運(yùn)動(dòng)障礙疾病科內(nèi)上課2015

1、帕金森病與運(yùn)動(dòng)障礙疾病,湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張海南,運(yùn)動(dòng)障礙疾病,運(yùn)動(dòng)障礙疾病（Movement Disorders）：是指發(fā)生在意識(shí)清醒病人的以隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙為特征的一組疾病,運(yùn)動(dòng)障礙疾病的特點(diǎn),通常與基底節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（如多巴胺等）功能紊亂有關(guān)臨床表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙為主，一般不影響運(yùn)動(dòng)能力本身；肌力一般不受影響分類(lèi)：肌張力降

2、低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多所致異常不自主運(yùn)動(dòng) 肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少所致運(yùn)動(dòng)貧乏,運(yùn)動(dòng)障礙疾病分類(lèi)—運(yùn)動(dòng)增多類(lèi),肌張力障礙（Dystonia）舞蹈癥（Chorea）抽動(dòng)癥（Tics）手足徐動(dòng)癥（Athetosis）偏側(cè)面肌痙攣（Hemifacial spasm）不寧腿綜合癥（Restless legs syndrome）震顫（Tremor）肌陣攣（Myoclonus）辨距不良（Dysmetria）……,運(yùn)動(dòng)障礙疾病分

3、類(lèi)—運(yùn)動(dòng)減少類(lèi),運(yùn)動(dòng)不能/運(yùn)動(dòng)遲緩（Akinesia/Bredykinesia, Parkinsonism）僵人綜合征（Stiff-person syndrome）失用（Apraxia）阻滯性抽動(dòng)癥（Blocking tics）緊張癥/精神運(yùn)動(dòng)性抑郁和強(qiáng)迫癥性遲緩（Catatonia, Psychomotor depression, Obsessional slowness）凍結(jié)現(xiàn)象（Freezing phenomenon）

4、甲狀腺功能低下性遲緩（Hypothyroid slowness）,The Prevalence Of MDs Encountered In MD Clinics,The Prevalence Of MDs Encountered In MD Clinics,,The Prevalence Of MDs Encountered In MD Clinics,The Prevalence Of MDs Encountered In MD Cl

5、inics,運(yùn)動(dòng)障礙疾病的診斷,臨床診斷功能顯像基因診斷,運(yùn)動(dòng)障礙疾病的治療,對(duì)癥治療：運(yùn)動(dòng)增多---氟哌啶醇等 運(yùn)動(dòng)減少---苯海索，左旋多巴等肉毒毒素在運(yùn)動(dòng)障礙疾病治療中的應(yīng)用：痙攣性斜頸、面肌痙攣、眼瞼痙攣、顳下頜肌張力障礙、書(shū)寫(xiě)痙攣和其它局灶性肌張力障礙等DBS ( Deep-brain stimulation, DBS )在運(yùn)動(dòng)障礙疾病治療中的應(yīng)用：PD、扭轉(zhuǎn)痙攣等,肌張

6、力障礙,概 述,肌張力障礙是以持續(xù)性肌肉收縮導(dǎo)致的反復(fù)扭曲運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常為特征的一組疾病 原發(fā)性肌張力障礙是以扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙為唯一或最主要的臨床特征的一組疾病肌張力障礙是種動(dòng)態(tài)的狀態(tài)，程度受到姿勢(shì)及受累區(qū)自主活動(dòng)的影響。這種動(dòng)態(tài)變化狀態(tài)使得制定反映臨床特性的評(píng)定量表較為困難,肌張力障礙常用量表,全身型肌張力障礙的常用臨床評(píng)定量表：Fahn-Marsden 分級(jí)量表、統(tǒng)一肌張力障礙分級(jí)量表、全面肌張力障礙分級(jí)量表頸肌張力障礙的常

7、用評(píng)定量表：多倫多西部痙攣性斜頸評(píng)定量表、Tsui 量表、頸肌張力障礙嚴(yán)重程度量表等,肌張力障礙（根據(jù)病因分類(lèi)）,原發(fā)性肌張力障礙 原發(fā)性單純肌張力障礙（PPD）: 扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙是僅有的臨床體征( 除外震顫癥狀) ，無(wú)明確的外源性病因或其他遺傳或變性性疾病; 如 DYT1 和 DYT6 肌張力障礙原發(fā)性肌張力障礙疊加綜合征: 扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙是主要體征，但伴肌陣攣或帕金森綜合征等其他運(yùn)動(dòng)障礙; 無(wú)神經(jīng)變性的證據(jù); 如多巴反應(yīng)性肌

8、張力障礙( DYT5) 和肌陣攣 - 肌張力障礙( DYT11) 原發(fā)性陣發(fā)性肌張力障礙: 扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙呈短暫發(fā)作，間歇期正常; 可分為特發(fā)性( 常為家族性、偶為散發(fā)性) 和癥狀性 ( 繼發(fā)于多種原因) ; 依照觸發(fā)因素不同分為 3 種主要類(lèi)型: 發(fā)作性運(yùn)動(dòng)源性運(yùn)動(dòng)不良( PKD,DYT9) ：由突然運(yùn)動(dòng)誘發(fā); 發(fā)作性鍛煉誘發(fā)的肌張力障礙( PED) ：由行走或游泳誘發(fā); 非運(yùn)動(dòng)源性( PNKD,DYT8) ：由飲酒、咖啡、茶誘

