胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合

1、胰十二指腸切除圍術(shù)期的護理,,手術(shù)室,胰十二指腸切除術(shù),是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽囊、膽管下端、部分胃及空腸上段，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。,胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍,,病例介紹,患者樊孟福 ，男性，76歲 ，因“上腹不適一周，皮膚黃染,小便發(fā)黃5天”于2013年04月22日10

2、:10入院。經(jīng)完善檢查，無手術(shù)禁忌，于2013年04月28日上午請省人醫(yī)苗毅教授會診，在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中病理示：壺腹部腺癌。手術(shù)歷時3小時，術(shù)中出血約800ml，輸血1200ml,手術(shù)順利，術(shù)后送入ICU。,輔助檢查,,彩超,實驗室檢查,主要內(nèi)容,,胰十二指腸解剖概要,1,,適應(yīng)癥及臨床診斷,2,,胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)步驟,3,,胰十二指腸切除術(shù)的配合要點,4,解剖概要,,胰腺解剖位置,膽囊解剖位置,十二指腸解剖

3、位置,胰十二指腸解剖位置,胰腺的位置,胰位于腹上區(qū)和左季肋區(qū),在網(wǎng)膜囊后面，橫過于第１、２腰椎前方。位置深在，位于腹后壁的壁層腹膜之后，屬腹膜外位器官。右側(cè)端較低，被十二指腸環(huán)繞，左側(cè)端，較高靠近脾門。,位于第２腰椎的右側(cè)，是胰最寬大的部分。被十二指腸所環(huán)繞，因此胰頭部腫瘤可壓迫十二指腸而引起梗阻。,4,,,,位于胰頭的左側(cè)，是胰頭與胰體之間狹窄的部分，長約2～2.5cm,3,,,位于第１腰椎體平面。胰體上緣緊靠腹腔干、腹腔神

4、經(jīng)叢，因此，胰腺炎時極易波及神經(jīng)叢，而出現(xiàn)腰部劇痛。,3,,,是胰的左端狹細的部分，其末端鈍尖，伸向左上，抵達脾門后下方。,4,十二指腸上部,十二指腸升部,十二指腸水平部,十二指腸降部,十二指腸空腸曲,十二指腸下曲,十二指腸上曲,3,十二指腸空腸曲左緣至橫結(jié)腸系膜根下方的半月形皺襞，即十二指腸懸韌帶，稱為Treitz 韌帶，手術(shù)時常用它來確認空腸的起始部。,Treitz韌帶,十二指腸空腸曲左緣,橫結(jié)腸系膜根,4,膽囊解剖位置,膽囊位于肝

5、臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。肝外膽管：左右肝管，肝總管，膽總管。,胰十二指腸切除適應(yīng)癥和禁忌癥,一、適應(yīng)癥,二、禁忌證,,①壺腹周圍癌已有遠處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。②全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計不能耐受重大手術(shù)者。,①壺腹周圍癌； ②嚴重的胰頭或十二指腸 損傷； ③慢性鈣化性胰腺炎伴頑 固性疼痛難以止痛者；④胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者

6、；⑤無法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。,壺腹周圍癌,,,,,,,定義,主要臨床表現(xiàn),,腫瘤標記物、細胞學和影像學檢查是診斷壺腹周圍癌的重要方法。,是膽胰管乏特壺腹癌、膽總管末端癌、十二指腸乳頭的癌腫和胰頭癌的統(tǒng)稱，它們手術(shù)切除率和預(yù)后各異。,黃疸和腹痛。無痛性進行性黃疸是本病的臨床特點。,診斷,Hermreck分期腫瘤的分級,一期 腫瘤僅位于胰腺原位二期 腫瘤已浸潤周圍組織（如十二指腸、 門靜脈、腸系膜血管

7、等）三期 腫瘤已轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)四期 伴遠處轉(zhuǎn)移或腹腔種植,胰十二指腸切除術(shù)護理配合,用物準備麻醉方式及手術(shù)體位胰十二指腸切除手術(shù)步驟護理配合,用物準備,器械類： 剖腹包、膽道新器械、好助手拉鉤、直線切割閉合器 、超聲刀一次性物品類： 23號、15號、11號刀片，5*12、5*14、7*20、9*24圓針，9*24角針，10ml、20ml、50m

8、l注射器，薇喬線，泰科線，普理靈，荷包線，12號紅色橡膠尿管，T型引流管，腹腔引流管，硅膠引流管（胰管）。,直線型切割縫合器,麻醉方式及手術(shù)體位,,,,,,,麻醉方法,手術(shù)體位,全身靜脈麻醉后行氣管插管,,仰臥位兩上肢放于身體的兩旁,胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,腹部正中切口,探查腫瘤范圍,切斷胃體,胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,5,6,切除膽囊,切斷膽

9、總管,切斷胃十二指腸動脈,胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟,,,,,,,,,,,,,,,,,,7,8,9,切斷胰腺,切斷閉合十二指腸,胰-腸吻合,胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,11,12,肝膽管-空腸端側(cè)吻合,胃-空腸端側(cè)吻合,沖洗、置管、關(guān)腹,消化道重建法,,胰十二指腸切除術(shù)配合難點,,胰腺切斷后的照片。 如圖所示，脾動脈的解剖部位決定一定要小心仔細謹慎地切離胰腺。,切斷空腸,切斷上部空腸。,胰十

