心血管活性藥物

1、1,心血管活性藥物,2,正性肌力藥物血管加壓藥物血管擴張藥物降壓藥物抗心律失常藥物變時性藥物抗心絞痛藥物,正性肌力藥物,4,腎上腺素類：通過作用于不同的腎上腺素能受體而發(fā)揮正性肌力作用。主要有兒茶酚胺類（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、多培沙明）；和非兒茶酚胺類（麻黃堿、間羥胺、去氧腎上腺素）非腎上腺素類：不作用于細胞膜表面受體，而是通過不同的途徑，促使心肌細胞鈣的釋放和內(nèi)流，從而產(chǎn)生正性肌力作用。主要有洋地

2、黃糖苷類和非苷類強心藥（磷酸二酯酶抑制劑、鈣劑、胰高糖素）,強心甙類,6,強心甙－對心臟的作用,增強心肌收縮力見于正常和衰竭心臟，使心肌縮短的速率和幅度增加、收縮力增強，F(xiàn)rank－Starling曲線向左上移位。其結果是心臟的收縮時間縮短、舒張期相對延長、心室排空更完全，有利于靜脈回流。 （1）加強心肌的能量轉換效率，在相對節(jié)省能量和氧耗的條件下加強心肌收縮。雖然對正常心臟，在加強心肌收縮時心肌耗氧仍然是增加的；但對于心衰心臟

3、，強心甙延長心臟的排空，使心室容積縮小，室壁張力減小，從而心肌的耗氧不僅不增加反而是減少的。 （2）在增強正常心臟收縮的同時，直接收縮外周血管，致使阻力增高，心排血量不能得到有效增加；而在加強衰竭心臟的收縮時，可通過壓力感受器的反射性調節(jié)，使過度增強的交感神經(jīng)活性減弱、外周血管阻力下降，有利于心排血量進一步增加。 （3）強心甙的正性肌力作用通過維持給藥可持續(xù)幾周或幾個月而不發(fā)生脫敏和耐受。,7,,,,強心苷 ↓

4、 ↓Na+, K+ ATPase ↓ Na+, K+ 交換↓Cell內(nèi)Na+短暫↑ C內(nèi)Na+ 超負荷， 失K+ ↓ ↓ ↓ 影響Na+ - Ca2+ 交換機制 Ca2+超負荷 異位節(jié)律點↓

5、 ↓ 自律性↑ Na+ 外流↑，Ca2+內(nèi)流↑ 遲后去極 Na+ 內(nèi)流↓，Ca2+外流↓ ↓ C內(nèi)[ Ca2+] i ↑ 心律失常

6、 ↓ 正性肌力,,,,治療量,中毒量,,強心苷正性肌力作用機制,,CICR,CICR: Calcium induced calcium release,8,強心甙－對心臟的作用,減慢心率治療劑量的強心甙對竇房結基本無影響，不減慢正常心臟的心率，對發(fā)熱或其他原因引起的竇速無效；但對心衰心臟，由于增強心肌收縮力而使心排血量增加，可使原來因心排血量低而代償性增快的心率減慢；高水平地高辛可

7、引起竇緩或竇性靜止。減慢房室傳導小劑量強心甙通過增強心肌收縮力而反射性興奮迷走神經(jīng)，使房室傳導減慢（可被阿托品逆轉）；較大劑量則有直接減慢房室結傳導和延長心臟傳導系統(tǒng)不應期的作用。提高心肌自律性過量洋地黃能增高交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，使心房和心室肌不應期縮短、自律性增高，同時由于希－普傳導系統(tǒng)的抑制，可產(chǎn)生各種心律失常，包括室速和室顫。,9,強心甙－對心臟的作用,對心電圖的影響治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，

8、與AP 2相縮短有關。P-R間期延長，說明房室傳導↓Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長，說明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常,10,強心甙－對心臟以外的作用,對神經(jīng)系統(tǒng)作用治療量：直接/反射性抑制交感神經(jīng)活性；長期應用降低循環(huán)NA，抑制交感活性，改善預后中毒量：增強交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)分泌作用Digoxin 可抑制RAS；強心甙促進ANP分泌，恢復A

9、NP受體敏感性而對抗RAS，產(chǎn)生利尿作用血管作用：收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF時，強心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應→局部血流↑腎臟作用：CO↑→腎血流↑→間接利尿；抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+再吸收↑→直接利尿。,11,強心甙－臨床應用,充血性心力衰竭：各型（1）加強心肌收縮性，增加CO ①CO↑→緩解CHF時動脈供血不足癥狀 ②CO↑→腎血流↑→尿量↑→水鈉潴留↓→血容量↓→

10、緩解靜脈淤血癥狀 ③CO↑→收縮末期心室殘血量↓→心室舒張末期壓力和容積↓→回心血量↑→緩解全身靜脈淤血癥狀（2）降低心肌耗氧量，改善心臟泵血功能（3）強心苷對不同病因引起的CHF療效有差異 ①伴有房顫及心室率快：療效最好 ②繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好 ③繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏：療效較差 ④繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風濕活動期，效差 ⑤伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，