9、發(fā); 還有復(fù)雜家族型 PNKD 伴痙攣的報(bào)道( DYT10) 遺傳變性性肌張力障礙：肌張力障礙是遺傳變性性疾患的多種癥狀之一，如 Wilson 病繼發(fā)性肌張力障礙：肌張力障礙是病因明確的疾病( 如腦部局灶病變、接觸藥物或化學(xué)物質(zhì)) 的癥狀之一，如繼發(fā)于腦部腫瘤的肌張力障礙、PD 的“關(guān)”期肌張力障礙,肌張力障礙（根據(jù)起病年齡分類(lèi)）,早發(fā)型（定義為≤20 ~ 30 歲）：常起始于一側(cè)下肢或上肢，并進(jìn)展至對(duì)側(cè)肢體和軀干晚發(fā)型：常起始于

10、頸部（包括喉）、面部肌肉或一側(cè)上肢，病變有局限且僅累及臨近肌肉的傾向,肌張力障礙（根據(jù)病變部位分類(lèi)）,局灶型：?jiǎn)蝹€(gè)身體區(qū)域（如書(shū)寫(xiě)痙攣、眼瞼痙攣）節(jié)段型：連續(xù)的身體區(qū)域（如顱和頸、頸和上肢）多灶型：非連續(xù)的身體區(qū)域（如上肢和下肢、顱和上肢）全身型：雙下肢和身體任一部位受累（常為一側(cè)或雙側(cè)上肢）偏身型：偏身（常繼發(fā)于對(duì)側(cè)基底節(jié)的結(jié)構(gòu)性病灶）,遺傳檢測(cè)與咨詢(xún),DYT1和DYT6基因與PPD發(fā)病相關(guān)DYT4、DYT7和DYT13與常

11、染色體顯性遺傳性PPD相關(guān)DYT2 和 DYT17與常染色體隱性遺傳性PPD相關(guān)不同基因型患者可以有相似的表型，可表現(xiàn)為頭至全身的肌張力障礙,DYT1,臨床表現(xiàn)：典型的早發(fā)型DYT1肌張力障礙在兒童期發(fā)病，常自一側(cè)上肢開(kāi)始，逐漸 進(jìn)展，多數(shù)快速進(jìn)展為全身型。但也有例外，尤其見(jiàn)于成年期以局灶或節(jié)段性肌張力障礙為起病的DYT1家族中的突變攜帶者；家系研究顯示DYT1型的外顯率約為 30% DYT1 基因突變位點(diǎn)多位于Torsin A基

12、因的5號(hào)外顯子,DYT1突變是全球范圍早發(fā)型PDD的最重要的遺傳原因；在Ashkenazi 猶太人，近100%的26歲以前發(fā)病且以上肢為首發(fā)癥狀者的DYT1陽(yáng)性非DYT1 基因突變的早發(fā)型肌張力障礙者與DYT1基因突變的PPD患者相比，發(fā)病年齡較大、上肢首發(fā)較少、頸 部受累較多、病情進(jìn)展慢對(duì)于顱-頸首發(fā)的全身性肌張力障礙者應(yīng)考慮DYT6突變。早發(fā)性全身性PPD患者伴痙攣性發(fā)音障礙是DYT6突變?cè)斐傻奶卣餍员硇?肌張力障礙疊加綜合征,

13、根據(jù)遺傳特征，肌張力障礙疊加綜合征分為4種類(lèi)型 多巴胺反應(yīng)性肌張力障礙（DRD，DYT5）肌陣攣-肌張力障礙（M-D，DYT11）快速起病的肌張力障礙-帕金森綜合征（RDP，DYT12）常染色隱性遺傳的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT16）,多巴胺反應(yīng)性肌張力障礙（DRD，DYT5）,DRD為肌張力障礙疊加綜合征最常見(jiàn)類(lèi)型 DRD發(fā)病與GTP環(huán)化水解酶1（GCH1）基因相關(guān)典型表現(xiàn)：20歲前出現(xiàn)行走困難，逐漸進(jìn)展為節(jié)段性或全

14、身性肌張力障礙，有時(shí)可伴有帕金森綜合征，對(duì)左旋多巴有持續(xù)的反應(yīng)建議：對(duì)每例無(wú)其他診斷的早發(fā)型肌張力障礙患者應(yīng)試驗(yàn)用左旋多巴治療,肌張力障礙診斷,肌張力障礙的診斷主要基于臨床，核心是異常姿勢(shì)（有或無(wú)震顫）和發(fā)現(xiàn)特異表現(xiàn)，如異常姿勢(shì)、過(guò)多運(yùn)動(dòng)及鏡像活動(dòng)對(duì)肌張力障礙的分類(lèi)很重要，它有助于提供正確處理、預(yù)后信息、基因咨詢(xún)和治療由于缺乏特殊的診斷性試驗(yàn)，推薦由專(zhuān)家檢視患者。使用診斷流程可提高診斷的準(zhǔn)確率如果早期表現(xiàn)或病程提示為遺傳變性性或

15、繼發(fā)性（癥狀性） 肌張力障礙，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)臋z查應(yīng)使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的分級(jí)量表評(píng)估肌張力障礙,遺傳學(xué)檢測(cè)應(yīng)在臨床確診后進(jìn)行，如果沒(méi)有臨床相關(guān)特征，僅有基因檢測(cè)結(jié)果尚不能診斷為肌張力障礙。推薦進(jìn)行遺傳咨詢(xún) 對(duì)于30歲之前肢體首發(fā)的原發(fā)性肌張力障礙 推薦進(jìn)行 DYT1 基因檢測(cè)；對(duì)30歲后發(fā)病且有早發(fā)性肌張力障礙親屬的患者也推薦進(jìn)行檢測(cè)；在肌張力障礙患者家族中，對(duì)無(wú)癥狀成員不推薦進(jìn)行DYT1基因檢測(cè)DYT6 基因檢測(cè)推薦用于早發(fā)性肌張力障礙、

