起。,2)重型：除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質紊亂

17、和酸中 毒癥狀。1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大使每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。2)水、電解質及酸堿平衡紊亂：①脫水。②代謝性酸中毒:③低鉀血癥:④低鈣和低鎂血癥,2.幾種常見類型腸炎的臨床特點輪狀病毒場炎:又稱秋季腹瀉;①9—12月發(fā)??；②發(fā)生在6~24個月的嬰幼兒,〉4歲較少見；③起病急伴發(fā)上呼吸感染癥狀；病初即有嘔吐,常先于腹瀉;④大

18、便次數(shù)多，量多，水多，黃色水樣或蛋花樣帶少量粘液，無腥臭味；⑤常并發(fā)脫水酸中毒；⑥血清抗體一般在感染后3周上升。用ELISA法檢測病毒抗原,用ELISA法檢測病毒抗原，PCR及核酸探針技術檢測病毒抗原,大腸桿菌性腸炎:多發(fā)生在氣溫較高的季以5—8月份較多?？稍谛律鷥菏?、托兒所甚至病房內流行。營養(yǎng)不良兒、人工喂養(yǎng)兒易發(fā)病。1)致病性大腸桿菌腸炎:潛伏期1~2天,起病較緩。大便每日5~10余次,量中等,呈黃綠色或蛋花稀便伴有粘液，有發(fā)霉臭

19、味；鏡檢有大量白細胞。常伴嘔吐,輕癥無發(fā)熱及全身癥狀，嚴重者可伴發(fā)熱、脫水面解質紊亂。病程約1~2周，體弱兒病程遷延。,2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎:潛伏期1~2天,起病較急。輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變;重癥腹瀉頻繁，量多，成水樣或蛋花樣混有粘液，鏡檢無白細胞；伴嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質和酸堿紊亂。 病程5~10天，亦可較長。,3)侵襲性大腸桿菌腸炎:潛伏期18—24小時。起病急,腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱

20、、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀甚至休克。4)出血性大腸桿菌腸炎:大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便以后轉為血水樣，有特殊臭味；大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。5)粘附性大腸桿菌腸炎:多見于嬰幼兒,發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。,(3)空腸彎曲菌腸炎:潛伏期約2~11天。全年均可發(fā)病,多見于夏季,可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個月~2歲嬰幼兒發(fā)病率高,為人畜共患的疾病,以侵襲性感染為主。癥狀與細菌性病疾相似,發(fā)病急,惡心、嘔吐、腹痛、排

21、粘液便、有腥臭味,大便鏡檢有大量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞。重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒。亦可并發(fā)嚴重的小腸結腸炎、敗血癥,肺炎,腦膜炎,心內膜炎,心包炎等。,(4)耶爾森菌小腸結腸炎:多發(fā)生在冬春季節(jié)，以糞口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。 〈5歲患兒以急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便伴里急后重，大便鏡檢有紅細胞、白細胞。 〉5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛,甚至與闌尾炎相似， 可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水。嚴重病例

22、可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程一般1~3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。,鼠傷寒沙門菌小腸炎①夏季發(fā)病率高，小于2歲多見，尤以新生兒為著；②臨床表現(xiàn)癥狀不一，發(fā)病急，尤惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，付賬，大便次數(shù)多于10次，膿血樣，性質多變，有特殊臭味；③常有全身癥狀，如脫水酸中毒，甚至休克亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎；④病程遷延；帶菌率高，部分患兒病后排菌可達2個月以上。,(6)抗生素誘發(fā)的腸炎: 長期應用廣譜抗生素可使腸道菌群失調，腸道內耐藥的金

23、葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌大量繁殖而引起腸炎。營養(yǎng)不良、免疫功能低下,長期應用腎上腺皮質激素者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。,1)金黃色葡萄球菌腸炎: 多繼發(fā)于使用大量抗生素后，病程與癥狀常與菌群失調的程度有關，有時繼發(fā)于慢性疾病的基礎上。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質紊亂，甚至發(fā)生休克。大便量多，帶粘液，少數(shù)為血便；大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭氏陽性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長。

24、,2)偽膜性小腸結腸炎: 由梭狀芽胞桿菌引起。本菌大量繁殖,產(chǎn)生毒素A(腸毒素)和毒素B(細胞毒素)2種毒素致病。主要癥狀為腹瀉，大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈；重癥頻瀉，可有偽膜排出，可出現(xiàn)脫水、電解質紊亂和酸中毒，甚至發(fā)生休克。,3)真菌性腸炎: 多為白色念珠菌所致,常并發(fā)于其他感染。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)；大便鏡檢有真菌孢子體，芽胞數(shù)量不多，應進一步以沙氏培養(yǎng)基

25、作真菌培養(yǎng)確診。,(二)遷延性(病程2周~2個月)（三）慢性(病程〉2個月) 腹瀉病因復雜，感染、過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹瀉未徹底治療、遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良兒患病率高。,為能盡早明確病因診斷，必須詳細詢問病史，全面體格檢查，正確選用有效的輔助檢查方法：①糞便常規(guī)、酸度、還原糖和培養(yǎng)；②十二指腸液檢查,分析pH值、酶類及細菌培養(yǎng)和寄生蟲卵的檢測；③小腸粘膜活檢

