肛腸疾病診療技巧

1、,,肛腸疾病診療技巧 河南宏力醫(yī)院肛腸科,,,2．：檢查要充分：,(1)脫肛痔：包括較大的、脫出型的內(nèi)痔、混合痔和直腸脫垂，一定要患者在無人環(huán)境中做下蹲動(dòng)作，讓脫出物表現(xiàn)出最大程度，才會(huì)使你對(duì)病情的嚴(yán)重程度有充足的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，以免到術(shù)中被“嚇著”而不知所措。(2)肛瘺：術(shù)前一定要探針或美蘭注射探查

2、內(nèi)口。,二、麻醉技巧：,1：局麻：（1）藥物：甲磺酸羅哌卡因注射液5ML（揚(yáng)子江藥業(yè)）+利多卡因5ML+生理鹽水20ML+付腎素2滴。優(yōu)點(diǎn)：麻醉時(shí)間長(zhǎng)，不過敏，術(shù)野清晰。,（2）局麻技巧：,長(zhǎng)5號(hào)細(xì)針頭，近肛管，后1CM左右刺入，進(jìn)針要有打在括約肌中的韌性感，肛管方能松馳，否則肛門不松弛，影響手術(shù)，但從3、9點(diǎn)向12點(diǎn)進(jìn)針時(shí)，即麻醉肛門前位時(shí)，要在皮下，不要在肌層，否則易引起尿潴留，推藥要一定要慢，是減輕疼痛的關(guān)鍵。,單點(diǎn)局麻

3、,2.若是小的血栓痔，贅皮痔，小膿腫，單純性后位肛裂直接用長(zhǎng)效麻醉劑在病灶下直接浸潤(rùn)，直接切除即可，不必全部扇形浸潤(rùn)麻醉。3.膿腫應(yīng)先將病灶重點(diǎn)浸潤(rùn).,3.腰麻,適應(yīng)證:手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),通氣功能障礙者.副作用:尿潴留,去枕平臥6H,頭痛，短期腰痛或長(zhǎng)期腰痛,有的患者還會(huì)因腰椎損傷,因引椎管狹窄,在我院無痛肛腸門診，已基本廢止腰麻或硬膜外麻,而使用靜脈全麻和局麻，我本人已基本廢除腰麻。,靜脈全麻合并局麻,最適合肛腸手術(shù)等短小手術(shù)，以靜

4、脈麻做誘導(dǎo)睡眠，并不完全依賴靜脈而手術(shù)，手術(shù)本身仍靠局麻完成。患者舒適感極強(qiáng)—做手術(shù)象做夢(mèng)。要和麻醉師有良好的協(xié)作。,最方便的手術(shù)體位------側(cè)臥位,以右側(cè)臥位為主，若肛瘺、膿腫或較大的痔體位于左側(cè)，也可采用左側(cè)臥位。PPH術(shù)，直腸脫垂手術(shù)也還是側(cè)臥位方便。對(duì)于靜脈麻醉而言，側(cè)臥位最安全，頭部較偏向床側(cè)，防止呼吸道分泌物流入氣管，舌根后墜引起嗆咳、窒息，絕對(duì)不能采取截石位。。,3.長(zhǎng)效麻醉技巧：,如何能達(dá)到最佳的術(shù)后長(zhǎng)麻效

5、果：不僅在于知道美蘭的這一療效，關(guān)鍵在于使用美蘭的技巧，其中配方、比例、注射方法、手術(shù)的精巧、副損傷小完全決定了長(zhǎng)麻的效果。,（1） 最佳長(zhǎng)效麻醉配方：,甲磺酸羅哌卡因注射液10ML（揚(yáng)子江藥業(yè)）復(fù)方亞甲蘭1ML、醋酸曲安奈德50MG腎上腺素混合液2~4滴 生理鹽水10ML,布比卡因副作用,（1）少數(shù)患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留及心率減慢等。如果出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)，可靜脈注射麻黃堿或阿托品。 (2)過量或誤入血管可產(chǎn)生嚴(yán)重

