護理查房腦梗死

1、護理查房 腦梗死,淮安市第一人民醫(yī)院李永霞,一、護理評估,04床 姚XX 男 67歲 腦梗死 二級護理 低鹽低脂飲食,護理評估,患者因突發(fā)暈厥六小時擬腦梗死收住入院。入院查體: T 36.5 ℃ P 53次/分，R 12次/分，BP 143/108mmhg,神志清醒 ，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體肌力一級，左側(cè)肌力四級壓瘡評分1

2、4分，跌倒評分2分。,護理評估,入院后予以平臥位，頭偏向一側(cè)，氧氣吸入，3L/分，心電監(jiān)護示：竇性心律過緩，律齊遵醫(yī)囑予以Ⅰ級護理，流質(zhì)飲食。治療上予以脫水，營養(yǎng)神經(jīng)，活血化瘀，保護胃黏膜等藥物治療，完善三大常規(guī)檢查及生化輔助檢查。,護理評估,既往史：既往體健。過敏史：否認食物及藥物過敏。家族史：否認有相關(guān)家族遺傳病史。,護理評估,3月11日 20:00雙側(cè)瞳孔等大等圓，均為2.5mm。3月12日 08:00瞳孔對光反應(yīng)由

3、遲鈍變?yōu)殪`敏。 10:40停一級改為二級護理。3月16日 10:03遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護。3月17日 07:59由流質(zhì)飲食改為低鹽低脂飲食。,護理評估,3月18日09:57初定于明日下午行DSA造影，術(shù)前備皮，術(shù)前指導(dǎo)患者禁飲禁食4小時，指導(dǎo)患者床上排便并解釋檢查目的及注意事項。,護理評估,3月19日15:04遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護。17:13安返病室，右腹股溝穿刺處無滲血，清潔干燥，沙袋壓迫8小時，右

4、下肢制動并臥床休息24小時.,護理評估,指導(dǎo)患者三小時內(nèi)飲水1500ML以上，促進造影劑排出，右足背動脈搏動良好，皮溫正常。3月20日09:28遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護。,護理評估,患者目前 T：36.7 ℃ P: 58次/分 R: 16次/分 血壓116/74mmhg 壓瘡評分14分 墜床評分2分,護理診斷,1、潛在并發(fā)癥：腦疝（與顱內(nèi)壓增高有關(guān)）2、有誤吸的危險：與吞咽困難有關(guān)。3、舒適度的改變：與儀器監(jiān)護、不能

5、自理活動等 有關(guān)。4、生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)。,護理診斷,5、知識缺乏：與缺乏知識來源、認知能力有限等有關(guān)。6、便秘：與飲食改變、長期臥床等有關(guān)7、皮膚完整性受損的可能：與長期臥床有關(guān)。8、有深靜脈血栓的可能：與長期臥床，輸液有關(guān)。,1、03-09 15：45潛在并發(fā)癥：腦疝（與顱內(nèi)壓增高有關(guān)）,護理目標(biāo)：病人的生命體征得到及時監(jiān)測護理措施：1）、密切觀察患者的生命體征，意識，如有異常，立即匯報醫(yī)生并做

6、相應(yīng)處理。2）、臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以防造成誤吸或窒息。,,3）、觀察患者是否有腦疝先兆，如劇烈頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫等，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，配合搶救。4）、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以甘露醇等脫水劑應(yīng)用，觀察藥物療效及副作用。5）、控制液體攝入量，輸液量不宜過快過多護理評價：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝。03-17 08:00,2、03-09 15:45 有誤吸的危險：與吞咽困難有關(guān),護理目標(biāo)：

7、避免誤吸，及時發(fā)現(xiàn)誤吸并處理護理措施：1）、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，意識及瞳孔的變化。2）、進餐時抬高床頭30°減慢進餐速度，進餐前注意休息，避免增加疲勞，吞咽時頭側(cè)向健側(cè)，防止食物殘留。,,3）床旁備吸引器。如患者出現(xiàn)誤吸時，立即將患者置于頭低側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，扣背，吸引器吸口鼻分泌物高流量吸氧。護理評價：患者沒有誤吸，吞咽功能增強03-17 08:00,3、03-09 15:45舒適度的改變：與儀器監(jiān)護、體位