16、顱頸部癥狀突出的家族性肌張力障礙及已除外DYT1基因病變的患者 對(duì)每例排除其他診斷的早發(fā)性肌張力障礙患者，推薦進(jìn)行左旋多巴治療 對(duì)于累及上肢或頸部的早發(fā)性肌陣攣，尤其是常染色體顯性遺傳且可被運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，應(yīng)檢測(cè)DYT11基因；如果直接的 SGCE 基因測(cè)序結(jié)果陰性，則基因劑量研究可增加突變陽(yáng)性檢出率 對(duì)于具有 PNKD 癥候群的患者，推薦進(jìn)行PNKD 基因( DYT8) 的診斷性檢測(cè)對(duì)于發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)不良癥，尤其是伴降低的CS

17、F/血漿葡萄糖比例、癲癇發(fā)作或溶血性貧血等提示與 GLUT1 病變相關(guān)的患者，均應(yīng)進(jìn)行 GLUT1 基因突變的相關(guān)檢測(cè),神經(jīng)生理學(xué)檢查有助于確定肌張力障礙的功能異常的特征；但所有的神經(jīng)生理學(xué)研究都是4 級(jí)證據(jù)，不能提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù) 不推薦神經(jīng)生理學(xué)檢查作為肌張力障礙診斷和分類(lèi)的常規(guī)；但肌電圖對(duì)肌張力障礙特征的臨床評(píng)估有幫助,肌張力障礙治療,肉毒毒素（BoNT ）治療依舊是大多數(shù)局灶性肌張力障礙的首選治療方法藥物治療：EFNS指南沒(méi)有

18、口服藥物有效的A 或B 級(jí)證據(jù) 手術(shù)治療DBS前臂屈肌的經(jīng)皮電神經(jīng)刺激對(duì)書(shū)寫(xiě)痙攣很可能有效,肉毒毒素治療局灶性肌張力障礙,BoNT/A（若對(duì)之有抵抗則選 BoNT/B）是治療原發(fā)性顱和頸部肌張力障礙（除外下頜肌張力障礙）的一線(xiàn)治療BoNT/A對(duì)書(shū)寫(xiě)痙攣有效；對(duì)其他類(lèi)型的上肢肌張力障礙可能有效；但因易有肌肉無(wú)力而需控制和調(diào)整劑量 BoNT/A 對(duì)于內(nèi)收型-喉肌張力障礙很可能有效；但還缺乏充分的證據(jù)顯示其對(duì)外展型-喉肌肌張力障礙和

19、肌肉緊張性發(fā)音困難的療效反復(fù)重復(fù)BoNT 治療是安全和有效的 BoNT 可以直接注射，肌電圖和超聲輔助定位可能改善臨床結(jié)局BoNT 不應(yīng)用于局部注射部位存在感染及有神經(jīng)肌肉接頭病變的患者,不能超過(guò)推薦的劑量,肉毒毒素,肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的。肉毒桿菌屬革蘭氏陽(yáng)性菌，是存在于土壤中的產(chǎn)孢的厭氧菌肉毒毒素存在A, B, C1, D, E, F, G七種血清型。應(yīng)用于臨床的肉毒毒素即A型（保妥適，Allergan公司生產(chǎn)；衡力，蘭州

20、生物制品研究所）和B型（Myobloc，Solstic Neurosciences公司生產(chǎn)）,肉毒毒素作用機(jī)制,作用機(jī)制：肉毒毒素通過(guò)阻滯外周膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿的釋放而發(fā)揮作用。A型作用于突觸前膜內(nèi)面的25kD突觸體相關(guān)蛋白（SNAP-25）；B型作用于突觸小泡外，通過(guò)裂解小泡相關(guān)膜蛋白（VAMP，小突觸小泡蛋白）而發(fā)揮作用。除抑制乙酰膽堿外，肉毒毒素也抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，如去甲腎上腺素、多巴胺、GABA、氨基乙酸、甲硫

21、氨酸-腦啡肽及疼痛傷害感受器P物質(zhì),肉毒毒素注射劑量及頻率,肉毒毒素的劑量：劑量應(yīng)隨病人體型大小，肌肉是否肥大，肌電圖記錄的肌肉活躍程度，運(yùn)動(dòng)障礙的類(lèi)型，是否存在肌無(wú)力，副作用大小，喪失功能的風(fēng)險(xiǎn)，總劑量，診斷和對(duì)以往注射的反應(yīng)來(lái)綜合衡量注射頻率：藥效持續(xù)3-6個(gè)月?？贵w形成的幾率與注射劑量和頻率有關(guān)。因此，延長(zhǎng)注射間隔時(shí)間，應(yīng)用有效的最小注射劑量是最可取的。但癥狀復(fù)發(fā)可能是決定注射頻率的最終決定因素,副作用及注意事項(xiàng),全身副作用：眼

22、內(nèi)外肌麻痹、吞咽困難、發(fā)音困難、虛弱無(wú)力、呼吸困難或呼吸窘迫副作用發(fā)生在注射后一天或幾周不等如發(fā)生吞咽困難、說(shuō)話(huà)費(fèi)力、呼吸困難、肌肉無(wú)力等應(yīng)馬上到醫(yī)院接受治療出現(xiàn)副作用兒童用藥劑量：A型6.75-32U/kg；B型388-625U/kg。兒童不良反應(yīng)在治療腦癱所致肢體痙攣時(shí)最常見(jiàn)。出現(xiàn)副作用成人用藥劑量：Botox100U-700U；Myobloc10000U-20000U治療：肉毒抗毒素，促排出，對(duì)癥治療：新斯的明、鈣劑、輔助