6、的毒性反應(yīng)，一旦發(fā)生心肌毒性幾無復(fù)蘇希望?！咀⒁馐马?xiàng)】 本品毒性較較利多卡因大4倍，心臟毒性尤應(yīng)注意，其引起循環(huán)衰竭和驚厥比值較小，心臟毒性癥狀出現(xiàn)較早，往往循環(huán)衰竭與驚厥同時(shí)發(fā)生，一旦心臟停搏，復(fù)蘇甚為困難。,甲磺酸羅哌卡因優(yōu)點(diǎn)說明,長(zhǎng)效局麻藥，麻醉時(shí)間長(zhǎng)（4h~6h），毒性小，除了不小心注射進(jìn)血管或過量等意外事件，局麻的副反應(yīng)幾乎是少見的。對(duì)給予超大劑量羅哌卡因的狗的復(fù)蘇非常成功，健康志愿者靜脈注射羅哌卡因后耐受良好。只有在高

7、劑量或意外將藥物注入血管內(nèi)而使藥物血漿濃度驟然上升或者是藥物過量的情況下，羅哌卡因才會(huì)造成急性毒性反應(yīng)。,長(zhǎng)效麻醉最佳注射方法：,一定要注射均勻，注射在創(chuàng)緣、傷面下的肌層，內(nèi)痔、血管結(jié)扎處，掛皮筋處，要重點(diǎn)用藥，先將要掛線的肌層均勻注射長(zhǎng)麻，再緊皮筋；最關(guān)鍵的還要在肛鏡下注射齒線處創(chuàng)緣，此處最易漏打，引起疼痛。PPH吻合口處注射，能夠減輕患者下墜感，女性前位不要打。,三.護(hù)理技巧：,1、局麻術(shù)前、術(shù)后一杯濃白糖水，消除術(shù)中、術(shù)后低血糖

8、；靜脈、骶麻、腰麻等其他麻醉，患者下床前一定要一杯濃白糖水，消除術(shù)后低血糖引起的暈厥、摔倒。2、門診日間手術(shù)患者術(shù)后觀察1~2小時(shí)，小便排出后，更換新敷料患者再離開醫(yī)院。3、術(shù)后用藥：破傷風(fēng)必打，抗菌素預(yù)防治療的的實(shí)際意義。4、提倡普食，不使用緩解劑，正常大便可起到機(jī)械擴(kuò)肛作用，大便稀、細(xì)、少，引起狹窄。,３．換藥技巧：,１．噴淋最佳，術(shù)后清潔僅需10余S，然后患者自行塞藥即可，簡(jiǎn)便、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)，而且傷面不受刺激，生長(zhǎng)更快；（鼓厲

9、夏日療痔，制造又一個(gè)旺季。）傳統(tǒng)的熏蒸、坐浴，不適合術(shù)后72小時(shí)內(nèi)和靜脈曲張型痔，易造成傷面水腫,也不方便。2. 別外，水腫或不水腫實(shí)際是痔手術(shù)不凈造成的,因?yàn)檫z漏了靜脈團(tuán)或皮贅未處理，因此手術(shù)徹底是關(guān)鍵，熏蒸或排便用力是引起水腫的誘因。,天天換藥是錯(cuò)誤的，一次藥也不換更是錯(cuò)誤的,1.傳統(tǒng)的換藥方式是錯(cuò)誤的，消毒液的涂抹擦傷，損傷、影響傷面生長(zhǎng)，還引起患者疼痛。肛門傷面只要清洗干凈即可，清毒意義不大，但在許多醫(yī)院還要天天換藥，使

10、患者承受這種沒必要的痛苦，而且這種錯(cuò)誤的換藥方式還影響病源。2.術(shù)后必要的復(fù)查，一定要有，一般1~2周1次，肛瘺可根據(jù)情況，3~7天一次，防橋形愈合；防止肛裂傷面長(zhǎng)兜；特別是混合痔內(nèi)扎外切術(shù)后、PPH術(shù)后半月時(shí)，喇叭肛門鏡檢一次，擴(kuò)肛，防止狹窄，但擴(kuò)肛前，先用5ml注射器2支利多灌入，止痛。3.另外可配合TDP照射，促愈。,四．手術(shù)操作技巧,痔： 1．內(nèi)痔結(jié)扎切除技巧：（1）橫扎、橫切、橫縫，特別適合較大的內(nèi)痔或較大的混合痔的內(nèi)

