co2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)

1、CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù),周學(xué)軍,CO2激光特性,1、氣體激光，主要物質(zhì)為CO2分子。2、波長10.6μm，屬于中紅外波段的不可見光?？汕懈罱饘倥c非金屬，氣化組織，熱轉(zhuǎn)換效率極高，商業(yè)用途廣泛(1964年)?？蛇B續(xù)輸出、脈沖輸出或超脈沖輸出。3、醫(yī)學(xué)應(yīng)用：皮膚腫瘤、美容手術(shù)；喉科、耳科微創(chuàng)手術(shù)；鼾癥手術(shù)，牙科手術(shù)等。,2016工作成績,2016年成績,CO2激光喉內(nèi)微創(chuàng)手術(shù),CO2激光的優(yōu)點(diǎn)適合喉科手術(shù)部位深在，精細(xì)度需求高的特點(diǎn)

2、，能實(shí)現(xiàn)喉外科技術(shù)的顯微化及微創(chuàng)化。1972年由 Strong和Jako首先報(bào)道。使用范圍:1、喉良性病變: 聲帶息肉、小結(jié)、囊腫、喉血管瘤、纖維瘤、喉瘢痕狹窄、聲帶麻痹導(dǎo)致的呼吸困難（杓狀軟骨切除）等。2、癌前病變：聲帶白斑、成人喉乳頭狀瘤、不典型增生等。3、惡性腫瘤：早期、中期喉癌,2016工作成績,2016年成績,基本設(shè)備及要求,CO2激光器（科醫(yī)人Lumenis）支撐喉鏡、顯微鏡喉科精細(xì)手術(shù)器械：抓鉗、剪、剝離子

3、麻醉手術(shù)室的密切配合：對氣管內(nèi)燃爆的預(yù)防,,,2016工作成績,2016年成績,手術(shù)適應(yīng)癥及操作要點(diǎn),聲帶息肉、小結(jié)優(yōu)點(diǎn)：聲韌帶損傷幾率小，止血效果好、術(shù)后瘢痕輕微。激光功率：超脈沖模式，平均輸出功率3~5W，脈沖間隔0.1~0.2ms。聲帶息肉---切割法，聲帶小結(jié)---氣化法尤其適用于魚腹樣、廣基型聲帶息肉目前資料研究顯示：安全、高效，并發(fā)癥少。局限性：對喉鏡暴露要求高、聲門后部病變插管影響,2016工作成績

4、,2016年成績,手術(shù)適應(yīng)癥及操作要點(diǎn),兒童喉乳頭狀瘤傳統(tǒng)方法: 術(shù)中出血、復(fù)發(fā)率高、氣管切開率高CO2優(yōu)點(diǎn)：小瘤體氣化，大瘤體切割；止血效果好；創(chuàng)緣周圍凝固層，對肉眼未見亞病灶有殺滅作用；術(shù)中器械不接觸或少接觸瘤體，避免HPV擴(kuò)散；術(shù)后瘢痕粘連少。-----目前最有效的首選方式。激光調(diào)節(jié)：脈沖模式，平均輸出功率3~5W，脈沖間隔0.05~0.1s，光斑直徑0.2~0.8mm。目前資料顯示：療效確切，有效減少復(fù)發(fā)、嗓音恢

5、復(fù)良好。術(shù)后可聯(lián)合干擾素或免疫抑制劑（異丙肌苷）治療。,2016工作成績,2016年成績,手術(shù)適應(yīng)癥及操作要點(diǎn),癌 前 病 變類型：白斑、角化癥、不典型增生傳統(tǒng)方法: 準(zhǔn)確度欠佳，手術(shù)范圍不易掌握。CO2優(yōu)點(diǎn)：光斑可調(diào)；止血效果好；切除深度可控；同時封閉聲帶表面小血管和淋巴管，防止復(fù)發(fā)；創(chuàng)緣周圍凝固層，對肉眼未見亞病灶有殺滅作用。-----目前最有效的首選方式。激光調(diào)節(jié)：1、超脈沖模式，平均輸出功率3~5W，白斑周圍1~

6、2mm，氣化或切割。2、聲帶黏膜剝脫術(shù)，黏膜下Reike間隙注腎水，激光連續(xù)波模式，功率10~15W，切除黏膜。,2016工作成績,2016年成績,手術(shù)適應(yīng)癥及操作要點(diǎn),喉 癌類型：1、聲門型喉癌Tis、T1a—首選 2、T1b前聯(lián)合未受累 3、部分T2（支撐喉鏡下能完全暴露）CO2優(yōu)點(diǎn)：避免喉裂開、氣管切開；創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；并發(fā)癥少。激光調(diào)節(jié)：1、連續(xù)輸出模式，功率10~20