11、心包積液）幾乎無效。,12,強心甙－臨床應用,心律失常： 1.心房纖顫：350-600次/分（f波） 強心甙→迷走興奮↑→房室傳導↓→房室結隱匿 性傳導↑→心室率↓ 2.心房撲動：240-430次/分（F波） 強心甙→↓心房ERP→撲動變顫動→心室率↓； 3.陣發(fā)性室上性心動過速：（現(xiàn)已少用),房撲,13,強心甙－臨床應用,急性左心衰和急性肺水腫快作用強心甙（地高辛、去乙酰毛花甙）可作為綜合治療的組成部分。預

12、防用藥 ①有心衰病史的患者，即使手術當時處于代償狀態(tài) ②有房顫，尤其是心室率未控制者 ③有重要的房性心律失常（房顫或房撲）史者 ④即使無心衰或房顫，但心臟顯著增大者。禁忌癥 ①Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯或竇性心動過緩；②肥厚性梗阻性心肌病，洋地黃增加收縮性，可加重梗阻；③預激綜合征，可加速Q(mào)RS波增寬的預激綜合癥的房室旁路傳導，誘發(fā)室顫；④直接電轉復有發(fā)展嚴重室性心律失常危險；可能因鉀與兒茶酚胺耦聯(lián)，增加洋地黃毒性。轉復前應先

13、停地高辛24h，洋地黃毒甙72h。,14,強心甙－臨床應用,地高辛：藥動學 靜脈給藥10-30min起效，作用高峰1-2h，消除半衰期1.7d；經(jīng)腎排泄，少量在肝內(nèi)代謝。用量 慢性心衰：一般采用口服；輕型患者－0.25mg/d，持續(xù)7d（洋地黃化），再改為維持量（0.125-0.25mg/d）；病情較重者－首劑0.5mg，后0.25mg/q8h，共4-6次達到全效量，改為維持量。急性心衰：首次靜注0.5mg，2-4h后再注射0.2

14、5-0.5mg（注射時間應長于15min，以避免產(chǎn)生血管收縮反應）；小兒用量15-30ug/kg，10歲以上8-12ug/kg去乙酰毛花甙：藥動學 靜脈給藥5-30min起效，作用高峰1-2h，持續(xù)2-5h，消除半衰期36h，作用完全消失需3-6d；經(jīng)腎臟排泄。用量 主要用于急性心衰，首次靜注0.4-0.8mg， 2-4h后再注射0.4mg，總量可達1-1.2mg（洋地黃化量）。術中需用強心甙時，多用此藥（小兒為0.1-0.2

15、mg），如洋地黃化后仍難以控制心室率，應加用β受體阻滯劑。,15,強心甙－臨床應用,毒毛花甙K：藥動學 速效強心苷，靜脈給藥后10-15min起效，作用高峰1-2h，持續(xù)2-3h，消除半衰期21h。在體內(nèi)不代謝，以原形經(jīng)腎排出。靜脈作用較西地蘭快，排泄快，蓄積小，減慢心率和抑制房室傳導的作用較弱，適用于心衰而心率較慢的危急病例。用量 首次靜注0.125－0.25mg，必要時2-4h后再注射0.125-0.25mg。兒童按7-10u

16、g/kg，首次給一半，其余間隔0.5-2h均分給予。洋地黃毒甙：顯效慢，半衰期長，容易蓄積，若發(fā)生中毒持續(xù)時間也長，由于大部分經(jīng)肝臟代謝，故對于嚴重腎衰患者可考慮用此藥血藥濃度監(jiān)測：地高辛：0.8-1.8ng/ml；洋地黃毒甙：10-35ng/ml。,16,強心甙－臨床應用,1、注意事項 不用于無癥狀患者（房顫除外） ② 給藥前應詳細了解近兩周內(nèi)使用洋地黃情況，如1周內(nèi)曾用過洋地黃或不詳者，不應按通常給藥量，而應將劑量

17、減少和分次給予，以防過量；③ 根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥等調整劑量，定期復查電解質；④ 注意觀察心率變化，尤其是與β阻滯劑合用時；⑤ 鈣離子在心肌收縮與電生理方面與強心苷有協(xié)同作用,與鈣鹽合用可引起惡性心律失常,應慎用；⑥ 急性心肌梗死最初1～2天，避免用洋地黃，因此時期心肌心電不穩(wěn)，易出現(xiàn)心律失常；⑦ 靜脈給藥后常需換用口服制劑，常用地高辛，在末次西地蘭后6h開始，0.125mg q6h，兩次，次日起0.25mg，每日1次。

18、2、不良反應① 胃腸道反應 ② CNS ③ 心臟反應：各種心律失常，危險?。?！ 快速型心律失常：室早、二聯(lián)律 (33%) ,室速甚至室顫。與胞內(nèi)失K+有關。 過緩性心律失常：竇性心動過緩(<60bpm)、房室傳導阻滯。,17,強心甙－臨床應用,3、中毒救治 停藥??！ ①補鉀： 快速型心律失常。 ②苯妥英鈉： 強心苷引起的室性心動過速。 ③利多卡因： 室性心動過速和室顫； ④阿托品： 房室傳導

19、阻滯、竇性心動過緩； ⑤地高辛抗體Fab片段： 極嚴重中毒。4、中毒預防措施 ①誘發(fā)因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等。 ②明確中毒癥狀，停藥指征;（心電圖監(jiān)測） ③血藥濃度監(jiān)測:地高辛>3ng/ml,洋地黃毒甙>45ng/ml--停藥； ④注意藥物相互作用： 奎尼?。?0%患者血藥濃度提高一倍—合用時減少地高辛用量 30-50%。 排鉀利尿藥：低血鉀— 加重毒性，注意補鉀

