動(dòng)脈瘤并其他顱內(nèi)腫瘤

1、Surgical treatment of brain tumor coexisted with intracranialaneurysm-case series and review of the literature,蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科謝 民,一：概述,顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在以前被認(rèn)為是很少見的現(xiàn)象，事實(shí)上在神經(jīng)外科手術(shù)過程中并不少見。而且在臨床處理方面仍然缺乏共識(shí)。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率約為24.55/10萬，而轉(zhuǎn)移性

2、腦腫瘤發(fā)病人數(shù)約為15-20萬/年，由于人群中約2%的人都攜帶顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，那么在神經(jīng)外科手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)腫瘤與動(dòng)脈瘤并存的情況就不罕見，目前文獻(xiàn)中報(bào)道發(fā)生率約0.7-5.4%。,,IA可與不同類型的BT并存，包括腦膜瘤、垂體腺瘤、膠質(zhì)瘤、脂肪瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。盡管這種并存的情況不可預(yù)測(cè)，治療上應(yīng)該謹(jǐn)慎，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)最小化。盡管在過去數(shù)十年以來有少量的病例報(bào)道，但對(duì)于此類情況一直未達(dá)成共識(shí)并提出治療指南。,二：方法與內(nèi)容,通過研究12例此類患者（瑞

3、金醫(yī)院，2005-2012 ），臨床資料包括：性別、引起癥狀的原因（腫瘤或動(dòng)脈瘤）、腫瘤與動(dòng)脈瘤的位置、相互毗鄰關(guān)系、腫瘤病理、治療方案及結(jié)局。同時(shí)查找與分析既往英文相關(guān)文獻(xiàn)中符合條件的108例此類患者（PubMed,1970-2012 ）。,,108例中男性43例，女性65例，臨床癥狀由腫瘤占位引起為76例（70.4%），癥狀由動(dòng)脈瘤引起有28例（25.9%），臨床癥狀由兩者共同引起為1例（0.9%）。腫瘤中為腦膜瘤發(fā)生率男女比例為1

4、:4，神經(jīng)上皮腫瘤發(fā)生率男女比例為2:1。12例中男性3例，女性9例；平均年齡53.2歲（介于41-69歲）；1例患者因顱腦損傷而意外發(fā)現(xiàn)，7例由于腫瘤占位引起臨床癥狀，4例由于動(dòng)脈瘤引起臨床癥狀。,,在大多數(shù)患者中，只有一個(gè)孤立的BT與IA并存占98例（90.7%），孤立的IA與BT并存者占91例（84.3%），而多發(fā)的BT占9例（8.3%），多發(fā)的IA占17例（15.7%）。大部分患者中，BT位于幕上者（97例，89.8%），位

5、于幕下者僅占11例（10.2%），IA位于頸內(nèi)動(dòng)脈占31例（28.7%），位于AComA為30例（27.8%）,位于MCA為25例（23.1%），位于眼動(dòng)脈為9例（8.3%），位于PComA為6例（5.6%），位于腦膜中動(dòng)脈為4例（3.7%），PCA為3例（2.8%），ACA為3例（2.8%），胼周動(dòng)脈3例（2.8%），脈絡(luò)叢前動(dòng)脈2例，小腦前下動(dòng)脈2例。,,兩病灶位置毗鄰者占71例（65.7%），其中有6例（5.6%）IA被BT所包

6、繞。在12例中，BT位于腦表面3例，蝶骨棘2例，巖斜區(qū)1例，海綿竇區(qū)1例，額葉1例，顳葉1例，頸靜脈孔區(qū)1例，胼胝體1例。IA位于PComA 4例，ICA2例， AComA2例，MCA1例，PCA1例，胼周動(dòng)脈1例。1例中出現(xiàn)多發(fā)IA與BT。相互毗鄰者占6例。,,病理性質(zhì)：108例中，腦膜瘤45例，41.7%；垂體腺瘤26例，24.1%;神經(jīng)上皮腫瘤18例，16.7%；轉(zhuǎn)移瘤6例，5.6%。其他還包括脂肪瘤、顱咽管瘤、血管母細(xì)胞瘤等。