8、等有關(guān),護理目標(biāo)：患者舒適度增加護理措施：1）、給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，限制探視人員，護理操作集中進行。2）、滿足患者心理、生活需要，訓(xùn)練床上排便。,,3）、告知患者及家屬腦梗死急性期使用心電監(jiān)護和氧氣的必要性和注意事項，以取得理解和配合。4）、指導(dǎo)并協(xié)助家屬2小時翻身一次，并對癱瘓側(cè)肢體進行主動被動運動，以防關(guān)節(jié)僵硬。護理評價：患者舒適度增加。03-19 08:00,4、03-09 15:45生活自理缺陷：與肢體偏癱有

9、關(guān)。,護理目標(biāo)：患者住院期間生活所需得到滿足護理措施：1）、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2）、將患者經(jīng)常使用的物品放在伸手可及處，以方便病人隨時取用。,,3）、保持床單位整潔，及時更換。4）、臥位舒適，保持肢體功能位。5）、每周2-3次給患者進行擦澡，每天泡腳，勤剪指甲，根據(jù)具體情況更換病員服。護理評價：患者住院期間生活所需得到滿足。03-19 08:00,5、03-09 15:45知識缺乏：與缺乏知識來源、認知

10、能力有限等有關(guān)。,護理目標(biāo):患者及家屬能了解病情的過程，治療及相關(guān)護理護理措施：1）、給患者進行各種檢查前要向患者及家屬解釋2）、向患者家屬解釋病情，病因，疾病的進展情況，主要的治療及相關(guān)的自護知識,,3）、告知患者家屬用藥計劃和必要性及有關(guān)藥物的副作用4）、對患者的日常生活進行指導(dǎo)，保持良好的生活規(guī)律及飲食習(xí)慣，戒除煙酒，保持心情愉悅評價：患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識。03-10 08:00,6、03-13 08:00便秘

11、：與飲食改變、長期臥床等有關(guān),護理目標(biāo)：1）、患者至少3天解大便一次； 2）、患者及家屬能夠了解預(yù)防便秘的方法護理措施1）、向患者和家屬講解便秘的相關(guān)預(yù)防知識2）、指導(dǎo)患者家屬為患者進行腹部順時針按摩，每天6次，每次5分鐘。,,3）、為患者提供良好的排便環(huán)境，減少陪客，拉窗簾4）、指導(dǎo)患者一天飲水1000-2000ml，多食水果，飲食中增加纖維素，如:青菜，芹菜，紅薯等評價：患者自主排便。03-14 14:00 患者能在1-

12、3天自主排便一次。03-20 08:00,7、03-09 15:45 皮膚完整性受損的可能：與長期臥床有關(guān)。,護理目標(biāo)：家屬了解預(yù)防措施，患者臥床期間保持皮膚完整，無壓瘡護理措施：1）、2小時翻身一次，加強觀察壓瘡好發(fā)部位。2）、做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，避免拖、拉、拽，及時清理排泄物及分泌物，以減少對皮膚的不良刺激,,3）、便后使用軟紙擦拭，用溫水清洗肛門周圍皮膚，及時更換被污染的床單，衣物4）、必要時予泡沫敷料保護骨窿

13、突出及易受壓部位5）、加強營養(yǎng)，增強抵抗力評價：患者皮膚完整無破損，無壓瘡。03-20 08:00,8、03-13 08:00 有深靜脈血栓的可能：與長期臥床，輸液有關(guān),護理目標(biāo)：住院期間無血栓形成。護理措施：1）、被動活動下肢各關(guān)節(jié)，按摩雙下肢，血液處于高凝者，可預(yù)防性使用抗凝藥物。2）、保護靜脈，盡量避免在下肢靜脈輸液，避免在同一部位反復(fù)穿刺，特別是癱瘓側(cè)肢體。,,3）、戒煙4）、進食低脂，高纖維飲食，保持大便通暢。5