20、； 鈣阻滯劑：維拉帕米—抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌—減量50%； 肝藥酶誘導劑：消膽胺類樹脂--吸附劑--血藥濃度↓。,磷酸二酯酶抑制劑,19,氨力農(nóng),1、氨力農(nóng)是雙吡啶類磷酸二酯酶III抑制劑。（1）通過抑制磷酸二酯酶，使心?。ㄕ约×ψ饔茫┖脱芷交。ㄑ軘U張）中的cAMP升高，心肌收縮力增強；同時降低LVEDP和心室壁張力，也改善心臟的舒張功能，從而降低耗氧量。 （“正性血管擴張藥”）（2）正性肌力作用不

21、依賴于β受體興奮，不受β受體數(shù)量變化和β受體阻滯劑的影響，因此在受體結合受損（如CHF）或用β阻滯劑時仍然有效。（3）擴張冠脈，降低外周血管平滑肌張力，降低后負荷。（4）一般劑量下，心率增加不明顯，大劑量時，心率增快。（5）臨床表現(xiàn)為CO增加、SVP、LAP、PCWP、PVR下降，一般不發(fā)生心動過速和心律失常。（6）還具有抗血栓形成、改善外周循環(huán)和改善肺順應性等作用。2、藥動學 靜注2min起效，10min達高峰，持續(xù)1-1

22、.5h，半衰期為2-4h，心衰時可延長至6h；被肝臟結合抵銷，有30～35％無改變經(jīng)尿排除。,20,氨力農(nóng),3、適應癥（1）低心排血量：對左右心衰均有效，尤其適用于高LVEDP、高肺動脈壓和右心衰時的治療。（2）撤離體外循環(huán)困難時，因起效緩慢，可作為正性肌力藥物的二線選擇。由于肺動脈擴張作用，在治療肺動脈高壓和右心衰時，可作為一線藥物與腎上腺素合用。（3）心臟移植前的過渡用藥。（4）慢性難治性心衰的短期治療：尤其是對洋地黃、利尿

23、藥和擴血管藥治療不佳者。,21,氨力農(nóng),4、臨床應用（1）用量：負荷量一般為0.75mg/Kg，如用于CPB中劑量可增加至1.0～1.5mg/Kg（CPB的稀釋效應）。維持劑量2-20ug/kg/min，但最大劑量每日不宜超過10mg/kg，療程不超過2周。（2）由于系非腎上腺素能類藥，如與腎上腺素類合用，對改善心功能有相加作用。5、注意事項（1）長期使用可引起血小板減少癥。（2）當緊急一次給藥時可引起明顯血管擴張而導致低血壓

24、；大劑量可引起低血壓、心動過速。（3）不能與含糖溶液混合，要用生理鹽水稀釋（一般將100mg混于250ml生理鹽水中－400μg/ml）。,22,米力農(nóng),1、正性肌力作用為氨力農(nóng)的10-30倍。2、長期輸注(>48h)，血小板計數(shù)無明顯變化。3、由于增加心臟指數(shù)的作用優(yōu)于氨力農(nóng)，對動脈壓和心率的影響較小，患者耐受性較好，逐漸取代氨力農(nóng)。4、藥動學 靜注負荷量5min起效，15min作用達高峰。輸注0.5-3h的消除半衰期

25、為36-61min，體外循環(huán)后半衰期為50min。在肝臟降解，經(jīng)腎排泄。5、負荷量37.5-50ug/kg，給藥時間不宜短于10min；維持劑量0.375-0.75ug/kg/min；日最大劑量不超過1.13mg/kg。6、與多巴酚丁胺相比，在心肌變力作用的等效劑量時，米力農(nóng)達到最大效應的時間快于多巴酚丁胺，降低PVR的作用更強。右室EF增加，很少發(fā)生心律失常和心動過速，同時不增加心肌氧耗。7、單次給藥由于外周血管擴張，可發(fā)生低血

26、壓；腎功能不全患者應減量。,鈣 劑,24,鈣劑,1、鈣劑是無機物質，具有生理學活性的是鈣離子（Ca2+）；正常血漿濃度：離子鈣＝1.0～1.3mmol/L。（1）Ca2+增加心肌張力和收縮力，增加CO，升高SVR和血壓，對前負荷影響較小。由于刺激迷走神經(jīng)，心率無變化或減慢，對心臟具有類似洋地黃的作用（2）Ca2+降低毛細血管通透性，增加毛細血管的致密性，使?jié)B出減少，并有消炎、消腫和抗過敏作用；（3）Ca2+促進運動神經(jīng)末梢釋放

27、Ach，并對抗Mg2+的抑制作用；（4）Ca2+對維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性起重要作用，低Ca2+時興奮性增高。 （5）影響離子化鈣濃度的因素有： ① 堿中毒（代謝性或呼吸性）降低Ca2+。 ② 酸中毒增加Ca2+。 ③ 枸櫞酸鹽能與鈣結合（鰲合）直到被代謝。,25,鈣劑,2、藥動學 靜注后迅速與血漿蛋白結合，作用短暫，持續(xù)時間10-15min 。主要經(jīng)腎排泄，但99%重吸收。* * 臨床制劑有10%的氯化鈣和葡萄糖酸鈣，前者