11、痔部分，對(duì)于大型的無法下手的內(nèi)痔\環(huán)狀混合痔內(nèi)痔部分可謂“手工式PPH”,降低手術(shù)難度，防止直腸肛管狹窄。方法：直角鉗，或中彎鉗夾，切除，連續(xù)縫合，或分段貫穿結(jié)扎。,器械的使用,將傳統(tǒng)手術(shù)的繁鎖解放出來，使較來較多的人，不用練功就直接進(jìn)入“香腸科”領(lǐng)域，使以前對(duì)肛腸不以為然的西醫(yī)公立大醫(yī)院也紛紛重視這一領(lǐng)域。器械的使用無疑推動(dòng)了肛腸手術(shù)學(xué)的發(fā)展，使手術(shù)變得更容易操作，患者也變得更舒適。但每一種器械都有一定的使用范疇，一定要掌握好器

12、械的適應(yīng)癥及器械正確的使用方法?；径际沁m合于內(nèi)痔。做一個(gè)十八般武藝樣樣精通的好醫(yī)生。,器械的使用,目前常用的器械治療:賽福特肛腸治療機(jī).PPH(法蘭克曼\安克\康迪吻合器)自動(dòng)痔瘡套扎器（中大福瑞）,電鉗在直腸脫垂應(yīng)用的注意事項(xiàng),1、橫向式鉗夾。2、治療直腸脫垂時(shí)，要避開血管部分鉗夾。3、鉗夾部位周圍留有正常組組間隔，且稍有錯(cuò)層。4、對(duì)于直腸肌層脫垂者，必須加三間隙注射(1︰1芍倍注射注射液)，粘連固定肌層。5、肛管

13、松馳者須肛門環(huán)縮。,賽福特肛腸治療機(jī)直腸前突、直腸粘膜內(nèi)脫的應(yīng)用,1.不可鉗夾肌層.2.直腸前壁更需小心,不要鉗夾肌層.3.提出肛門外操作.4.每次鉗夾周圍有正常間隔.5.合并便秘者必須做肛管減壓松解術(shù).,自動(dòng)痔瘡套扎器（中大福瑞）,中山大學(xué)專利產(chǎn)品唯一不需麻醉即可手術(shù)的產(chǎn)品。不同于傳統(tǒng)的膠圈套扎：負(fù)壓，套扎位置在齒線上2CM，患者無疼痛，僅有墜脹感。使用于內(nèi)痔、直腸粘膜內(nèi)脫，直腸前突。,外痔的手術(shù),體現(xiàn)肛門美學(xué),消除外痔

14、發(fā)作.外痔務(wù)盡。外痔盡量切除干凈，否則給患者一種手術(shù)未做干凈的感覺，引起糾紛,還會(huì)引起外痔腫痛。,2．外痔切除技巧：,（１）按外痔皮膚的自然隆起切除，即切除的外痔為肛緣皮膚，而不是肛管皮膚，故切除較多也不會(huì)狹窄；重在保留肛管皮膚，特別是正后位，否則你在制造人為的肛管狹窄和肛裂（２）采用碎小切口，修剪平整，碎小切口之間會(huì)留有部分細(xì)小皮橋，有助于愈合。（３）可先用血管鉗夾外痔，再切除鉗上外痔部分，出血少，術(shù)野清晰，便于操作，同時(shí)也能

