科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)陳博2015

1、急性踝關(guān)節(jié)扭傷治療指南及功能鍛煉方案,匯報(bào)者：李 濤指導(dǎo)老師：趙詠芳 教授2014.6.30,匯報(bào)提綱一、踝關(guān)節(jié)局部解剖二、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分類三、NATA踝關(guān)節(jié)扭傷診療指南四、石氏針?biāo)幗Y(jié)合治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷 認(rèn)識(shí)及實(shí)踐五、踝關(guān)節(jié)扭傷石氏功能鍛煉方案介紹,一、踝關(guān)節(jié)局部解剖,1.踝關(guān)節(jié)周圍韌帶局部解剖是發(fā)生急性損傷的生理解剖學(xué)基礎(chǔ)。,2、內(nèi)外側(cè)韌帶最大張力與角度關(guān)系,Ozeki對(duì)12例新鮮冰凍標(biāo)本進(jìn)行

2、研究：（1）踝關(guān)節(jié)跖屈16.4°時(shí)，距腓前韌帶達(dá)到最長(zhǎng)，張力最大。（2）距腓后韌帶和跟腓韌帶則分別在踝關(guān)節(jié)背伸18°、17.8°達(dá)到最長(zhǎng)，張力最大。（3）內(nèi)側(cè)三角韌帶，在背伸9.5°時(shí)達(dá)到最長(zhǎng)，張力最大。 當(dāng)內(nèi)外側(cè)副韌帶遭受超過(guò)生理限度的強(qiáng)大張力時(shí)，便發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或外側(cè)副韌帶損傷。,二、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分類,*趙定麟等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第1版.北京：科學(xué)出版社，200

3、7：408.,（一）診斷及鑒別診斷 1、癥狀、體征 疼痛/壓痛 腫脹和/或瘀斑 腳感覺(jué)冰冷或感覺(jué)異常（可能神經(jīng)損傷） 肌肉攣縮,三、NATA踝關(guān)節(jié)扭傷診療指南[*],[*] Thomas W. Kaminski , et al .National Athletic Trainers’Association Position Statement:Cons

4、ervative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes[J]. 2013;48(4):528–545.,2、特殊檢查（1）前抽屜試驗(yàn):評(píng)估關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；（2）俯臥前抽屜試驗(yàn)：韌帶不穩(wěn)定；（3）距骨傾斜試驗(yàn)：評(píng)價(jià)跟腓韌帶完整性；（4）外旋試驗(yàn)：評(píng)價(jià)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷；（Kleiger試驗(yàn)：評(píng)價(jià)三角韌帶完整性）（6）擠壓試驗(yàn)：評(píng)價(jià)脛腓聯(lián)合韌帶或腓骨有無(wú)受傷；（

5、7）神經(jīng)血管評(píng)估。,3、影像學(xué)檢查（1）X線：根據(jù)渥太華指導(dǎo)原則；（2）應(yīng)力X線：可能對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步評(píng)估，其準(zhǔn)確度和局部應(yīng)用局麻有關(guān)；（3）CT：可能分離性軟骨損傷和應(yīng)力性骨折；,（4）MRI:對(duì)軟骨損傷、韌帶損傷，復(fù)發(fā)的損傷和慢性疼痛評(píng)估可能有用。（5）關(guān)節(jié)造影：對(duì)關(guān)節(jié)囊損傷，韌帶損傷數(shù)量可能有用；（6）骨掃描：察覺(jué)細(xì)微骨異常，聯(lián)合韌帶損傷。,4、鑒別診斷（診斷注意事項(xiàng)） （1）骨折：有可能存在壓痛點(diǎn)不在骨折處

6、或骨折處無(wú)壓痛。 （2）神經(jīng)血管損傷：嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)損傷后，肌電圖顯示80%病人有不同程度神經(jīng)損傷。,（3）康復(fù)后持續(xù)性疼痛① 關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷集中表現(xiàn)是扭傷局部纖維化滑膜炎，也稱為“撞擊綜合征”。② 腓骨肌腱半脫位。③ 距骨頂骨折：外翻扭傷時(shí)易于出現(xiàn)，X線不易發(fā)現(xiàn)。④ 距骨前突骨折：壓痛點(diǎn)不在損傷韌帶。⑤復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征。,,5、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分度（根據(jù)Ottawa踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分度法進(jìn)行分度）,I度：輕度韌帶拉傷或撕