28、離子化程度高于后者。10%的氯化鈣含Ca2+680mmol/L，而10%葡萄糖酸鈣含Ca2+225mmol/L；葡萄糖酸鈣可能比氯化鈣安全，對酸堿平衡影響小，心律失常較少見，但分解需經(jīng)肝臟，慢于氯化鈣。3、適應癥（1）低鈣血癥；（2）高鉀血癥（逆轉房室傳導阻滯或心肌抑制）；（3）由于麻醉藥過量（如吸入麻醉藥）、鈣通道阻滯劑或魚精蛋白等藥物引起心肌收縮力減弱所致的低血壓；（4）血漿Mg2＋濃度增高；（5）過敏反應,26,鈣劑,

29、4、臨床應用 （1）用量：氯化鈣10-20mg/kg或葡萄糖酸鈣30-60mg/kg靜注，正性肌力作用可持續(xù)10min以上。對嚴重低鈣血癥，或低心排量與低鈣血癥有關，可給較大量氯化鈣（1.5mg/kg/min）。（2）大量輸血時，由于枸掾酸與Ca2+結合，可導致低鈣血癥（低溫，休克，正壓通氣或α激動劑治療時會減少枸櫞酸鹽的清除，從而導致嚴重的低鈣血癥）。成人快速大量輸血（1.5ml/kg/min）超過5min應補鈣，一般每輸100

30、ml全血，可補葡萄糖酸鈣100mg。（3）體外循環(huán)后期：心臟恢復搏動后，可用鈣鹽對抗因高鉀停搏液引起的心肌抑制 并能逆轉下列情況產(chǎn)生的心肌抑制：① 氟類麻醉藥 ② 鈣通道阻滯藥（CBDs） ③低鈣血癥 ⑤β阻滯劑（注意心動過緩?。?。對原因不明的低血壓 應高度懷疑過敏反應，可用鈣鹽治療。（4）拮抗高血鉀對心臟的毒性，如心律失常、傳導阻滯和心肌收縮無力。,27,鈣劑,5、注意事項（1）體外循環(huán)心血管手術，尤其是缺血性心臟病，不

31、應“常規(guī)”給鈣。心臟恢復搏動后再灌注的數(shù)分鐘內(nèi)，不給鈣鹽，避免有爭議的再灌注損傷，嚴重者可導致“石頭心”（心肌鈣超負荷）。鈣鹽是否可引起冠脈痙攣尚存爭議。給鈣應應根據(jù)血清Ca2+水平來決定。（2）與β阻滯劑合用時，偶爾可引起嚴重心動過緩！（3）應注意鈣的潛在低鉀效應，（鈣能增強低鉀血癥對心臟的作用－心律失常）。（4）鈣鹽不適于長時間用作正性肌力藥物支持循環(huán)。（5）鈣能強化洋地黃的作用，對洋地黃化治療的病人可能促進洋地黃中毒，其中

32、毒可表現(xiàn)為室性心律失常，房室傳導阻滯或心跳停止，有報告心室纖顫對心臟電轉復不起反應。（6）氯化鈣：最好經(jīng)中心靜脈以免引起靜脈炎或硬化；葡萄糖酸鈣：外周靜脈或中心靜脈可。,腎上腺素類,29,Types and Subtypes of Adrenoceptor Family,Old Scheme AR α β α1

33、 α2 β1 β2New Scheme AR α1 α2 β α1A α1B α1D α2A α2B α2C β1 β2 β3 β4(?),,,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,30,腎上腺素能受體亞型,1、α1－受體 突觸后α1R－介導外周血管（動脈＋靜脈）的收縮，它對神經(jīng)釋放的NE有特殊反應。心臟的α1R引起正性肌力作用，同時減緩HR。2、α2－受體突觸前α2R－位于神經(jīng)末梢，它通過交感神經(jīng)末梢減少NE釋放。這種負性反饋系統(tǒng)保存神經(jīng)單位的NE。激活腦的α2R （如用可樂定）通過減少交感神經(jīng)系統(tǒng)活性產(chǎn)生抗高血壓作用及鎮(zhèn)靜作用。 突觸后α2R －介導血管平滑肌的收縮。3、β1－受體突觸后

35、β1R－分布在竇房結、傳導系統(tǒng)和心肌。激活心臟β1R ，增加HR和心肌收縮力，加快房室結傳導和自律性。此外還引起脂肪分解，增加腎素釋放。,31,腎上腺素能受體亞型,4、β2－受體突觸后β2R－分布于血管和支氣管平滑肌，介導外周血管擴張（尤其是骨骼?。浀臄z取，胰島素釋放，糖元分解，支氣管擴張及子宮松弛等。心肌上的β2R類似β1R 。激活β2R使鉀在肌肉內(nèi)蓄積可引起低鉀血癥。 突觸前β2R －增加交感神經(jīng)釋放NE。5、多巴胺受體（D

36、A－R）突觸前DA－R（DA2R）和突觸后DA－R（ DA1R）。 DA1R主要分布于腎臟動脈、冠狀動脈、腦和腸系膜血管床；興奮時，腎和胃腸道血管擴張，選擇性地增加該部區(qū)域的血流量。 DA2R主要分布于外周交感神經(jīng)末端突觸前，興奮時，去甲腎上腺素和乙酰膽堿釋放減少，腎血流和腎小球濾過率增加，近端腎小管對鈉的重吸收減少。,32,腎上腺素能受體激動劑,苯乙胺類：去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺－－直接興奮不同腎上腺

