胎盤早剝疾病查房

1、1,胎 盤 早 剝 Placental abruption,,2,患者，章XX，女，34歲，中專文化，停經(jīng)32+4周，于4月6日7時30分無明顯誘因下出現(xiàn)下腹痛伴腰酸，乏力，無它處放射，急來我院檢查，給予B超提示：“LOA；未見胎心胎動；雙頂徑77mm,臍帶繞頸一周；胎盤增厚伴回聲不均：胎盤病變？早剝伴血凝塊？”,診斷“胎盤早剝伴血凝塊”，門診擬“胎盤早剝、孕2產0孕32+4周LOA死胎”收住入院?；颊?1:00入院，首次體溫36.4

2、 ℃脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓130/88mmhg，患者神志清，精神好，呼吸平穩(wěn)，情緒低落，訴無藥物過敏史，全身皮膚完整，家屬關心支持。Braden，,3,評分23分，Barthel評分100分，跌倒評分0分?；颊咂剿伢w健，月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2014-08-22，量及性狀如常，3-4天干凈。發(fā)病來患者無明顯腹痛及放射性不適，無昏厥史，無頭昏、胸悶、心悸、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻、畏寒等不適，患者妊娠近一月發(fā)現(xiàn)血壓升高（12

3、8-143/73-99mmHg)，未予治療。入院后醫(yī)囑予婦科護理常規(guī)，二級護理，禁食，予住院須知及疾病相關知識宣教，予采血檢驗，胸部攝片，肝膽B(tài)超，心電圖等各項化驗及檢查。各檢查結果均正常。醫(yī)囑定急診手術，禁食,4,備皮，更衣，留置導尿管等術前準備。于2015-4-6 11：55進入手術室，在全麻下行剖腹取胎術，術畢于13：58分返回病房，安置體位，鼻導管吸氧3L/分，心電監(jiān)護，首次心率92次/分，示心律齊，呼吸19次/分，血壓148/

4、105mmhg?；颊呱裰厩?，精神軟，情緒低落，面色蒼白，呼吸平穩(wěn)，腹部切口敷料干潔陰道流血多于月經(jīng)量。切口疼痛評分2分，右上肢靜脈留置針固定妥善通暢，局部無紅腫，無滲出，外接鎮(zhèn)痛泵使用。留置導尿管長期開放，braden評分19分，Barthel評分30分，跌倒評分3分。術后醫(yī)囑予一級護理，禁食6小時后改流質飲食，會陰護理bid，予預防感染、止血等補液對癥治療，家屬關心，床旁陪護。,5,12:51術中急診血常規(guī)報告：PLT 31*109/

5、L；13:56術后首次急診血常規(guī)報告WBC 17.9*109/L,NEUT% 88.8%,LYMPH% 8.1%,RBC 2.58*1012/L,HGB 88g/L,PLT 26*109/L，檢驗血常規(guī)示：PLT 26*109/L，14：20又建一路靜脈通路，14:21地塞米松20mgiv st，14:37縮宮素10mg肌肉注射，2015年04月06日14:41(凝血功能全套)PT(Ref) 13.0Sec.,PT 18.5Sec.,I

6、NR 1.56,APTT 45.7Sec.,TT 24.9Sec.,FIB 0.60g/L,D-D 16.79mg/L。15:01輸紅細胞懸液2u。輸新鮮冰凍血漿600ml，15:08血氣全套pH 7.30，PO2 186mmHg，PCO2 32mmHg，SpO2 100%，K+ 4.3mmol/L，Na+ 134mmol/L，Glu 19.8mmol/L， 15:31,6,18*109/L，15:42(凝血功能全套)PT(Ref) 1

7、3.0Sec.,PT 19.4Sec.,INR 1.66,APTT 42.8Sec.,TT 24.2Sec.,FIB（纖維蛋白原） 0.67g/L,D-D 15.28mg/L。16:00請ICU會診后診斷考慮：孕2產1孕32+4周LOA難產死嬰、胎盤早剝、血小板減少癥、中度失血性貧血，DIC不能排除，建議輸新鮮全血、血小板、冷沉淀等補充凝血因子，纖維蛋白原復合物1-2g ivgtt st,注意尿量。記每小時尿量，監(jiān)測腎功能，注意陰道流血