7、裂?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、淤血，踝關(guān)節(jié)無(wú)功能喪失，穩(wěn)定性好，病人可以完全或大部分承重行走；,II度：韌帶部分撕裂或斷裂。患側(cè)踝關(guān)節(jié)中度至重度腫脹，淤血明顯，踝關(guān)節(jié)中度功能障礙，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，病人通常難以承重行走；,,III度：受損韌帶完全斷裂?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、淤血嚴(yán)重，不能承受重量，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯下降?；颊咴诓回?fù)重的情況下即感疼痛難以忍受。,,（三）治療 1.保守治療 （1）PRICES:保護(hù)（protection）、適度休息（

8、relative rest）、冰敷（ice）、加壓包扎（compression）、抬高患肢（elevation）、支撐（support）。 （2）物理治療目標(biāo)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量練習(xí)和本體感覺(jué)能力： ①力量練習(xí)。 ②本體感覺(jué)練習(xí)。 ③其他練習(xí)。,2.藥物治療 止痛藥、 NASIDS(布洛芬、萘普生) 3.手術(shù)治療（1）手術(shù)修復(fù)III度損傷和內(nèi)側(cè)副韌帶不能提升結(jié)局評(píng)價(jià)。（2）手術(shù)

9、適應(yīng)癥： ①III度損傷，導(dǎo)致踝穴擴(kuò)大； ②內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，導(dǎo)致內(nèi)踝穴擴(kuò)大； ③高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)員距腓前和跟腓損傷，可選擇進(jìn)行。,（三）基本要點(diǎn)總結(jié)1.I度、II度踝關(guān)節(jié)扭傷后，早期應(yīng)用NASIDS藥物和功能性康復(fù)而不是固定制動(dòng)。2.對(duì)踝關(guān)節(jié)III度損傷，建議采用剛性支具（剛性馬鐙支撐）或者“膝以下長(zhǎng)管石膏”固定制動(dòng)至少10天，其次是一個(gè)受控制的運(yùn)動(dòng)鍛煉治療。,3.其他建議：（1）3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間平衡性和神

10、經(jīng)肌肉控制過(guò)程；（2）進(jìn)行平衡性訓(xùn)練；（3）強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)靈活性和踝關(guān)節(jié)周圍肌肉神經(jīng)控制練習(xí)。（4）重返運(yùn)動(dòng)之前確?；紓?cè)功能已經(jīng)恢復(fù)到健側(cè)80%。（5）一些特殊檢查精準(zhǔn)度傷后5天優(yōu)于傷后2天。,4.影像學(xué)檢查：（1）渥太華指南對(duì)是否需要X線仍然有效；（2）應(yīng)力X線是不可靠的；（3）MRI和CT能準(zhǔn)確檢查出距骨軟骨損傷。較關(guān)節(jié)造影也更準(zhǔn)確，尤其在損傷48h后；（4）MRI對(duì)距腓前和跟腓損傷可靠；超聲檢查有用，但不如M

11、RI；MRI對(duì)韌帶聯(lián)合損傷具有高度敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。,四、石氏針?biāo)幗Y(jié)合治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷認(rèn)識(shí)及實(shí)踐,（一）石氏針?biāo)幗Y(jié)合治療踝關(guān)節(jié)扭傷課題實(shí)施基本情況介紹,“針?biāo)幗Y(jié)合，動(dòng)靜相宜”,(1)針刺主穴：內(nèi)庭、丘墟、陽(yáng)陵泉(2)穴位定位：內(nèi)庭——足背2、3趾間縫紋端；丘墟——外踝前下方，趾長(zhǎng)伸肌腱的外側(cè)凹陷中；陽(yáng)陵泉——腓骨小頭前下方凹陷中（八會(huì)穴之筋會(huì)）。(3)針刺配穴：根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、針灸經(jīng)絡(luò)理論和針灸配穴相應(yīng)原則辯證配穴。(