37、素能受體，從而增強交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。苯異丙胺類：麻黃堿、間羥胺和去氧腎上腺素－－部分是對腎上腺素能受體的直接作用，部分是通過釋放神經(jīng)元中囊泡內(nèi)貯存的去甲腎上腺素來產(chǎn)生交感神經(jīng)效應。因此，此類藥物效應的大小可能與去甲腎上腺素貯存量有關，若反復或長期給予此類藥物，勢必會使去甲腎上腺素的貯存量減少，在臨床上出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象。,33,34,去甲腎上腺素（NE）,1、去甲腎上腺素為交感神經(jīng)遞質，腎上腺髓質也釋放NE。直接興奮α1、α2和β1

38、受體，無β2效應。其β1受體效應弱于α1受體效應。（輸注NE－心動過緩；而應激時釋放的NE－心動過速。）（1）心臟：輕微增加心肌收縮力。如血壓升高，心率可反射性減慢。由于SVR升高可抵消心肌收縮力增加對心排血量的效應，CO可無明顯變化。（2）血管：外周血管收縮，SVR明顯升高。該藥縮血管效應較腎上腺素強50%，SBP、DBP和MAP均升高。冠脈短暫收縮繼而擴張。肝、腎、腦和骨骼肌血流減少。2、藥動學 半衰期短（2.5min），應

39、持續(xù)靜脈輸注。神經(jīng)末端攝取和通過MAO及COMT代謝。,35,去甲腎上腺素,3、適應癥* 臨床特征為“低灌注壓、高血流量（血管舒張）、血流分布不均”時（1） 需要收縮血管、增高SVR的緊急情況（膿毒性或過敏性休克），以防重要器官缺血。尤其適用于需要較強的血管收縮又需要增強心肌收縮力的治療。（2）心源性休克：急性心肌梗死或心臟術后。去甲腎上腺素可升高冠狀動脈灌注壓，不增快心率，適用于心肌缺血和心肌再灌注后。當MAP升高至8KPA，與

40、多巴胺合用，能降低腎血管阻力，增加腎血流量。（3）各種危及生命的嚴重低血壓狀態(tài)，且對其他縮血管藥物反應欠佳時，可改用NE，以改善心肌供血，但劑量應嚴格控制在10-50ng/kg.min）。,36,去甲腎上腺素,4、臨床應用（1）用量：開始1-2ug/min靜注，常用劑量0.05-0.3ug/kg/min。根據(jù)血壓、外周阻力和心率調節(jié)劑量。（2）用于“體外循環(huán)后血管擴張性狀態(tài)”:表現(xiàn)為SVR(<650dyn/s/cm3)下降,

41、血壓偏低（≤65mmHg），而CO偏高。因其升高血壓的同時不增快心率，尤其適用于CABG后高心排血量、低SVR的患者。用去氧腎上腺素治療效果不良者，NE治療可能有效。（3）與血管擴張藥物（如硝酸甘油）合用，治療肺動脈高壓伴嚴重右心衰竭。經(jīng)右房輸入硝酸甘油或PGE1以降低右室后負荷，而由左房輸入NE以提高灌注壓，NE在到達肺之前已被代謝，以防升高肺動脈壓。（4）短暫升壓：需要收縮血管的緊急情況，單次靜注0.05-0.2ug/kg。,3

42、7,去甲腎上腺素,5、注意事項（1）由于強烈的縮血管作用，可減少器官的血流灌注，有腎臟、肝臟、腸缺血及外周低灌注的危險，如同時合用小劑量多巴胺可有效維持腎臟的灌注壓和腎功能。 由于正性肌力作用和明顯增加后負荷，并有導致冠脈痙攣的爭議，可能誘發(fā)心肌缺血。（2）明顯升高PVR，肺動脈高壓患者慎用。（3）應選用中心靜脈給藥，一旦藥物漏出血管外，可用酚妥拉明5-10mg溶于生理鹽水10-15ml局部浸潤、0.25%普魯卡因10-15ml局

43、部封閉。,38,腎上腺素,1、腎上腺素是腎上腺髓質產(chǎn)生的兒茶酚胺，臨床上使用的為人工合成藥物，直接興奮α1、α2、β1和β2受體。對α、β受體的興奮作用明顯強于多巴胺和多巴酚丁胺。該藥依其劑量的大小可調節(jié)對α受體的興奮作用。（1）量效關系：1-2ug/min時，主要興奮β受體，SVR可能下降；2-10ug/min時，α、β受體興奮，SVR可下降或升高；劑量>10ug/min時， α、β受體興奮，SVR升高。（2）心臟：主要興奮

44、β1受體，心肌收縮力增加、心率加快。依劑量大小，SVR可下降、不變或升高。CO常常增加，但如后負荷增加，則每搏量下降。如血壓升高，可反射性刺激迷走神經(jīng)，減弱心動過速反應。冠脈擴張常常是由于心肌代謝產(chǎn)物增加的緣故。如舒張壓升高，心率無明顯變化，則舒張期冠脈血流增加。（3）血管： α1和 β2受體興奮。由于皮膚、粘膜和肝腎血管α1受體占優(yōu)勢，血管收縮；骨骼肌血管β2受體占優(yōu)勢，血管擴張，血流可向骨骼肌血管分布。（4）其他：擴張支氣管；抑