23、呼吸,DBS治療肌張力障礙,DBS 治療肌張力障礙主要是用于那些無(wú)法從保守治療中獲得充分緩解的原發(fā)性全身性或節(jié)段性肌張力障礙、復(fù)雜性頸肌張力障礙和遲發(fā)性肌張力障礙的患者 蒼白球（GPi）DBS 被認(rèn)為是一種好的選擇方案，特別適合使用藥物或肉毒毒素治療無(wú)效的原發(fā)性全身性或節(jié)段性肌張力障礙在使用藥物或肉毒毒素治療后不能獲得足夠改善的頸肌張力障礙患者，蒼白球DBS 是一種好的治療選擇通常，除遲發(fā)性肌張力障礙外，蒼白球DBS對(duì)繼發(fā)性肌張力

24、障礙的療效欠佳,帕金森病,帕金森病的診斷,帕金森綜合征的分類(lèi),Primary Parkinsonism = Parkinson’s Disease（PD） 原發(fā)性帕金森綜合征(帕金森病)、少年型帕金森病Secondary Parkinsonism 繼發(fā)性帕金森綜合征 感染性、藥物性、中毒性、血管源性、外傷性、腫瘤性和其他繼發(fā)病因Parkinson-Plus syndromes 帕金森疊加綜合征 進(jìn)

25、行性核上性麻痹、Shy-Drager 綜合征、紋狀體黑質(zhì)變性、皮質(zhì)基底節(jié)變性Heredodegenerative Disease 遺傳變性性帕金森綜合征 肝豆?fàn)詈俗冃?、家族性橄欖橋小腦萎縮和脊髓小腦變性等,病 理,特征性病理改變：黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元大量變性丟失，殘存的神經(jīng)元胞漿中Lewy小體形成,A,B,C,A：正常黑質(zhì)B：PD患者黑質(zhì)C：免疫組化alpha-synuclein染色陽(yáng)性的Lewy小體,生化病理,Cla

26、ssical DA biosynthesis,Tyrosine,TH（tyrosine hydroxylase）,L-DOPA(levodopa),DDC(dopa decarboxylase),DA(dopamine),COMT（catechol-O-methyltransferase） MAO（monoamine oxidase）,HVA（homovanillic acid）,↓,↓,↓,Biochemical changes i

27、n PD,TH(tyrosine hydroxylase)↓,DDC(dopa decarboxylase) ↓,DA(dopamine )↓,Meiser J, Weindl D, Hiller K. Complexity of dopamine metabolism. Cell Commun Signal. 2013 May 17;11(1):34,PD的生化病理的主要改變是基底節(jié)多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)減少 生化病理是PD多巴胺替代治療

28、的基礎(chǔ),生化病理,Meiser J, Weindl D, Hiller K. Complexity of dopamine metabolism. Cell Commun Signal. 2013 May 17;11(1):34,生化病理,突觸 突觸前膜DA神經(jīng)元 突觸間隙 突觸后膜DA受體,DA神經(jīng)元代謝,abbreviation :TH(tyrosine hydroxylase); AADC(aromatic L-amino-

29、acid decarboxylase); DDC(dopa decarboxylase); L-DOPA(levodopa); DA(dopamine); COMT(catechol-O-methyltransferase); MAO(monoamine oxidase); HVA(homovanillic acid),帕金森病的臨床特征,多在60歲后發(fā)病隱襲起病，緩慢進(jìn)展癥狀多自一側(cè)上肢開(kāi)始→波及同側(cè)下肢→對(duì)側(cè)上肢及下肢 (65%

30、~70%)姿勢(shì)反射消失,凍結(jié), 和屈曲姿勢(shì)為晚期癥狀病因不明(除了遺傳因素)不符合其他類(lèi)型的帕金森綜合癥對(duì)左旋多巴有良好反應(yīng)且至少持續(xù)五年,帕金森病的臨床特征（運(yùn)動(dòng)癥狀）,帕金森病早期癥狀 靜止性震顫 運(yùn)動(dòng)遲緩/運(yùn)動(dòng)減少/運(yùn)動(dòng)不能 肌強(qiáng)直帕金森病晚期癥狀 頸部、軀干和肢體的屈曲姿勢(shì) 姿勢(shì)反射消失 凍結(jié)現(xiàn)象,靜止性震顫,拇指與食指“搓丸樣” 動(dòng)作，節(jié)律4~6Hz，安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)減輕

31、或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開(kāi)始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者，可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢(shì)性震顫,肌強(qiáng)直,肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強(qiáng)直，lead-pipe rigidity )若伴震顫，檢查時(shí)感覺(jué)均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪(齒輪樣強(qiáng)直，cogwheel rig

32、idity)，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致,運(yùn)動(dòng)遲緩,因肌強(qiáng)直、姿勢(shì)反射障礙，使隨意動(dòng)作啟動(dòng)困難、緩慢及減少 1. 表情肌活動(dòng)少：雙眼凝視，瞬目減少，面具臉 2. 球部活動(dòng)困難：流涎，說(shuō)話(huà)猶豫、語(yǔ)調(diào)低平及構(gòu)音障礙 3. 手指精細(xì)動(dòng)作(系扣紐、鞋帶等)困難、僵住，小寫(xiě)癥 4. 做序列性動(dòng)作困難，不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作：起床、翻身、步行、變換方向等運(yùn)動(dòng)遲緩,姿勢(shì)平衡障礙,站—屈曲體姿行—早期下肢拖曳；之后啟動(dòng)困