15、保護(hù)其它不切除的皮膚。（4）靜脈曲張性外痔是較難處理的一種外痔，可以采用剝離結(jié)扎，剝離電鉗切除的方式，更容操作而且不出血。,外痔切除注意事項(xiàng),（1）若外痔切除過多,可在術(shù)后半月時(shí)擴(kuò)肛1~2次,防止狹窄。（2）切記不要切除后6點(diǎn)肛管皮膚。,ＰＰＨ下混合痔外痔的切除(康迪34),3．混合痔：,（1）先外后內(nèi)，預(yù)留皮橋；外寬內(nèi)窄，保留肛管。鉗夾外痔，切除至齒線，橫扎、橫切、橫縫內(nèi)痔。(2)PPH+外痔切除（3）芍倍注射液內(nèi)痔注射+外

16、痔切除。(4)自動(dòng)痔瘡套扎器+外痔切除,瘺,1．剔管法：適合于低位單純性肛瘺，采用此法，能明確地切除內(nèi)口及管壁，傷面省去了將近十天的壞死脫落期，愈合快，不會(huì)復(fù)發(fā)。2．低切高掛術(shù):適合于高位瘺,掛皮筋時(shí)應(yīng)在予掛皮筋的組織充分注射浸潤(rùn)了長(zhǎng)效麻醉劑后再緊皮筋，否則會(huì)引起強(qiáng)裂的疼痛。,開窗留橋浮線引流法：,在較大的開窗引流的傷面之間掛浮線皮筋，患者只需沖洗干凈即可，不必填塞引流條換藥，引起劇裂的疼痛，7天左右，傷面壞死脫落干凈，剪去浮線，正

17、常生長(zhǎng)。,內(nèi)口為肛瘺之源,4．對(duì)沒內(nèi)口的肛瘺處理：根據(jù)肛瘺的發(fā)病原理，所有肛瘺都有內(nèi)口，所有的原始內(nèi)口都在齒線隱窩處，80%的原始內(nèi)口在后位肛隱窩處，因此沒有內(nèi)口的肛瘺，理論上是不存在的，實(shí)際上，不能診斷為肛瘺了。對(duì)于沒內(nèi)口的肛瘺或膿腫，就在頂端最薄處掛線，同時(shí)處理原始內(nèi)口隱窩處。（若是前位瘺，基本在前位相應(yīng)位置隱窩處；若是后位肛瘺，大部分在后6點(diǎn)隱窩處）。,肛瘺為什么會(huì)復(fù)發(fā)？,（1）沒有找到正確的內(nèi)口，沒有處理好正確的內(nèi)口。（2）

18、沒有找到高位部分的腔隙，遺漏病灶。為了能夠準(zhǔn)確找到內(nèi)口，我建議復(fù)雜瘺在切開前，一定要美蘭染色，明確內(nèi)口，甚至于從內(nèi)口做起。（3）為了能夠充分發(fā)現(xiàn)所有病灶，術(shù)前、術(shù)中要反復(fù)指診、沿肛管反復(fù)指捏，尋找較硬的腫塊，既為腔隙。,對(duì)于內(nèi)盲瘺的處理,肛鏡下倒鉤探針，先找到內(nèi)口，順探針切開、擴(kuò)大內(nèi)口，探入食指頭，探查清晰，切開，或掛線。,膿腫術(shù)后會(huì)在1小時(shí)內(nèi)發(fā)燒,膿腫術(shù)后會(huì)在1小時(shí)內(nèi)發(fā)燒，一定要提前告訴患者，否則引起糾紛。菌血癥。,肛裂的治療,

19、1.最簡(jiǎn)單但最有功的手術(shù):肛裂手術(shù)是操作最簡(jiǎn)便、易行，而且患者手術(shù)前后療效對(duì)比最明顯的的手術(shù)，只要做到位，是終生永不復(fù)發(fā)、最根治的手術(shù)。2.挑切內(nèi)括約肌是唯一根治的方法。,內(nèi)括約肌的挑切----根治肛裂,內(nèi)括約肌的挑切不僅適于肛裂手術(shù)，還特別適合于出口梗阻性便秘，痔手術(shù)同時(shí)合并常規(guī)性挑切內(nèi)括約肌，減輕術(shù)后疼痛，防止狹窄。內(nèi)括約肌的挑切的實(shí)際意義在于將肛管擴(kuò)大、減壓松解，故有利于糞便的排出。,內(nèi)括約肌挑切的幾種手術(shù)方法,1.開放式后位