45、制肥大細胞釋放過敏物質；粘膜血管收縮，有利于粘膜水腫消退；促使糖原和脂肪分解，抑制胰島素釋放，升高血糖；起初由于肝臟釋放鉀離子，血鉀升高，后由于骨骼肌對鉀的攝取，血鉀降低。,39,腎上腺素,2、藥動學 起效迅速，持續(xù)時間短暫（2-3min），由神經(jīng)元和組織攝取，同時被MAO和COMT迅速代謝。3、適應癥(1)心臟驟停（尤其是心臟完全停跳和心室纖顫）和電機械分離，在心肺復蘇時其主要機制是使外周血管收縮，從而增加冠脈灌注壓和腦血管灌

46、注壓，（在心肺復蘇過程中，腎上腺素使血流發(fā)生有益的重分布：由外周趨向中央循環(huán)。在各種形式的心跳呼吸驟停中給予腎上腺素后冠脈灌注壓增高都是有利的）。 (2)腎上腺素是過敏反應和其它全身變態(tài)反應的選擇藥物。(3)心源性休克（尤其是加用血管擴張藥）。(4)支氣管痙攣。(5)延長局麻藥作用：0.2ug加入局麻藥用于脊麻或配成1:200000濃度用于硬膜外麻醉(6)止血：大量灌注1:200000腎上腺素稀釋液，可為關節(jié)鏡檢查提供無血手術

47、野。,40,腎上腺素,4、臨床應用（1）腎上腺素劑量（靜脈）　A. 小到中劑量（用于休克，低血壓），一次靜注為2～10μg，然后持續(xù)輸注1～16μg/min，小兒用量為0.05～0.50μg/Kg/min.　B. 大劑量（用于心跳停止心肺復蘇）：首劑0.5～1.0mg，小兒5～15μg/Kg（也可經(jīng)氣管內(nèi)，所需劑量至少應為靜脈給藥劑量的2～2.5倍；心內(nèi)給藥僅用于開胸心臟按摩，或缺乏其它給藥途徑時。心內(nèi)注射會增加冠狀動脈破裂、心臟

48、壓塞和氣胸的危險，并需中斷胸外心臟擠壓和人工呼吸。）。如果對首劑無反應也可用較大劑量反復應用。1mg腎上腺素可以是1ml（1:1000）也可以稀釋至10ml（1:10000）?！. 警惕！ 靜脈大劑量腎上腺素可導致嚴重高血壓和中風或心肌缺血，除極端嚴重病人外，開始劑量不要超過10μg/Kg靜注。為了便于小劑量給藥，腎上腺素常稀釋至10μg/ml。（2）心肺復蘇時，腎上腺素增加冠脈灌注壓和心肌興奮性，增強心肌收縮力，擴張冠脈血管，使

49、細顫變?yōu)榇诸?，利于電擊除顫。?）加用血管擴張藥（如硝普鈉）能對抗腎上腺素的α血管收縮作用，而留下心臟的正性肌力作用。如用腎上腺素的劑量調節(jié)CO和HR，用硝普鈉劑量調節(jié)SVR。,41,腎上腺素,5、注意事項（1）同其他正性肌力藥物一樣，由于正性變力和變時作用，心肌氧耗增加，可引起心肌缺血。腎上腺素增加心臟的自律性，興奮異位起搏點，可發(fā)生心律失常。（2）可導致血管收縮的繼發(fā)性器官缺血，尤其是腎和皮膚，此問題可用血管擴張藥對抗而且有劑

50、量相關性。尿量必須監(jiān)測。（3）可發(fā)生肺血管收縮，從而導致肺動脈高壓和右室衰竭，但加用血管擴張藥可以逆轉。（4）如其它腎上腺素能激動劑一樣，使血漿葡萄糖和乳酸濃度升高，可使有自主神經(jīng)病的糖尿病人加重。（5）漏出皮膚可引起壞死，如同其它強的α激動劑一樣，最好用中心靜脈輸注。（6）如發(fā)生心肌缺血可考慮同時使用主動脈內(nèi)球囊泵改善心肌的氧供需比值。,42,多巴胺,1、多巴胺是交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質中NE和E前體。直接興奮β1、β2、α1

51、和DA1受體，間接引起神經(jīng)元儲存的NE的釋放。對β、α和DA1受體的興奮作用呈劑量依賴性。 (1)當劑量在1-3ug/kg/min，主要興奮DA1受體，擴張腎和胃腸道血管。 (2)當劑量在3-8ug/kg/min，則以β1＋β2（＋DA1）受體興奮為主，表現(xiàn) 為HR增快、心肌收縮力加強、CO增加、SVR降低、PVR升高，并開始出現(xiàn)α縮血管作用。由于其正性肌力和收縮血管的聯(lián)合作用，常用其維持血壓。 (3)當劑量大于8ug/k

52、g/min，則出現(xiàn)α（＋β1＋β2＋DA1） 受體效應，引起SVR和PVR均升高，腎血流減少，CO下降，HR增快，容易引起心律失常。由于大劑量多巴胺明顯升高肺動脈壓，不利于右心衰竭的治療。 (4)當劑量小于5ug/kg/min，靜脈可能優(yōu)先收縮而使回心血量增加。,43,多巴胺,2、藥動學： 起效迅速，由神經(jīng)末梢攝取，同時被MAO和COMT代謝，少量多巴胺可在神經(jīng)末梢代謝成NE。 T1/2為1～2min，故此需持續(xù)滴注，作用時間短暫（