33、難、小碎步、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失呈慌張步態(tài) 轉(zhuǎn)彎—平衡障礙；轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)晚期自臥位/坐位起立困難，站立不穩(wěn)/不能，翻身不能,帕金森病的臨床特征（非運(yùn)動(dòng)癥狀）,精神癥狀：抑郁，焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺(jué)，癡呆睡眠障礙：失眠、快速眼動(dòng)期睡眠行為異常（RBD）、白天過(guò)度嗜睡（EDS）自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿 障礙，流涎感覺(jué)障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺(jué)障礙

34、,帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀,發(fā)生率高 60%的PD患者具有一項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀 25%的患者具有四項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀 21%的PD患者以非運(yùn)動(dòng)癥狀起病識(shí)別率低 62%的非運(yùn)動(dòng)癥狀沒(méi)有報(bào)告影響生活質(zhì)量 非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響可能超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀治療困難 目前應(yīng)用的抗PD藥物僅對(duì)部分非運(yùn)動(dòng)癥狀有效，并能誘發(fā)或加重某些非運(yùn)動(dòng)癥狀,英國(guó)PD協(xié)會(huì)腦庫(kù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)

35、原發(fā)性帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),步驟Ⅰ：符合帕金森病的診斷,運(yùn)動(dòng)減少： 隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢 疾病進(jìn)展后重復(fù)性動(dòng)作的速度及幅度均低 至少具備下述一項(xiàng)： A.肌肉強(qiáng)直 B.靜止性震顫（4－6 Hz） C.姿勢(shì)障礙（非原發(fā)性視覺(jué)/前庭功能/小腦功能 本體感受功能障礙造成）,步驟Ⅱ：帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴PD特征的階梯狀進(jìn)展反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史非藥

36、物所致的動(dòng)眼危象在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物1個(gè)以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解或快速進(jìn)展（3年內(nèi)Hoehn-Yahr分級(jí)達(dá)到Ⅲ期）,步驟Ⅱ：帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)(續(xù)),發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重癡呆，伴有記憶力，語(yǔ)言和執(zhí)行功能障礙錐體束征陽(yáng)性（Babinski征陽(yáng)性）CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無(wú)效（除外吸收障礙）接觸過(guò)MPTP,步驟Ⅲ

37、：帕金森病支持標(biāo)準(zhǔn),確診帕金森病需至少符合下列3項(xiàng)或3項(xiàng)以上： 單側(cè)起病 靜止性震顫 逐漸進(jìn)展 發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱(chēng)性受累 對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)良好（70-100％） 左旋多巴導(dǎo)致的明顯異動(dòng)癥 左旋多巴的療效持續(xù)5年或5年以上 臨床病程10年或10年以上,我國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn),2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙與帕金森病學(xué)組制定的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)原發(fā)性帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，包

38、括：（一）符合帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)；（二）支持診斷帕金森病必須具備下列3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的特征；（三）必須排除非帕金森?。唬ㄋ模┰\斷帕金森病的金標(biāo)準(zhǔn),帕金森病嚴(yán)重程度評(píng)定及臨床分期,統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS）：包括四部分共42項(xiàng)：精神、行為和情緒（1-4）；日?；顒?dòng)（5-17）；運(yùn)動(dòng)功能（18-31）；治療的并發(fā)癥（32-42）。每項(xiàng)0-4分或0/1分；分

39、數(shù)越高癥狀越嚴(yán)重Hoehn-Yahr分期：根據(jù)單雙側(cè)受累程度及運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)。包括0、1、2、3、4、5級(jí),修訂的帕金森病Hoehn-Yahr分級(jí),早期PD與中晚期PD的界定,根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度的不同，可以將PD的病程分為早期和中晚期: 早期PD：Hoehn-Yahr1~2.5 級(jí)的PD 中晚期PD: Hoehn-Yahr3~5 級(jí)的PD,輔助檢查,頭部MRI：主要用于鑒別診斷功能顯像：PET、SPECT、MIBG

40、,PD的功能顯像,多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)成像黑質(zhì)紋狀體多巴胺能系統(tǒng)突觸前病變成像： 1.多巴胺遞質(zhì)顯像 2.多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）顯像 3. Ⅱ型囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（VMAT Ⅱ ）黑質(zhì)紋狀體多巴胺能系統(tǒng)突觸后病變成像： 1.多巴胺D2受體顯像 2.多巴胺D1受體顯像非多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)成像： 1.葡萄糖代謝顯像 2. 5-羥色胺能系統(tǒng)顯像 3.小膠質(zhì)細(xì)胞顯像 4.心肌間碘苯甲胍（MIBG）顯像,PD的功

41、能顯像,DAT顯像是目前最敏感的技術(shù)VMAT Ⅱ顯像是目前成像最穩(wěn)定的技術(shù)葡萄糖代謝顯像可鑒別PD與不典型帕金森綜合征MIBG顯像可鑒別PD與MSA,,多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)成像不同示蹤劑作用部位,99mTc-TRODAT-1 SPECT顯像示隨H-Y分級(jí)增加DAT逐漸下降（A為正常對(duì)照，B-F為H-Y的1-5級(jí)）,1個(gè)PARK7(DJ-1基因T29C純合突變)家系 11C-CFT PET顯像A: 父親; B: 母親; C: 先證者;