10、二指腸切除術(shù)配合難點,,,,減少胰瘺發(fā)生率的術(shù)中注意事項,保證吻合口血供良好注意無菌操作，盡量減少腸液污染吻合口針距均勻適當，線結(jié)松緊適度，避免組織切割小腸漿膜覆蓋胰腺斷面，可減少胰腺斷面的胰瘺及出血吻合口要無張力胰管支架管固定確切，引至膽腸吻合遠端或體外,胰十二指腸切除術(shù)配合難點,肝膽管空腸吻合,膽管空腸吻合。,胃空腸吻合的配合要點：,胃空腸端側(cè)吻合,結(jié)腸前行胃空腸端側(cè)吻合。,重建消化道的示意圖,,術(shù)后并發(fā)癥,,,,,,,,

11、,,,,腹腔內(nèi)感染,胰瘺,膽瘺,功能性胃排空障礙,腹腔出血,胃腸道出血,并發(fā)癥,術(shù)后引流,右膈下膽腸吻合口下★胰腸吻合口上★胰腸吻合口下★T管引流胰管引流,胰十二指腸切除術(shù)護理,,,,術(shù)前護理,,,,術(shù)中護理,術(shù)后護理,術(shù)后回訪,04月29日9點患者病情平穩(wěn)從ICU轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療。04月30日到病房回訪病人，術(shù)后恢復(fù)良好，尿管已拔出，無并發(fā)癥發(fā)生 。,手術(shù)配合及觀察重點,,并發(fā)癥預(yù)防,引流管理,無菌無瘤操作,,體溫體位

12、管理,,難點,,,術(shù)后的護理并發(fā)癥能降低嗎,？,并發(fā)癥的預(yù)防,體位的護理 壓瘡 神經(jīng)損傷 眼睛的護理 暴露性角膜炎,體溫的管理,術(shù)中低體溫發(fā)生的原因手術(shù)中低體溫的危害綜合保溫措施,無菌操作,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作無菌臺因暴露時間長需要用無菌巾覆蓋 游離切除空腸時應(yīng)在其下墊一鹽水尾紗 切開胃腸道 時傳遞聚維酮碘棉球消毒創(chuàng)面 嚴格區(qū)分污

13、染與非污染器械．及時更換污染的器械及敷料,整潔、干燥、無菌狀態(tài),無菌操作（按原則執(zhí)行）,無瘤操作,在腫瘤治療過程中為減少或防止癌細胞的脫落種植和播散而采取的一系列措施。防止癌細胞沿血道、淋巴 道擴散， 防止癌細胞種植,應(yīng)用,使用皮膚保護圈,應(yīng)用,預(yù)留關(guān)腹的器械,應(yīng)用,切下的腫瘤組織和 淋巴結(jié)不 用手直接 接觸,用彎盤接取。,應(yīng)用,術(shù)中有可能出現(xiàn)腫瘤外露 或瘤體破潰時，應(yīng)用干紗 包裹，防止腫瘤細胞脫落 和播散

14、,應(yīng)用,接觸了腫瘤組織的器械應(yīng) 更換，如無條件，器械可 以在蒸餾水浸泡后使 用,應(yīng)用,關(guān)腹前， 42℃無菌 蒸餾水800～1000ml沖洗腹 腔，浸泡約20min后吸盡， 更換手套、器械及針線,管道的管理,留置胃管 標識胃管插入深度空腸營養(yǎng)管 標識插入深度，末端反折用無菌紗布包裹，固定于適當位置留置尿管 注意觀察尿管是否通暢、尿量、尿顏色、并準確及時記錄各種引流管，應(yīng)標識清楚，注明放

15、置的部位、時間并保持通暢，妥善固定，防止扭曲、折疊、脫出,胰十二指腸切除術(shù),,,肝膽脾胰外科,,,,主要診治科室,腫瘤外科胃腸外科,醫(yī)生的喜好,腫瘤外科好助手拉鉤、滬通電刀、韓直 、貝諾25吻合器、貝諾直線切割閉合器 （80、60）、各種型號的8根針、3-0及40泰科縫線、止血紗布（速及紗泰陵）引流管（ 青島世運18 #負壓球 輸血器）、進口皮膚縫合器 消化道重建的方法 Child 胰空腸吻合 肝膽管空腸吻合 胃空

16、腸吻合,醫(yī)生的喜好,肝膽脾胰外科懸吊拉鉤 3-0吻合線 止血紗布（泰陵 德納泰）25#法蘭克曼吻合器 強生直線直線切割閉合器 TLC75 引流管（D8腹腔雙套管、黃色乳膠管）消化道重建的方法 Whipple 肝膽管空腸吻合 胰空腸吻合 胃空腸吻合,醫(yī)生的喜好,胃腸外科好住手拉鉤 刮錫刀 3-0 4-0吻合線 止血紗布（泰陵 速及紗）25#法蘭克曼吻合器 強生直線直線切割閉合器 TLC75 引流管（D8腹腔