53、<10min）。3、適應癥（1）由于低CO或低SVR引起的低血壓。（2）腎衰或腎功能不全。（3）在循環(huán)血容量恢復之前可作為低血容量的臨時治療。（4）心臟復蘇時，升高灌注壓，增加心肌的興奮性。（5）由于變力性和利尿作用，常用于體外循環(huán)后心臟收縮力差的患者。（6）急性心肌梗死的心源性休克 （應在低血容量矯正后使用）,44,多巴胺,4、臨床應用 (1)麻醉時可將多巴胺1-2mg稀釋于20ml注射器內(nèi)備用，靜注每次1-2u

54、g/kg，可提升心率和血壓，但冠心病和心率快的病人慎用。心臟復蘇時可以1-2mg靜注。 (2)低心排血量常規(guī)用微量泵輸注，劑量3-8ug/kg/min。 (3)如果用量大于10ug/kg/min，則血管發(fā)生強烈收縮，并失去了DA和β受體的有益作用，正性肌力作用反而不良，可以換用或加用腎上腺素和氨力農(nóng)等。 (4)高劑量時應加用血管擴張藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等，以對抗其縮血管作用。,45,多巴胺,5、注意事項(1)當神經(jīng)元NE消耗

55、（慢性心衰和使用利血平）時，作用減弱。(2)可引起心動過速和心律失常。(3)雖然正性肌力作用弱于腎上腺素和異丙腎上腺素，正性頻率作用也弱于異丙腎上腺素，但同樣增加心肌氧耗。在缺血性心臟病用多巴胺治療時，如不能增加冠脈血流，可發(fā)生心肌缺血。(4)多巴胺增高肺動脈壓，因此右室心衰患者應慎用。(5)血管外注射可引起皮膚壞死，使用高濃度溶液需經(jīng)中心靜脈輸注。(6)大劑量時仍可發(fā)生腎臟缺血，應注意監(jiān)測尿量。(7)使用時應積極糾正低血容

56、量。(8)多巴胺抑制胰島素分泌，此可解釋多巴胺輸注期間常見的高血糖現(xiàn)象。,46,多巴酚丁胺,1、多巴酚丁胺是合成的兒茶酚胺消旋物。主要興奮β1受體，其次是β2受體。對β1的興奮作用具有選擇性和劑量依賴性，對β2的作用明顯弱于異丙腎上腺素。有輕微的α1效應，無α2和DA受體活性。與多巴胺不同，不間接通過內(nèi)源性NE的釋放，而是直接作用于心臟。（1）心臟：選擇性正性肌力作用，增強心肌收縮力的作用強于增快心率的作用。前者通過β1和α1活性，

57、后者僅通過β1效應。（2）血管：β2受體興奮使血管擴張，無α2的縮血管作用。其代謝產(chǎn)物可拮抗α1受體，減弱α1的血管收縮作用，增加冠脈的血流。（3）增加CO，而對血壓影響不明顯。由于增加心肌收縮性和心率，常增加心肌的氧耗量。用于低心排血量和心率慢的心衰患者，改善左心室功能的作用優(yōu)于多巴胺。2、藥動學 通過COMT代謝，或與肝臟中的葡萄糖醛酸結合，生成有活性的代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎排出1～2min內(nèi)生效，達高峰作用一般需10min，持續(xù)時

58、間短暫，血漿T1/2為2min。3、適應癥 低心排（心源性休克、體外循環(huán)后），尤其是伴有SVR和PVR增加者；亦可用于感染性休克時改善左心室功能。,47,多巴酚丁胺,4、臨床應用⑴ 用量：1-20ug/kg/min。某些患者0.5ug/kg/min即有反應，但心率無明顯增快。常用微量泵輸注，作用快，效果顯著、可控性強。⑵ 多巴酚丁胺在增加CO的同時，冠脈血流量高于多巴胺，歸功于其擴血管效應。由于改善心臟的收縮和舒張功能，有利于心

59、肌的氧供需平衡，對缺血性心臟病引起的急、慢性充血性心衰最有價值。⑶ 同多巴胺相比，僅有直接作用。在CO增加的同時，降低外周阻力和PVR，而對心率和血壓的影響較小。其作用類似于正性肌力藥物加血管擴張藥物。⑷ 多巴酚丁胺與多巴胺合用，可用于體外循環(huán)心臟手術后低心排血量的治療，尤其是單用一種藥物的劑量超過10ug/kg/min時。⑸ 多巴酚丁胺的主要優(yōu)點是正性肌力作用強于正性頻率作用，因此明顯優(yōu)于異丙腎上腺素。小劑量時心動過速較異丙腎上

60、腺素和多巴胺少見。多巴酚丁胺降低后負荷（SVR和PVR）的作用，有益于右心衰竭的治療。⑹ 由于不需要MAO代謝，適于MAO抑制的患者。,48,多巴酚丁胺,5、注意事項 ⑴ 大劑量時可發(fā)生心動過速和心律失常。由于直接作用于竇房結，加快房室結的傳導，因而敏感患者可發(fā)生快速性心律失常，特別是房顫或其他快速型心律失常患者更為敏感，應慎用。 ⑵ 多巴酚丁胺無靜脈收縮作用，也不增加靜脈回流。如果CO增加不能補償SVR下降對血壓的影響