42、 D: 弟弟（患者）; E: 原發(fā)性PD; F: 正常對(duì)照,[F]dopa PET and -CIT SPECT (A). PET 上顯示帕金森病患者殼核[F]多巴攝取與正常對(duì)照相比下降 (B).SPECT上顯示殼核對(duì)CIT的攝取率與帕金森病的嚴(yán)重程度相關(guān),From website “Parkinson’s disease CME”,PD的臨床診斷（總結(jié)）,嚴(yán)格按照以上標(biāo)準(zhǔn)CSF中HVA（高香草酸）水平減低（臨床可操作性差

43、） 腦CT、MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查無(wú)特征性改變，主要排除其他診斷功能影像學(xué)檢查對(duì)診斷有一定幫助基因診斷對(duì)家族性PD診斷有一定幫助長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)觀(guān)察,帕金森病的鑒別診斷,1. 繼發(fā)性帕金森綜合征：1.1 藥物性帕金森綜合征：臨床表現(xiàn)難以區(qū)別癥狀多為兩側(cè)對(duì)稱(chēng)病史中有服用抗精神病藥物史可伴有異動(dòng)癥，但常先于一側(cè)肢體出現(xiàn)暫?？咕癫∷幬锖?，數(shù)周至六月癥狀消失 藥物：吩噻嗪類(lèi)（奮乃靜、氯丙嗪）、丁酰苯類(lèi)（氟哌啶醇）、利血平、

44、鋰劑、 α-甲基多巴、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、氟桂利嗪、黛力新等,帕金森病的鑒別診斷,1.2 血管性帕金森綜合征：由紋狀體中微血管堵塞引起臨床上步態(tài)障礙明顯、震顫較少見(jiàn)常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征（如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、癡呆等）起病突然，病程呈階梯樣進(jìn)展或者進(jìn)展不大。左旋多巴制劑一般無(wú)效,帕金森病的鑒別診斷,1.3 腦炎后帕金森綜合征：可發(fā)生于任何年齡，常見(jiàn)于40歲前人群起病前有發(fā)熱、嗜睡、眼肌麻痹或流

45、感病史震顫等癥狀的發(fā)展快于一般的帕金森病常見(jiàn)動(dòng)眼危象，流涎等1.4 外傷性帕金森綜合征： 有無(wú)外傷（如拳擊運(yùn)動(dòng)員）等病史可加以鑒別,帕金森病的鑒別診斷,2. 帕金森疊加綜合征：較少或不出現(xiàn)震顫步態(tài)異常出現(xiàn)較早對(duì)左旋多巴治療不敏感,帕金森病的鑒別診斷,2.1 進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）臨床多為動(dòng)作減少，軸性、對(duì)稱(chēng)性帕金森征震顫（10-15%）早期出現(xiàn)平衡障礙，發(fā)病時(shí)或發(fā)病一年內(nèi)出現(xiàn)向后倒頸部強(qiáng)直并稍后仰、假

46、性球麻痹，認(rèn)知障礙眼動(dòng)慢、瞬目速度慢、向下凝視不能，垂直凝視麻痹必有的特征但見(jiàn)于晚期L-dopa 治療反差應(yīng)，但是早期有效, 10% 無(wú)心血管自主神經(jīng)功能不良無(wú)肌張力障礙，無(wú)肌陣攣 頭部MRI：中腦及腦橋萎縮可出現(xiàn)典型的“蜂鳥(niǎo)征”,PSP病例,患者，男，59歲，因反應(yīng)遲鈍、四肢活動(dòng)不靈、姿勢(shì)不穩(wěn)3年入院患者于2006年開(kāi)始無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)記憶力下降、經(jīng)常算錯(cuò)錢(qián)；并漸感雙下肢活動(dòng)不靈，頸項(xiàng)部發(fā)緊、頸部后仰，行走緩慢，常無(wú)故向

47、后跌倒。近半年來(lái)出現(xiàn)視物成雙、言語(yǔ)含糊、吞咽困難等；三次出現(xiàn)無(wú)外力作用下向后跌倒，隨即呼之不應(yīng)，二便失禁，2-3分鐘后神志轉(zhuǎn)清。病程中偶有幻覺(jué)，睡眠欠佳，反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性夜間驚醒,既往體健，無(wú)腦血管病、顱腦外傷及顱內(nèi)感染史否認(rèn)遺傳病史，家族成員中無(wú)類(lèi)似患者體查：血壓130/100 mmHg（立位），115/90 mmHg（臥位），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，周身皮膚及鞏膜無(wú)黃染、皮疹及潰爛，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心、肺、腹無(wú)陽(yáng)性體征，四肢無(wú)水腫,

48、專(zhuān)科情況：神清，構(gòu)音不良，理解力、定向力正常，計(jì)算力稍差（86-7=?）。面部表情減少，雙瞳孔等大等圓，光發(fā)射靈敏，雙眼凝視前方，眼球各方向活動(dòng)受限，上、下視不能, 咽反射遲鈍, 余顱神經(jīng)（-）。四肢肌力V級(jí)，頸、軀干肌張力增高明顯，四肢肌張力輕度增高，坐位時(shí)頭后仰, 四肢腱反射正常，全身深淺感覺(jué)無(wú)異常，指鼻試驗(yàn)可，閉目難立睜閉眼均不穩(wěn)，雙側(cè)掌頦反射、吸吮反射、強(qiáng)握反射（+），雙側(cè)病理征(+)，行走時(shí)向后傾倒,輔助檢查 三大常規(guī)，血糖