8、及其他臟器出血情況。16:30醫(yī)囑病危通知，16：30血液細胞自動化分析(血常規(guī)五分類))WBC 15.310^9/L,NEUT% 89.4%,LYMPH% 8.1%,RBC 2.25*1012/L,HGB,7,77g/L,PLT 18*109/L,16:58速尿10mgiv st，18:04人纖維蛋白原1.5g ivgtt，19:15再次檢驗血常規(guī)示：PLT 17*109/L，20：03 FIB（纖維蛋白原）2.46 g/L（正常值2

9、-- 4）,21:53凝血功能已明顯好轉，但血小板繼續(xù)下降，于輸血小板20U.目前,17 2／３小時入量4025ml，出量2800ml。4-7 9：00血常規(guī)報告190*109/L，10:30地塞米松針5 mg iv 后輸紅細胞2u，無不良反應，輸血畢停右上肢靜脈留置針及鎮(zhèn)痛泵患者生命體征平穩(wěn)，11:00停病危通知，給維生素B6回奶。術后24小時生命體征平穩(wěn)后停心電監(jiān)護、吸氧，患者切口敷料干潔，陰道流血同月經(jīng)量。4-8 6:30肛門已排

10、氣，9:30醫(yī)囑予改二級護理，半流質飲食，予飲食相關指導。,8,15：00停留置導尿管后小便能自解。4月14日患者精神可，呼吸平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，腹部切口敷料干潔，切口昨日拆線，愈合好，無疼痛，胃納可，訴無不適，二便無殊，醫(yī)囑予出院。,9,定 義,?妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。,10,分類,，,11,顯性剝離,若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無癥狀。若剝離面積大，

11、繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。,12,隱性剝離,若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內出血。,13,子宮胎盤卒中,胎盤早剝,尤其是發(fā)生隱性剝離時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷

12、裂、變性，當血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。,14,混合性剝離,由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。,15,中醫(yī)病因病機,中醫(yī)認為本病多由素體陰虛，或失血傷陰，或久病失養(yǎng)，或多產房勞耗散精血所致；孕后血聚養(yǎng)胎，陰血益感不足，虛熱內生，熱擾胎元，遂致胎盤早剝；

13、或因瘀血內停，胞脈阻隔，沖任不固而致胎盤早剝。,16,西醫(yī)病因和發(fā)病機制,血管病變 重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者: 當?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導致胎盤自子宮壁剝離。,17,機械性因素 外傷、性交、32-34周外轉胎位術矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸。,西醫(yī)病因和發(fā)病機制,18,子宮體積驟然縮小 ： 雙胎妊娠第一胎兒娩出

14、后，羊水過多破膜時羊水流出過快，使子宮內壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。,西醫(yī)病因和發(fā)病機制,19,子宮靜脈壓突然升高 仰臥位低血壓綜合征時子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。其它 高齡孕婦、經(jīng)產婦易發(fā)；不良生活習慣如吸煙、酗酒、吸食可卡因等；胎盤位于子宮肌瘤部位易發(fā)生胎盤早剝。,西醫(yī)病因和發(fā)病機制,20,診 斷,輕型：陰道出血量較多，無貧血貌 宮底不升高，

15、 僅胎盤剝離處有輕壓痛 胎心胎位清楚，無或輕度腹痛重型：腹痛持續(xù)性 陰道無或出血較少 貧血程度與外出血不成正比 宮底升高,子宮板狀硬, 壓痛明顯 胎心減弱甚至消失,輔助檢查癥狀與體征鑒別診斷,超聲及化驗檢查,前置胎盤.子宮先兆破裂子宮頸癌變,,,,21,臨床表現(xiàn),輕型 以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，分娩期多見。主要癥

16、狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。,22,重型 以內出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關，嚴重時可出現(xiàn)休克。,臨床表現(xiàn),23,實驗室檢查,主要了解貧血程度與凝血功能。重型胎盤早剝患者應檢查腎功能與二氧化碳結合力。若并發(fā)DIC時進行篩選試驗與纖溶確診試驗。,24,輔助檢

17、查—B 超,若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個，并見胎盤增厚。若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子宮內的胎兒偏向對側。若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強、增多，系羊水混濁所致。當胎盤邊緣已與子宮壁分離時，未形成胎盤后血腫，見不到上述圖像，故B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性。重型胎盤早剝時常伴胎心、胎動消失。,25,常見并發(fā)癥,彌散性血管內凝血（DIC） 重型胎