20、內(nèi)括約肌挑切術(shù).2.微創(chuàng)閉合式后位內(nèi)括約肌挑切術(shù).3.外痔傷面下內(nèi)括約肌挑切術(shù).,開放式后位內(nèi)括約肌挑切術(shù).,適應(yīng)證：陳舊性肛裂：裂口深，深及肌層，裂口大，延及整個(gè)肛管，或預(yù)期做閉合式但術(shù)中不小必切透肛管，改為開放式。手術(shù)方法：直接從裂口切開，挑出內(nèi)括約肌，離斷，修剪。（接光碟）,微創(chuàng)閉合式后位內(nèi)括約肌挑切術(shù).,適應(yīng)證：早期肛裂：以肛管狹窄、排便困難為主，裂口淺，裂口小。手術(shù)方法：肛管后位1.5cm處，縱形切口0.5cm，挑

21、出內(nèi)括約肌，離斷，縫合或不縫合。,肛裂手術(shù)注意事項(xiàng),1、內(nèi)括約肌的標(biāo)致為：珠白色肌束，切斷不出血，高度為2.32±0.65cm,厚度0.54±0.38cm,類似于扁寬的的白色橡皮筋松緊帶,老年患者會(huì)有內(nèi)括約肌生理性肥厚;便秘患者幾乎都合并內(nèi)括約肌肥厚。２、食指、中指相反方向擴(kuò)張肛門后位，無明顯靳指感，為手術(shù)到位。,肛裂手術(shù)注意事項(xiàng),４、微創(chuàng)閉合術(shù)式縫合時(shí)要牽連底部肌層，不要留死腔。５、閉合術(shù)式要反復(fù)查明是否切透

22、肛管，若不小心切透，改為開放術(shù)式，否則會(huì)形成人為肛瘺。,閉合術(shù)式,四．脫肛：,概念：包括大的痔核脫出和直腸脫垂。具有脫垂性質(zhì)的肛腸疾病，一直是傳統(tǒng)肛腸手術(shù)的難點(diǎn)和弱項(xiàng)，對(duì)于初入此道的術(shù)者手術(shù)時(shí)常面臨無法下手的尷尬，吻合器手術(shù)開辟了重度痔和直腸脫垂等高難度手術(shù)機(jī)械化治療的新篇章，吻合器的使用標(biāo)致了肛腸手術(shù)由傳統(tǒng)的痔瘺小階層，提升到了現(xiàn)代、高端的新檔次。。,吻合器的優(yōu)勢(shì),1.吻合器的切除\閉合是對(duì)脫垂的肛腸疾病具有根治\速愈的作用.2.

23、特別是直腸粘膜內(nèi)脫垂,吻合器問世前根本沒有特效的解決方法.3.我的感受:十年功夫毀于一旦.出血極少,恢復(fù)極快,外形極美,功能極全.,吻合器使用的范圍,1、內(nèi)痔、混合痔。2、直腸前突。3、直腸粘膜內(nèi)脫垂。4、直腸脫垂。（一度、二度、三度）,吻合器使用注意事項(xiàng),1、吻合器手術(shù)很簡(jiǎn)單，也不神秘，它僅僅是個(gè)工具，其發(fā)揮療效的關(guān)鍵在于使用者的手術(shù)水平。2、注意吻合器質(zhì)量的選擇,質(zhì)量不好的吻合器會(huì)引起切除不全,閉合不全,吻合器狹窄,操作

24、不舒適.3、對(duì)于質(zhì)量有問題的吻合器,后位留豁口是防止狹窄的無奈之舉,可降低狹窄率,但有些患者仍有排便不順.,34、32吻合器的使用差別,1。注意34\32吻合器使用的范圍差別。2。對(duì)于有環(huán)狀、脫垂程度較重的，適合環(huán)切的，直腸內(nèi)脫垂或直腸脫垂用34。3。對(duì)于點(diǎn)狀的、半環(huán)的、不合并直腸粘膜內(nèi)脫的、不適合環(huán)切的，直腸前突，以及天生肛門較小的適合32。,精典PPH環(huán)切不適合所有手術(shù)降低狹窄率，更好地保護(hù)原裝肛門的功能,2、根據(jù)脫垂情況和