49、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)均正常甲功全套：TSH 12.5mmol/L（↑） T3、T4正常腦脊液常規(guī)、生化、病毒學(xué)全套：正常頸椎X線(xiàn)片：頸椎退行性變24小時(shí)動(dòng)態(tài)EEG：輕度異常，主要表現(xiàn)為不規(guī)整慢波增多成人韋氏智力測(cè)驗(yàn)：正常,,,頭部MRI：顳葉皮質(zhì)萎縮，第三腦室和中腦環(huán)池?cái)U(kuò)大,,,,頭部MRI：顳葉皮質(zhì)萎縮,,,,頭部MRI：正中矢狀位可見(jiàn)中腦被蓋部萎縮明顯,頭部MRI：正常對(duì)照,,臨床診斷：進(jìn)行性核上性眼肌麻痹,進(jìn)行性核上性

50、麻痹(progressive supranuclear-palsy，PSP)，是以腦橋及中腦神經(jīng)元變性及出現(xiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)（NFT）為主要病理改變的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性病。由于本病有頭部過(guò)伸的肌張力障礙姿勢(shì)及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，也稱(chēng)為眼頸肌張力障礙。以姿勢(shì)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)障礙、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹和輕度癡呆為主要臨床特征。臨床表現(xiàn)變異較大，且無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，極易被誤診,臨床表現(xiàn),患者多在45～75（50）歲發(fā)病，起病隱襲，男性稍多5

51、5歲到99歲的發(fā)病率為5.3/100,000早期表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)功能受損軀干肌強(qiáng)直導(dǎo)致頭及頸過(guò)伸行走呈大步態(tài)，轉(zhuǎn)身時(shí)雙下肢交叉，容易跌倒（尤其向后倒）姿勢(shì)異常：主要是軀體過(guò)伸，典型的表現(xiàn)為頸后傾,晚期最典型表現(xiàn)是凝視麻痹發(fā)病后的3～4年出現(xiàn)首先出現(xiàn)緩慢的垂直掃視運(yùn)動(dòng)，向下注視障礙，繼則發(fā)生上視運(yùn)動(dòng)困難，最后水平運(yùn)動(dòng)不能，眼球固定于正中位。輻輳反射障礙；眼肌完全麻痹，而眼－前庭反射保留假性球麻痹：表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，吞咽困難，下

52、頜反射增強(qiáng)，腱反射增強(qiáng)，可出現(xiàn)病理反射。可有各種非恒定的小腦和錐體束癥狀和體征精神癥狀：逐漸出現(xiàn)性格改變，記憶力減退，智能衰退，很少至嚴(yán)重癡呆,輔助檢查,腦脊液：1/3患者蛋白含量增高腦電圖：1/2患者出現(xiàn)非特異性彌漫性異常頭部MRI：中腦及腦橋萎縮，第Ⅲ腦室后部擴(kuò)大，顳葉前部萎縮，由于中腦被蓋部萎縮，可出現(xiàn)典型的“蜂鳥(niǎo)征”,帕金森病的鑒別診斷,2.2 多系統(tǒng)萎縮（MSA）臨床表現(xiàn)：帕金森癥狀，但對(duì)L-dopa反應(yīng)不佳；有體位性

53、低血壓；自主神經(jīng)癥狀，大小便失禁；小腦、錐體束征三種類(lèi)型：紋狀體黑質(zhì)變性（SND）；橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）；原發(fā)性體位性低血壓（Shy-Drager 綜合征）分類(lèi)：MSA-P：Parkinsonian variant MSA-C：Cerebellar type 影像改變：MSA-P可表現(xiàn)為殼核萎縮，MRI見(jiàn)雙側(cè)殼核后外側(cè)裂隙狀的T2WI低信號(hào)（相對(duì)于蒼白球）； MSA-C可表現(xiàn)為腦橋、

54、小腦、橄欖萎縮； 腦干出現(xiàn)“十”字征,MSA,MSA-P,Parkinson variant of multiple system atrophy. Bilateral putaminal atrophy, slit like hyperintensity in the posterolateral margin of the putamen and putaminal signal hypointensity relative

55、to the globus pallidum on T2-weighted images,MSA-C,OPCA患者M(jìn)RI表現(xiàn)為腦橋、小腦、橄欖萎縮；腦干出現(xiàn)“十”字征,帕金森病的鑒別診斷,2.3 皮質(zhì)基底節(jié)變性不對(duì)稱(chēng) (經(jīng)典)強(qiáng)直-運(yùn)動(dòng)不能，L-dopa無(wú)效肌張力障礙，jerk粗大震顫，肌陣攣肢體忽略，失用，皮層感覺(jué)障礙認(rèn)知障礙上視麻痹無(wú)自主神經(jīng)功能紊亂,帕金森病的鑒別診斷,2.4 彌漫性L(fǎng)ewy體病（DLB）癡呆發(fā)病在

56、先 (較重)，或者在PD發(fā)病后一年內(nèi)發(fā)生癡呆早期出現(xiàn)幻覺(jué)(視)、妄想、譫妄波動(dòng)性認(rèn)知障礙，覺(jué)醒和注意力變化對(duì)稱(chēng)性帕金森征，多為動(dòng)作減少，震顫輕，無(wú)異動(dòng)癥，無(wú)肌張力障礙,帕金森病的鑒別診斷,3. 遺傳變性性帕金森綜合征3.1 家族性橄欖橋腦小腦萎縮除帕金森癥狀外多同時(shí)有共濟(jì)失調(diào)等小腦和腦橋癥狀影像學(xué)檢查多有特征性改變血谷氨酸脫氫酶活性降低3.2 其他 肝豆?fàn)詈俗冃?、亨廷頓病、蒼白球黑質(zhì)色素變性等，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)家族史以