12、4)留針時(shí)間：20～40分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)60分鐘。,1、針?biāo)幗Y(jié)合組SOP,（5）毫針刺法：采用標(biāo)準(zhǔn)毫針刺法。 常規(guī)消毒后，毫針在所選腧穴依次進(jìn)針，根據(jù)腧穴所在部位皮肉厚薄，直刺25～40mm，以手拇、食指夾持針柄，行小幅度、較快頻率的提插操作，得氣后留針。間隔10分鐘后重復(fù)操作。出針時(shí)搖動(dòng)大針孔，不用棉簽壓迫止血，有出血者讓其自止，但出血量多或超過(guò)3分鐘未止者則壓迫止血。,2、彈力繃帶固定組SOP,（1）第1—2周外敷復(fù)方紫荊消傷膏，每

13、天1貼，同時(shí)采用彈力繃帶固定；第3—6周單純彈力繃帶固定。 （2）彈力繃帶固定方法采用“8字繃帶固定方法”。,3、功能鍛煉組SOP,（1）第1—2周外敷復(fù)方紫荊消傷膏，每天1貼，同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉；第3—6周單純功能鍛煉。 （2）功能鍛煉方法根據(jù)“功能鍛煉處方”分步驟進(jìn)行。,（二）早期功能鍛煉必要性及目的,1.踝關(guān)節(jié)損傷后進(jìn)行功能鍛煉有其必要性：（1）損傷后應(yīng)該進(jìn)行功能鍛煉[1]；（2）長(zhǎng)時(shí)間的失負(fù)荷狀態(tài)不利于損傷的康復(fù),漸進(jìn)

14、性的力學(xué)載荷刺激有利于恢復(fù)膠原組織的力學(xué)和形態(tài)學(xué)[2]；（3）可以加快康復(fù)進(jìn)程，并且效果明顯[3]；（4）可以降低踝關(guān)節(jié)再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)，起到預(yù)防損傷的作用[4]。,[1] Gino M Kerhoffs, et al. Diagnosis ,treatment and prevention of ankle sprain :an evidence-based clinical guideline[J]. Br J sports me

15、d 2012 46:854-860.[2] Frontera WR.Rehabilitation of sports injuries –scientific basis. USA：Blackwell Science Ltd,2003: IX-X. [3]Bleakley CM, O’Connor SR ,Tully MA, et al. Effect of accelerated rehabilitation on functio

16、n after ankle sprain：randomised controlled trial. BMJ,2010,340：c1964. [4]Holme E,Magnusson SP,Becher K,et al. The effect of supervised rehabilitation on strength，postural sway，position sense and re-injury risk after acu

17、te ankle ligament sprain. Scand J Med Sci Sports,1999,9（2）:104-109.,2.功能鍛煉目的 （1）NATA認(rèn)為物理治療目標(biāo)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量練習(xí)和本體感覺(jué)能力，包括力量練習(xí)、本體感覺(jué)練習(xí)和其他練習(xí)[1]。 （2）AOFAS提出，功能鍛煉目的主要是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，增加踝關(guān)節(jié)肌肉韌帶強(qiáng)度鍛煉和本體感覺(jué)練習(xí)的平衡，協(xié)調(diào)和敏捷[2

18、] 。 功能鍛煉的目的： 關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，肌肉韌帶力量練習(xí)和本體感覺(jué)練習(xí)。,[1] Thomas W. Kaminski , et al .National Athletic Trainers’Association Position Statement:Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athle

19、tes[J]. 2013;48(4):528–545.[2] www.aofas.org/footcaremd/how-to/foot-injury/Pages/How-to-Ankle-Sprain-Strengthening-Exercises.aspx,3.功能鍛煉方法不同鍛煉方法采用方式不一樣，但鍛煉目的具有一致性。NATA功能鍛煉建議采用彈力帶或外科管狀束帶進(jìn)行力量練習(xí)，采用平衡板或傾斜板進(jìn)行平衡性練習(xí)[1]。

20、AOFAS功能鍛煉方法分步驟進(jìn)行，分期進(jìn)行，我們?cè)谘芯恐袇⒄誂OFAS功能鍛煉方法。,[1] Thomas W. Kaminski , et al .National Athletic Trainers’Association Position Statement:Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes[J]. 2013;48(4):528–