25、程度選擇雙荷包、單荷包、半荷包或點(diǎn)狀切除閉合，甚至一個(gè)半荷包，雙半荷包等等。直腸脫垂者—雙荷包或三荷包，近可能將多余粘膜壓縮環(huán)切，最多３～４個(gè)荷包。脫垂較重的痔合并粘膜內(nèi)脫—可雙荷包。一般脫垂痔—單荷包。直腸前突—前半荷包或前雙半荷包或三個(gè)半荷包。粘膜內(nèi)脫合并直腸前突－－兩個(gè)半荷包。非環(huán)狀痔—半荷包,或點(diǎn)狀切除閉合。,吻合器使用注意事項(xiàng),1、女性患者PPH術(shù)注意事項(xiàng)。2、擊發(fā)吻合器前要指診陰道，是否縫住陰道入吻合器，防止直

26、腸陰道瘺。3、吻合口注射長(zhǎng)麻可減輕下墜,但女性患者避免前壁注射；若閉合吻合口出血,可采用8字縫合,但女性患者前壁出血,要結(jié)扎止血,不要縫合,以免刺穿陰道。,吻合器使用注意事項(xiàng),1、.PPH手術(shù)原理上不痛,但要注意縫合必須位于粘膜下,不要縫在肌層,或不低于齒線上2CM,否則會(huì)引起劇烈的疼痛。2、吻合口的位置0.5~2CM 為宜,過低痛,過高,提升沒作用,而且縮窄直腸壺腹,形成亞亞葫蘆狀，破壞直腸順應(yīng)性，導(dǎo)致排便困難。3、術(shù)畢反復(fù)檢查

27、吻合口，防止遺漏吻合口出血，ＰＰＨ術(shù)后大出血，１００％是術(shù)中止血不仔細(xì)造成的。4、術(shù)畢肛內(nèi)不要填塞凡士林紗條，明膠海綿、栓膏即可，放引流管，以利于排氣和觀察出血。,吻合器使用注意事項(xiàng),1、術(shù)后，正常飲食，不要給予緩瀉劑,偶發(fā)排便困難可使用開塞露，否則稀便會(huì)引起狹窄，術(shù)后半月,復(fù)查擴(kuò)肛,防止狹窄。2、術(shù)后一月復(fù)查拔出殘余釘，解除墜脹感。,便秘的診療技巧,醫(yī)學(xué)新科技，小手術(shù)治療大便秘大便一順，一順百順。古稀之年，手術(shù)除便秘，再多活3

28、0年。,便秘危害的錯(cuò)誤碼認(rèn)識(shí)：,人們的常識(shí)性錯(cuò)誤：便秘不是病，便秘是內(nèi)科病。正確認(rèn)識(shí)：便秘是一種病，非治不可的病。便秘對(duì)人體造成的危害極大：,便秘的危害,1、直接引發(fā)大腸肛門疾病，引起痔瘡，肛瘺，肛裂，脫肛，肛隱窩炎、結(jié)腸炎、會(huì)陰下降，內(nèi)臟下垂、繼發(fā)性巨結(jié)腸、結(jié)腸冗長(zhǎng)癥、大腸黑變病、大腸癌等；2、心腦血管疾病猝死誘因第1位，可引起腦溢血，心肌梗死，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年住院病人92萬人患便秘，其中1%死于便秘或便秘相關(guān)疾?。?、神經(jīng)系統(tǒng)