18、盤早剝特別是胎死宮內患者,可能發(fā)生DIC,出現(xiàn)皮下、粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或較軟凝血塊，甚至血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象。,26,產后出血 胎盤早剝可致子宮肌層發(fā)生病理改變影響收縮而易出血，一旦發(fā)生DIC，產后出血不可避免，必須提高警惕。 胎兒宮內死亡 若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。,常見并發(fā)癥,27,急性腎功能衰竭 伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多及休克以及發(fā)生DIC,

19、均嚴重影響腎血流量，造成雙側腎小管或腎皮質缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。,常見并發(fā)癥,28,鑒別診斷,前置胎盤  輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。,29,,先兆子宮破裂往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎

20、兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復環(huán)，導尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。,鑒別診斷,30,中醫(yī)辨證論治,陰虛肝旺證候特點：妊娠期陰道流血，量少，色鮮紅，質稠，腹隱痛，頭暈，目眩，耳鳴眼花，心悸怔忡，咽干口燥。舌質紅、苔少，脈細弦。治法 滋陰清熱，止血安胎。方藥 兩地湯合二至丸加減。瘀血阻滯證候特點：妊娠期陰道流

21、血，量或多或少、色黯紅或深紅，小腹?jié)M痛拒按，舌邊紫黯，或有瘀點，脈沉弦或沉澀。治法 化瘀止痛，止血安胎。方藥 生化湯加減。,31,西 醫(yī) 治 療,糾正休克及時終止妊娠防止產后出血凝血功能障礙的處理預防腎衰,32,糾正休克積極開放靜脈通路，補充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應測中心靜脈壓以指導補液量。及時終止妊娠 陰道分娩 剖宮產 以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產婦，一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者可經(jīng)陰道分

22、娩。 分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，上胎兒電子監(jiān)測儀監(jiān)護。早期發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理，必要時改行剖宮產。,西 醫(yī) 治 療,33,剖宮產 重型胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產程無進展者，均應及時行剖宮產術。若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應行子宮切除。,西 醫(yī) 治 療,

23、34,防止產后出血 分娩后及時應用子宮收縮藥，如縮宮素、馬來酸麥角新堿、米索前列醇、卡前列甲酯等，持續(xù)按摩子宮；若仍有不能控制的出血，應考慮行子宮切除;若大量出血且無凝血塊，應考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。,西 醫(yī) 治 療,35,凝血功能障礙的處理 在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎上采用以下方法：抗凝治療 宜在高凝狀態(tài)下盡早使用肝素。補充凝血因子 輸新鮮血與冰凍血漿，1升的冰凍血漿含纖

24、維蛋白原3g，如無法得到新鮮血時，可選冰凍血漿應急。也可直接輸纖維蛋白原常用量為3~6g或補充血小板懸液與其他凝血因子。纖溶抑制劑 在肝素化與補充凝血因子的基礎上可以用纖溶抑制劑。,西 醫(yī) 治 療,36,預防腎衰若每小時尿量少于30ml應及時補充血容量，少于17m1或無尿應靜注呋塞米40~80mg，必要時重復，通常1-2日可以恢復。若短期內尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應行血

25、液透析搶救孕婦生命。,西 醫(yī) 治 療,37,預 防,血管病變機械性因素子宮靜脈壓突然升高,加強產前檢查，積極預防和治療妊高征加強對高危妊娠的管理避免外傷外倒轉時注意動作輕柔處理多胎或羊水過多時，避免宮內壓驟然降低,38,假如你是大夫...,病例1: 孕37周,因腹痛胎動1天消失入院。病例2: 孕28周,下腹痛,陰道流血5小時入院。對以上2個病例的主訴，可能診斷是什么？,39,潛在并發(fā)癥：失血性休克、急

26、性腎功能衰竭、出血、DIC預感性悲哀：與死產有關 組織灌注不足：與陰道出血有關有感染的危險:與機體抵抗力及胎盤剝離面有關自理能力缺陷:與術后體能虛弱有關,存在的護理問題,40,(1)爭分奪秒進行處理，立即吸氧，心電監(jiān)護，左側臥位，建立兩路靜脈通道，維持正常的血容量嚴密觀察血壓、脈搏、面色、陰道出血、腹痛的情況，注意有無失血性休克，確保液體輸入。禁止肛查，慎作陰道檢查，以防再次的大出血。 (2)緩解缺氧 觀