21、545.,,,,（1）如圖：患者坐位，盡可能上翹踝和腳，慢慢做直到感覺(jué)小腿被拉伸。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。,1、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)練習(xí)（關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)）,（3）如圖：回到起始位置，將腳踝向外向上，并保持這個(gè)姿勢(shì)10秒鐘，重復(fù)做10次。,五、踝關(guān)節(jié)扭傷石氏功能鍛煉方案介紹,（2）如圖：回到起始位置，盡量伸直腳趾，并保持這個(gè)姿勢(shì)10秒鐘，重復(fù)做10次。,,,,（5）如圖：當(dāng)腳踝的疼痛已經(jīng)顯著消退時(shí)，你可以從事這一項(xiàng)鍛煉。在較矮并安全的樓梯

22、邊緣，前腳掌著地，保持踝關(guān)節(jié)處的拉伸感和身體直立。保持這個(gè)姿勢(shì)10秒鐘，重復(fù)做10次。,（6）如圖：當(dāng)腳踝的疼痛已經(jīng)顯著消退時(shí)，你可以從事這一項(xiàng)鍛煉。雙腳自然分開(kāi)，面向墻壁，蹲下并保持這個(gè)姿勢(shì)10秒鐘，重復(fù)做10次。,（4）如圖：保持坐位，將腳踝向下向內(nèi)，并保持這個(gè)姿勢(shì)10秒鐘，重復(fù)做10次。,,,足部承重?zé)o明顯不適感，并且足部活動(dòng)接近損傷前足部活動(dòng)范圍，強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。最早開(kāi)始練習(xí)的是通過(guò)足踝對(duì)推固定物體進(jìn)行等長(zhǎng)收縮練習(xí)。在完成這

23、一步功能鍛煉后，即可開(kāi)始等張練習(xí)。,2、踝關(guān)節(jié)肌肉力量練習(xí),（1）如圖：踝關(guān)節(jié)向內(nèi)下對(duì)抗一固定物體，比如沙發(fā)。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。,（2）如圖：踝關(guān)節(jié)向外上對(duì)抗同一物體。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。,,,,（3）踝關(guān)節(jié)向下對(duì)抗一固定物體。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。(4)踝關(guān)節(jié)向上對(duì)抗一固定物體。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。,（5）如圖：跖屈、背伸踝關(guān)節(jié)做對(duì)抗阻力帶做運(yùn)動(dòng)。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。,（6）如圖：向內(nèi)下做對(duì)抗

24、外側(cè)阻力帶運(yùn)動(dòng)，向外上做對(duì)抗內(nèi)側(cè)阻力帶運(yùn)動(dòng)，每次10秒鐘，重復(fù)做10次。,,,3、平衡性、協(xié)調(diào)性和敏捷性練習(xí),（1）如圖：損傷側(cè)單足站立在枕頭上。每次10秒鐘，重復(fù)做10次。,（2）如圖：健側(cè)腿站立，患側(cè)小腿用彈力帶做對(duì)抗運(yùn)動(dòng)；首先由慢到快做前后運(yùn)動(dòng)，然后由慢到快做其他方向運(yùn)動(dòng)，每一次都需要回到起始位置，最后由慢到快擺動(dòng)患側(cè)腿到健側(cè)腿后面，注意保持身體平衡，重復(fù)10次。,小結(jié),踝關(guān)節(jié)周圍有豐富的本體感受器，當(dāng)損傷導(dǎo)致外側(cè)副韌帶撕裂，本體

25、感受器受損，容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)再次損傷，恢復(fù)韌帶的正常張力是重建關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的基礎(chǔ)。而早期功能鍛煉有助于重建關(guān)節(jié)本體感覺(jué)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 這與中醫(yī)學(xué)治療踝關(guān)節(jié)損傷的治療原則不謀而合。急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)急性“筋傷”范疇，中醫(yī)學(xué)有“不通則痛”，臨床治療上，強(qiáng)調(diào)早期活血、動(dòng)靜結(jié)合的治療原則。 滬上傷科著名流派石氏傷科在急性扭傷方面，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中形成一套針、藥結(jié)合治療急性踝關(guān)節(jié)損傷的臨床方案。對(duì)于踝關(guān)節(jié)