7、12例中，腦膜瘤8例，膠質(zhì)瘤1例，黑色素細(xì)胞瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤1例，頸靜脈球瘤1例。,三：治療,108例中，一次性都處理占41例（38%），23例（21.3%）僅切除了BT，7例（6.5%）僅解決了IA,12例（11.1%）先解決IA，再切除BT，4例（3.7%）患者先進(jìn)行了BT切除。12例中，4例一次全處理；4例先處理IA，后續(xù)處理BT;3例僅行血管介入治療；1例先處理BT，2周后處理IA。,,四：結(jié)果,文獻(xiàn)分析死亡率約20%，死亡原

8、因是惡性腫瘤侵襲生長(zhǎng)、致死性動(dòng)脈瘤破裂出血及肺功能不全。合并有神經(jīng)上皮腫瘤（44.4%）和轉(zhuǎn)移瘤（66.7）的死亡率明顯高于腦膜瘤（8.9%）和垂體腺瘤（7.7%）。12例中，隨訪期間全部存活（隨訪時(shí)間半年到7年），9例腫瘤術(shù)后未復(fù)發(fā)，3例接受非手術(shù)治療隨訪期間未見明顯增大。,五：討論,此類疾病的發(fā)病率可能被低估，由于缺乏術(shù)前腦血管造影資料。合并有IA的情況可能不會(huì)被發(fā)現(xiàn)出發(fā)引起臨床癥狀。隱匿性的IA可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后SAH。因此建

9、議BT患者在術(shù)前進(jìn)行MRA/MRV，若懷疑有異常，可進(jìn)一步行DSA檢查。此類情況發(fā)生的因果關(guān)系尚未明確，多種假說試圖去解釋其發(fā)生的原因，BT中腦膜瘤最常見，有學(xué)者提出瘤周局部血流量增加會(huì)影響供血?jiǎng)用}并可能促進(jìn)動(dòng)脈瘤形成，而這顯然不能解釋遠(yuǎn)隔部位發(fā)生的IA。,,也有人提出VEGF/VPF等因子可能是關(guān)鍵因素，但是有的學(xué)者認(rèn)為BT與IA共存情況是純屬巧合，而本文作者也是同意這種觀點(diǎn)。治療此類患者應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，考慮兩病灶的位置、BT的病理性

10、質(zhì)。若BT與IA毗鄰，經(jīng)同一開顱手術(shù)處理兩病灶是明智并且經(jīng)濟(jì)的選擇。有報(bào)道顯示同時(shí)處理往往能收到較好的結(jié)局。,,偶爾也會(huì)碰見特殊類型的IA，應(yīng)該先行血管介入治療，再開顱切除BT。對(duì)于惡性或者轉(zhuǎn)移性BT的治療，應(yīng)仔細(xì)平衡風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，高級(jí)別膠質(zhì)瘤即使是沒有合并IA，治療效果也不樂觀?；颊呤且粋€(gè)高級(jí)別的BT且只有很短的生存期，就劑量避免不必要的有創(chuàng)操作和進(jìn)一步的手術(shù)。建議對(duì)于無癥狀的顱內(nèi)病灶沒有必要第一時(shí)間去處理，在解決其他主要病灶后，后續(xù)

11、可行介入或者手術(shù)治療。,,分析文獻(xiàn)資料可知IA與BT合并存在的現(xiàn)象并不少見。而具體形成的原因及機(jī)理仍不清楚。需要大量、隨機(jī)、有效的臨床進(jìn)一步研究。,,MRI (with enhancement)(a) showing the left lateralsphenoid wing meningioma.Cerebral angiography (b)revealing the aneurysm of theposterior co

12、mmunicating artery,,Preoperative CT scan(a) revealing a large roundlesion in the left frontal lobe.Postoperative CT scan (b)showing a completely resectedtumor and clip of the aneurysmof the callosal marginal artery