61、，可發(fā)生低血壓。 ⑶ 可能發(fā)生類似異丙腎上腺素的冠脈竊血而導致心肌缺血。 ⑷ 為非選擇性血管擴張藥，無多巴胺樣選擇性腎血管擴張作用，血流可以從腎和內(nèi)臟血管床分流至骨骼肌。 ⑸ 使用超過72小時可發(fā)生快速耐藥性，原因與α阻滯的代謝產(chǎn)物有關。 ⑹ 可發(fā)生輕度低鉀血癥，應監(jiān)測血鉀。 ⑺ 僅用于靜脈輸注，最好是中心靜脈。用多巴酚丁胺無血管收縮活性，外周應用危險小。,49,多巴胺與多巴酚丁胺比較,多巴胺 　　　　　　　　 多巴

62、酚丁胺1、作用于β1、β2、α1和DA1受體， 作用于β1，并有弱的β2和α1作用。 有劑量依賴性 　 有劑量依賴性2、直接作用＋間接作用 　　　　　　　　 僅有直接作用3、收縮靜脈（分布性藥物），增加　 不收縮靜脈，也不增加靜脈回流和腎　 靜脈回流和腎血流 血流4、增加CO靠增加靜脈

63、回流和正性肌　　　 增加CO靠正性肌力作用和微弱的血管 用力作用 擴張作用5、大劑量使血管收縮，使SVR和BP 不收縮血管，使SVR下降，BP一般不 升高 　 增加或增加有限　　　　　6、使PVR上升，不用于右心衰竭 　　　　 降低PVR，可用于右心衰竭,50,多培沙明,1、

64、多培沙明是合成的短效兒茶酚胺類藥，多巴胺樣藥物。直接興奮β2和DA1受體，間接通過NE激活β1受體（激活壓力感受器反射和抑制兒茶酚胺的攝取)（1）心臟：正性肌力作用主要由于抑制神經(jīng)元對兒茶酚胺的再攝?。?β1受體效應），另外，對心臟的變力和變時性作用為直接β1受體興奮效應，每搏量增加、心率增快。（2）血管：DA1受體興奮，內(nèi)臟血流增加；興奮β2受體，降低外周血管阻力，并擴張肺血管和全身血管。（3）腎臟：腎血管擴張，血流增加，灌注改

65、善，尿量增加。（4）血流動力學效應：降低后負荷（SVR下降），前負荷下降或無變化，心率增快、CO增加、血壓下降或無明顯變化。心排血量增加是由于正性頻率和正性肌力效應。2、藥動學 半衰期6-11min，由組織攝取消除，經(jīng)肝臟代謝。3、適應癥 低心排血量。,51,多培沙明,4、臨床應用（1）用量：0.5-5ug/kg/min靜輸，作用類似于多巴胺＋硝普鈉。（2）嚴重慢性心衰患者， β1受體下調。多培沙明通過興奮β2受體，擴張全

66、身小動脈、降低后負荷。又選擇性擴張腎血管及直接或間接的正性肌力作用，有利于慢性心衰患者患者治療。（3）體外循環(huán)后的患者，常以1-5ug/kg/min持續(xù)輸注。劑量>5ug/kg/min，則增加心率和氧耗量，不利于缺血性心臟病。（4）增加內(nèi)臟血流和腎血流，保護腎功能，有助于感染性休克的治療，使用時應注意其較強的擴血管和降壓作用。5、注意事項 心率增快呈劑量依賴性，心動過速的發(fā)生率5-8%，并應注意其快速耐受性。,52,異丙腎

67、上腺素,1、異丙腎上腺素是合成的兒茶酚胺類藥。直接興奮β1和β2受體，無α作用。是兒茶酚胺中最強的β1 、β2受體激動劑，為腎上腺素的2－3倍，至少為去甲腎上腺素的100倍。其臨床用量對α受體無作用。（1）心臟：直接β1受體作用，增強心肌收縮力，加快傳導，心率明顯增快。通過β2擴血管作用反射性地增加心肌收縮力和心率，連同直接β1效應，使CO增加（心動過速限制了舒張充盈時間，而靜脈擴張又降低了前負荷，因而使CO的升高受限。)（2）血管

68、：冠脈擴張，體、肺循環(huán)血管床擴張，SVR及PVR降低，SV增加。由于CO增加，收縮壓可升高；但由于外周血管擴張，舒張壓常下降。（3）其他：通過β2 受體擴張支氣管。2、藥動學 快速消除，半衰期2分鐘；由肝臟攝取、結合，60％以原形排出；被COMT，MAO代謝。3、適應癥（1）阿托品或山莨菪堿治療無效的心動過緩、房室傳導阻滯（尤其是心臟移植術后） 。（2）低心排血量，尤其是需增加正性肌力作用而心動過速又無害處等情形。（3）肺動脈高

69、壓或右心衰竭 （4）哮喘持續(xù)狀態(tài) （5）β阻滯劑過量。（6）小兒心臟術后的心衰等,53,異丙腎上腺素,4、臨床應用（1）用量：0.02-0.5ug/kg/min。與腎上腺素合用，減少其α受體作用。（2）由于降低肺動脈壓，可用于肺動脈高壓患者體外循環(huán)后低心排血量。5、注意事項（1）因不是血管加壓藥物，血管擴張可發(fā)生低血壓，減少組織器官的血流灌注。（2）由于心率增快、心肌收縮力增強和可能發(fā)生的低血壓，可損害氧供需平衡。因血管床擴