26、。,【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史(包括喂養(yǎng)史和流行病學資料)、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于作出臨床診斷。必須判定有無脫水(程度和性質)、電解質紊亂和酸堿失衡；注意尋找病因，腸道內感染的病原學診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞將腹瀉分為兩組:,（一)大便無或偶見少量白細胞者：為侵襲性以外的病因引起的腹瀉，多為水瀉1.“生理性腹瀉”多見于6個月以內嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉

27、，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。2.導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏,葡萄糖.半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點進行鑒別。,（二)大便有較多的白細胞者：表明結腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變, 1.細菌性病疾常有接觸史，排血便伴里急后重，大便鏡檢有較多服細胞、紅細胞和吞噬細胞，

28、大便細菌培養(yǎng)可確診。2.壞死性腸炎中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱、漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，常伴休克,腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。,【治療】原則為:1調整飲食;2預防和糾正脫水;3合理用藥;4加強護理,5預防并發(fā)癥。,(一)急性腹瀉的治療1.飲食療法：⑴無須限制飲食過嚴：腹瀉時進食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加，如限制過嚴易造成營養(yǎng)不良，影響生長發(fā)育；⑵以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺

29、乳，暫停輔食；⑶人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶；⑷有嚴重嘔吐者可暫時禁食4~6小時(不禁水)，腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。,2.糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡 脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關鍵。(1)口服補液:世界衛(wèi)生組織推薦的口服液(ORS)可用于腹瀉時預防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。(2)靜脈輸液:適用于中度以上脫水或吐瀉嚴重的患兒。,1

30、)第一天補液:①總量（定量）:輕度90~120ml/kg，中度120~150ml/kg，重度150~180ml/kg。1/2總量8~12h內輸入,約每小時8~10ml/kg。包括了補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。②溶液種類（定性） :等滲、低滲和高滲性脫水分別用1/2、2/3和1/3張含鈉液,判斷困難時先用1/2張含鈉液。,③輸液速度（定速） :主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應先快速

31、擴容；累積損失量(扣除擴容液量)一般在8~12小時內補完；明顯周圍循環(huán)障礙者用2:1等張含鈉液(2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉液)20ml/kg于30~60min內快速靜滴或緩慢推注以擴容，液量包括以上1/2總量,余下1/2總量為補充生理需要和繼續(xù)損失量,于12~16h內輸入,約每小時5ml/kg。 ④糾正酸中毒；⑤糾正低鉀、低鈣、低鎂。,2)第二天及以后的補液：經(jīng)第一天補液后，脫水和電解質紊亂已基本糾正，主要是補充繼續(xù)損失量和生

32、理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。生理需要量按每日60~80ml/kg，用1/5張含鈉液補充；繼續(xù)損失量是按“丟多少補多少”（一般按每日10~30ml/kg ），用1/2-1/3張含鈉溶液補充；將這兩部分相加于12~24小時內均勻靜滴。,3.藥物治療(1)控制感染1)水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素， 對新生兒、幼嬰、衰弱患兒和重癥患兒亦可酌情選用抗生素治療。2)粘液、膿血便患者(約占30%

33、)多為侵襲性細菌感染，應根據(jù)臨床特點，大便細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果進行調整。,(2)微生態(tài)療法：有助于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡。常用雙岐桿菌、乳酸桿菌和糞鏈球菌制劑。(3)腸粘膜保護劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能; 阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。,(二)遷延性（三）慢性腹瀉治療必須采取綜合治療措施。1.積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進行治療，切忌濫用抗生素2.預防和治療脫水，糾正電解質及酸堿平衡紊

34、亂。3.營養(yǎng)治療(1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；(2)人工喂養(yǎng)兒應調整飲食；(3)碳水化合物不耐受(也稱糖原性腹瀉)患兒雙糖酶嚴重缺乏；(4)過敏性腹瀉；(5)要素飲食；(6)靜脈營養(yǎng)。,4.藥物治療(1)抗菌藥物應慎用，僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物敏感試驗選用。(2)補充微量元素和維生素如缽、鐵、煙酸、維生素A、B12、B1、C和葉酸等，有助于腸粘膜的修復。(3)應用微生態(tài)調節(jié)劑和腸粘膜保護劑。,5.中醫(yī)辨證論治 中

35、醫(yī)有良好療效，并可配合推拿、捏脊、針灸和磁療等。,【預防】 1.合理喂養(yǎng),提倡母乳喂養(yǎng),及時添加輔助食品，人工喂養(yǎng)者應根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品。  2.對于生理性腹瀉的嬰兒應避免不適當?shù)乃幬镏委煛⒒蛘哂捎谛罕愦味喽鴳岩善湎芰?而不按時添加輔食。  3.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和設備的定期消毒。,4.氣候變化時,避免過熱或受涼,居室要通風。 5.