27、察宮縮和胎兒，防止胎兒缺氧，絕對臥床休息，取左側臥位，給予間斷或連續(xù)性吸氧，從而改善胎盤血液供應情況，增加胎兒供氧，減少出血機會。定時的測量宮底高度和腹圍的大小，宮體壓痛的范圍和程度，密切觀察胎心、胎動，若發(fā)現(xiàn)子宮板狀并有壓痛,護理措施,41,，胎心音胎位不清，提示病情嚴重應立即處理。 (3)治療配合護理 協(xié)助終止妊娠預防產后出血。    經(jīng)陰道分娩者應先行人工破膜，緩慢流出羊水，

28、縮減子宮的容積，并用腹帶包裹腹部，壓迫局部使胎盤不再繼續(xù)剝離，也能促進子宮收縮，加速產程，產程中繼續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、宮底的高度、壓痛，陰道出血和胎心音。    估計在短時間內不能結束分娩者或產程無進展，胎兒有宮內窘迫者，宜迅速行剖宮產，并及時搶救。,護理措施,42,分娩后注意觀察凝血功能障礙及產后大出血的并發(fā)癥產生，尤其注意全身出血傾向、陰道出血及血液不凝的現(xiàn)象，并配合做好血常規(guī)、出凝血時間

29、、凝血酶原時間、纖維蛋白原等測定。因此分娩后應及時給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時按醫(yī)囑做切除子宮的術前準備。未發(fā)生出血者，產后仍應加強生命體征觀察，預防晚期產后出血的發(fā)生。     子宮—胎盤卒中者，經(jīng)治療無效者，應做好子宮全切除手術準備工作。,護理措施,43,(4)預防感染。    (5)心理護理,重型胎盤早剝患者多數(shù)起病急,發(fā)展快,對母嬰危害

30、大,一旦確診胎盤早剝，搶救時需沉著鎮(zhèn)定，與家屬做好溝通，緩解家屬及患者的焦慮恐懼情緒。(五)產褥期護理?；颊咴诋a褥期應注意加強營養(yǎng)，糾正貧血。更換消毒會陰墊，保持會陰清潔，防止感染。死產者及時給予退乳措施，可在分娩后24小時內盡早服用大劑量雌激素，同時束緊雙乳，少進湯類。水煎生麥芽當茶飲。,護理措施,44,胎盤早剝是一種妊娠晚期嚴重危及母兒生命的并發(fā)癥，積極預防非常重要。護士應使孕婦接受產前檢查，預防和及時治療妊高征、慢性高血壓、慢性

31、腎病等；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；施行外倒轉術時動作要輕柔；處理羊水過多和雙胎者時，避免子宮腔壓力下降過快等。,預防,45,藥理毒性：在凝血過程中，纖維蛋白原經(jīng)凝血酶酶解變成纖維蛋白，在纖維蛋白穩(wěn)定因子（FXIII）作用下，形成堅實纖維蛋白，發(fā)揮有效的止血作用。,人纖維蛋白原,46,用法：使用前先將本品及注射用水預溫至30~37度，然后注入滅菌注射用水，輕輕搖勻（切忌劇烈振搖以免蛋白變性）。滴速一般每分鐘60滴為宜。用量：一般首次

32、給藥1~2g,47,本品專供靜脈輸注 本品溶解后為橙明略帶乳光的溶液，允許有少量細小的蛋白顆粒存在，為此用于輸注的輸血器應帶有濾網(wǎng)裝置，但如發(fā)現(xiàn)有大量或大塊不溶物時，不可使用。 在寒冷季節(jié)溶解本品或制品剛從冷處取出溫度較低的情況下，應先使制品的溫度升高到30~37度，然后進行溶解。溫度較低會造成溶解困難并導致蛋白變性。 本品一旦溶解應盡快使用。,注意事項,48,在治療消耗性凝血疾病時，需要注意只要在肝素的保護及抗凝血酶III正常的

33、情況下，凝血因子替代療法才有效。 應該在有效期內使用。配置時發(fā)現(xiàn)制劑瓶內已失去真空度，請勿使用。 使用本品期間，應嚴密監(jiān)測患者凝血指標及纖維蛋白原水平，根據(jù)結果調節(jié)本品用量。由于體外酶檢測方法的局限性，不同廠家生產的纖維蛋白原可能活性不完全相同，在相互替換時要注意用量的調整。 本品含有4.5%的鹽酸精氨酸作為穩(wěn)定劑，大量使用時可能存在代謝性酸中毒的風險，建議在使用前及使用期間進行電解質監(jiān)測，根據(jù)結果調整劑量及停止使用本品。已存在