7、W，距離腫瘤周圍2mm切割。,2016工作成績,2016年成績,手術(shù)適應(yīng)癥及操作要點(diǎn),手術(shù)適應(yīng)癥的延伸1、聲門癌前聯(lián)合受累：暴露問題（改進(jìn)的支撐喉鏡解決）、前聯(lián)合腱的問題（與甲狀軟骨接近且附著處無軟骨膜VS屏障作用）—切除甲狀軟骨內(nèi)膜或部分甲狀軟骨2、聲門上型喉癌：舌骨上會厭癌——首選局限的杓會厭皺襞癌、室?guī)О?--T1部分T2---能充分暴露，有安全切緣（包括梨狀窩侵犯）,2016工作成績,2016年成績,手術(shù)適應(yīng)癥及操作

8、要點(diǎn),手術(shù)適應(yīng)癥的延伸3、所有T2及以上病例，必須進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估。4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，須同期或二期行頸清掃術(shù)。,2016工作成績,2016年成績,手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防處理,1、呼吸道燒傷----氣管內(nèi)爆燃原因：激光擊穿氣管，高濃度氧遇激光燃燒?？偘l(fā)生率0.5%。預(yù)防：（1）生理鹽水紗布嚴(yán)格保護(hù)導(dǎo)管。 （2）氣囊為水囊。（3）切除聲帶后部病變時，改為脈沖輸出，暫停給氧。（4）、使用防激光麻醉導(dǎo)管：多重保護(hù)---橡膠管、表

9、面吸水海綿、銅箔層、防激光纖維、充水充氣雙層球囊VS傳統(tǒng)的聚氯乙烯導(dǎo)管。價格昂貴。治療：立即停用激光、終止麻醉、改用口咽通氣道及面罩吸入純氧、生理鹽水沖洗、氣管切開，纖維支氣管鏡清理燒灼面，抗感染、抗炎治療。,2016工作成績,2016年成績,手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防處理,2、術(shù)中出血原因：腫瘤大、血管豐富、手術(shù)范圍大、直接燒灼瘤體預(yù)防及處理（1）避免試圖直接氣化較大瘤體 。（2）術(shù)中腎上腺素紗布壓迫。（3）喉內(nèi)縫扎止血器械及技術(shù)

10、。（4）術(shù)后密切觀察，做好頸外入路止血、氣管切開等準(zhǔn)備。3、口唇燒傷預(yù)防：謹(jǐn)慎操作、口唇、面部濕鹽水紗布覆蓋保護(hù),2016工作成績,2016年成績,手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防處理,4、吞咽困難或吸入性肺炎原因：會厭、杓會厭皺襞、杓狀軟骨切除后誤咽。預(yù)防及處理：留置胃管。5、呼吸困難原因：喉黏膜水腫、喉痙攣（術(shù)后12小時內(nèi)）預(yù)防及處理：（1）術(shù)中精細(xì)操作，最大減少喉內(nèi)創(chuàng)傷。（2）術(shù)后密切觀察呼吸情況，做好氣管切開準(zhǔn)備。（3）

11、抗炎、抗感染治療。,2016工作成績,2016年成績,手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防處理,6、術(shù)后出血原因：傷口愈合慢（6周）、術(shù)后7-12天偽膜脫落、咳嗽。預(yù)防及處理：（1）適當(dāng)延長住院觀察時間。（2）控制咳嗽及大聲發(fā)音。（3）半流質(zhì)飲食。（4）再次手術(shù)止血、氣管切開7、局部感染喉軟骨膜炎：切除范圍過大、甲狀軟骨暴露過多---抗生素治療頸前膿腫：環(huán)甲膜組織切除過多---切開引流，抗生素治療8、頸部瘺管或皮下氣腫原因：環(huán)甲膜周圍

12、組織切除過多---自行消退,2016工作成績,2016年成績,手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防處理,9、氣胸及縱膈氣腫原因：激光照射到聲門下、穿至氣管外，呼吸機(jī)高頻通氣壓力預(yù)防及處理：謹(jǐn)慎操作、胸腔引流10、喉狹窄原因：前聯(lián)合腱損傷非惡性腫瘤時須謹(jǐn)慎避免損傷,2016工作成績,2016年成績,關(guān)于喉癌激光手術(shù)并發(fā)癥的重要問題,1、并發(fā)癥與腫瘤范圍大小密切相關(guān)。2、與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。3、與麻醉配合密切相關(guān)：麻醉導(dǎo)管、套囊注水、