29、危害：煩躁、頭暈、頭痛、失眠、健忘、早老性癡呆，注意力不集中，記憶力減退，性功能障礙，工作效率下降，對(duì)藥物的依賴感可致精神緊張、焦慮、抑郁、沮喪乃至悲觀厭世甚至于自殺傾向；4、對(duì)女性的影響：長(zhǎng)期便秘是乳腺癌的發(fā)病原因之一，痤瘡、雀斑、黑斑的發(fā)生率較高，皮膚粗糙，面色無華，失于潤(rùn)澤，形體臃腫“將軍肚”，影響美容、美體。,小手術(shù)治便秘的療效,便秘的手術(shù)治療是一種小手術(shù)，以無痛、微創(chuàng)手術(shù)為主，術(shù)后可正常飲食，不控制排便，術(shù)后觀察1~2小時(shí)即

30、可回家，基本不影響生活，手術(shù)治便秘還可與其它肛腸手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，比如痔瘡、肛裂、直腸前突、粘膜內(nèi)脫垂等，使患者在一次手術(shù)中解決多種疾病，同時(shí)，便秘是引起許多肛腸病的根源，便秘解除了，痔瘡、肛裂等疾病才不會(huì)復(fù)發(fā)，達(dá)到根治的療效，手術(shù)治便秘治之越早，療效越好。,便秘小手術(shù)適應(yīng)癥的診查認(rèn)知,1、便秘的概念：重在排出困難的痛苦癥狀，不在排便的周期。（幾天一排或一天幾排，只要沒有痛苦，便秘的診斷不能成立）若數(shù)天不排，但患者仍排出順利，就診的可能性

31、也很小，這種病人也很少見，診斷便秘也不成立。,手術(shù)適應(yīng)證的病機(jī)認(rèn)知,2、依據(jù)便秘癥狀，病理機(jī)制重在肛管。單純的慢傳輸型便秘很少見，出口梗阻是引發(fā)各種類型便秘的關(guān)鍵，可造成繼發(fā)性慢傳輸，巨直腸、巨結(jié)腸、結(jié)腸冗長(zhǎng)、內(nèi)臟下垂、會(huì)陰下降、直腸粘膜內(nèi)脫、腸疝、回盲瓣反流、結(jié)腸炎癥，直腸炎癥，直腸激惹，結(jié)腸易激綜合癥等，反而由病理結(jié)果再進(jìn)一步變?yōu)椴∫?，加重便秘，形成惡性循環(huán)，增加治療便秘的難度，使單一的治療方法、一種手術(shù)方法往往不能有效發(fā)揮作用，必

32、須兩種、或兩種以上的手術(shù)方式才能發(fā)揮療效，或者近期療效不好，或者長(zhǎng)期療效不好，影響治療便秘的整體療效，因此，肛管減壓松解治療便秘，治療愈早，療效愈好，手術(shù)越單純。,便秘手術(shù)適應(yīng)證的選擇,1。癥狀強(qiáng)調(diào)有便意、有便或無便、排出困難，（屎憋屁股門兒就是不出來的感覺）。常兼見不排氣或排氣困難，或氣體到肛門口卻又力排不出，返回腸道，排液困難，腹脹、肛內(nèi)墜脹，便意頻繁，雖然使用緩瀉劑，能夠使稀便排出，但不能排氣，患者仍憋脹難受。2。?？茩z查強(qiáng)調(diào)：

33、指診括約肌力排時(shí)不能有效松馳，甚至反項(xiàng)收縮，鏡下不漏腸腔。3。理化檢查強(qiáng)調(diào)排糞造影的客觀依據(jù)。,便秘手術(shù)的禁忌,1。無便意，無排出困難者，僅是長(zhǎng)時(shí)間不排。2。指診肛門無勒指感，肛門反而松弛者，患者云“排便用不上力”，注意此類病人多合并腰椎損傷，壓迫骶尾神經(jīng)，受損所致，幾乎為不治之癥。3。因便秘的原因較復(fù)雜（肛門、腸道、神經(jīng)），切忌承諾患者的過分要求，有效率90%以上。4。老年患者切除的括約肌切忌太多，否則發(fā)生漏便，發(fā)生率0.1~

34、0.2%。５。要以排糞造影為手術(shù)客觀指標(biāo)。,便秘手術(shù)的原理,肛管減壓松解術(shù)擴(kuò)大肛門，減輕肛門收縮緊張度，使肛管松弛，減少排便阻力，提高直腸順應(yīng)性。,各種手術(shù)方法,主術(shù)式：肛管減壓松解術(shù)。 1。內(nèi)括約肌減壓松解術(shù) 2。恥骨直腸肌松解術(shù)或盆底肌松解術(shù)。 輔以： 1。PPH全荷包切除或前半荷包切除。 2。注射術(shù)：芍倍注射液粘膜下注射， 芍倍注射液三間隙注射。,內(nèi)

35、臟下垂、粘膜脫垂（排便排氣障礙、墜脹不適、）的估息處理方法,方法：膝胸臥位+擴(kuò)肛。體位要點(diǎn)：頭低、臀高、撅腚、凹腰機(jī)理：內(nèi)臟復(fù)位，粘膜回復(fù)，肛管暫時(shí)松弛。療效：排氣、排便順暢，墜脹感消失，但仍會(huì)復(fù)發(fā)。注意事項(xiàng)：老人注意血壓情況，近量體位舒適。,肛管減壓松解+PPH+芍倍注射液注射術(shù)（粘膜下和三間隙注射）,適應(yīng)癥：出口梗阻性便秘： 1、肛門括約肌失馳緩：內(nèi)括約肌失馳緩、恥骨直腸肌肥厚或失馳緩、盆底肌痙攣（前因）2、直腸前突。

36、3、粘膜內(nèi)脫。4、會(huì)陰下降。5、內(nèi)臟下垂。6、腸疝。7、分底松馳。8、骶直分離。,手術(shù)的主次分明,單純地治療直腸前突和直腸粘膜內(nèi)脫垂是沒意義的，起碼遠(yuǎn)期療效不好。,,出口梗阻性便秘（內(nèi)括肌失弛緩、直腸粘膜內(nèi)脫、直腸前突、會(huì)陰下降）術(shù)式：內(nèi)括約肌微創(chuàng)口挑切、ＰＰＨ兩個(gè)半荷包、三間隙及粘膜下芍倍注射術(shù)。,尖銳濕疣治療技巧,1、肛內(nèi)濕疣是治療的難點(diǎn)，不在肛腸科治療肛內(nèi)濕疣，治愈的可能性幾乎為“0”。2、在皮膚科和性病科，大部分

37、醫(yī)生們甚至沒有肛內(nèi)濕疣的診斷意識(shí)，少部分能夠診斷，但又缺乏治療能力。,肛內(nèi)濕疣的治療方法,1、肛門鏡內(nèi)明確診斷。2、肛內(nèi)濕疣好發(fā)部分在齒線附近，過深沒有。3、手術(shù)切除，出血切扎，不要電灼。4、干擾素局封，qod,必須有發(fā)熱為有效的標(biāo)準(zhǔn)，若不不熱，可擴(kuò)大劑量，劑量自100萬起，直至500萬。,肛內(nèi)濕疣的治療方法,5、必須給予提高免疫力的藥物，內(nèi)服益氣利濕之品：人參、黃芪、生苡仁，黃柏，外洗、內(nèi)灌利濕、解毒之品：大黃、黃柏、木賊、苦參

38、、艾葉等。6、患者加強(qiáng)身體鍛煉，提高免疫力。7、治療周期一個(gè)月，復(fù)查周期3~6月。1~2周1次。8、禁食辛辣之品。,肛門濕診、肛門搔癢癥,因素：1。神經(jīng)性因素2。肛裂、內(nèi)痔、肛瘺等分泌物刺激。3。術(shù)后瘢痕刺激。4。慢性腹瀉。5。辛辣食品。6。衛(wèi)生護(hù)墊、衛(wèi)生巾。,治療,急性濕疹：病程短，皮損以原性性損害為主，皮膚無發(fā)白、老化、硬結(jié)者。外用驗(yàn)方：尿素軟膏、膚輕松軟膏、紅霉素軟膏、克霉唑軟膏混合外用，日3~5。內(nèi)服：二妙