57、鑒別,帕金森病的鑒別診斷,4. 其他特發(fā)性震顫 腦血管病頸椎病緊張癥抑郁所致的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯強(qiáng)迫癥性遲緩甲狀腺功能低下性遲緩步態(tài)遲滯綜合癥,帕金森病的鑒別診斷,,帕金森病治療,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 原發(fā)性PD治療的建議（1998年） 中華神經(jīng)科雜志，1999，32：237-2382. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙與帕金森病學(xué)組

58、 帕金森病治療指南 中華神經(jīng)科雜志，2006，39：409-4523.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙與帕金森病學(xué)組 中國(guó)帕金森病治療指南（第二版） 中華神經(jīng)科雜志，2009，42：352-3554. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙與帕金森病學(xué)組 中國(guó)帕金森病治療指南（第三版） 中

59、華神經(jīng)科雜志，2014，47：428-433,帕金森病治療原則,一、綜合治療 藥物治療：首選。是整個(gè)治療過(guò)程中的主要治療手段手術(shù)治療：是藥物治療的有效補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)療法心理疏導(dǎo)與治療照料護(hù)理,帕金森病治療目標(biāo),有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量立足當(dāng)前，長(zhǎng)期管理，已達(dá)到長(zhǎng)期獲益,帕金森病用藥原則,早期診斷早期治療劑量滴定：以避免產(chǎn)生藥物的急性副作用盡可能以小劑量達(dá)到滿(mǎn)意臨床效果：避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其是異動(dòng)癥的發(fā)生率個(gè)體化原

60、則：綜合考慮疾病特點(diǎn)（震顫為主還是運(yùn)動(dòng)遲緩為主）、疾病嚴(yán)重程度、有無(wú)認(rèn)知障礙、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無(wú)共病、藥物可能副作用、患者意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等避免突然撤藥：特別是使用左旋多巴時(shí)不能突然停藥，以免出現(xiàn)撤藥惡性綜合征,藥物治療,藥物治療,目標(biāo)：維持紋狀體內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿兩種神經(jīng)遞質(zhì)的平衡降低乙酰膽堿的作用：抗膽堿能藥物增強(qiáng)多巴胺的作用：復(fù)方左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑、COMT抑制劑藥物治療包括癥狀性治療和疾

61、病修飾治療。疾病修飾治療藥物除可能的疾病修飾作用外，也具有改善癥狀的作用；癥狀性治療除能明顯改善疾病癥狀外，部分兼有一定的疾病修飾作用,抗膽堿能藥,苯海索(安坦) 作用機(jī)制：降低乙酰膽堿的作用用法1～2 mg, 3次/d 主要適用于65歲以下有震顫的患者，而對(duì)無(wú)震顫的患者一般不用,尤其老年患者慎用，閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用,金剛烷胺,金剛烷胺（Amantadine）作用機(jī)制：促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放多巴胺和減少多巴胺再攝取

62、用法：50-100mg，2-3次/d，末次下午4時(shí)前 對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫有作用，對(duì)異動(dòng)可能有幫助 腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用 副作用：意識(shí)模糊、幻覺(jué)、失眠、網(wǎng)狀青斑、腳踝水腫等,復(fù)方左旋多巴制劑,復(fù)方左旋多巴制劑：左旋多巴+外周脫羧酶抑制劑作用機(jī)制：左旋多巴為多巴胺的前體，經(jīng)腸道吸收后約1%通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)脫羧酶作用轉(zhuǎn)化成多巴胺而發(fā)揮作用。外周脫羧酶抑制劑，可抑

63、制腦外左旋多巴脫羧酶，降低左旋多巴的外周代謝 美多巴（芐絲肼左旋多巴 50/200）標(biāo)準(zhǔn)片 息寧（卡比多巴左旋多巴 50/200）控釋片 初始62.5-125mg，2-3次/d，逐漸增加到適宜劑量后維持，餐前1h或餐后1.5h服用 活動(dòng)性消化道潰瘍慎用、狹角型青光眼、精神病患者禁用,多巴胺受體激動(dòng)劑,DA受體激動(dòng)劑作用機(jī)制：直接刺激突觸后膜多巴胺D1、D2受體；對(duì)多巴胺能神經(jīng)元可能有保護(hù)作用D

64、R 受體激動(dòng)劑可作為首選藥物 ，尤其對(duì)于早期年輕患者理由：長(zhǎng)半衰期制劑能避免對(duì)紋狀體突觸后膜DR產(chǎn)生“脈沖”樣刺激，從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)用原則：激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，漸增劑量至獲得滿(mǎn)意療效而不出現(xiàn)不良反應(yīng)為止副作用與復(fù)方左旋多巴相似。癥狀波動(dòng)與異動(dòng)癥發(fā)生率低；體位性低血壓與精神癥狀發(fā)生率高；麥角類(lèi)：心臟瓣膜病、肺胸膜纖維化,多巴胺受體激動(dòng)劑,麥角類(lèi)溴隱亭(bromocriptine)α-二氫麥角隱亭(Cripar

65、)麥角乙脲(lisuride)卡麥角林(cabergoline) 非麥角類(lèi)吡貝地爾緩釋劑(piribedil，泰舒達(dá)）普拉克索(pramipexole，森福羅）羅匹尼羅(ropinirole)阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹(shù)膠透皮貼劑,多巴胺受體激動(dòng)劑,非麥角類(lèi)吡貝地爾緩釋劑(piribedil，泰舒達(dá)） 用法：50mg Qd→50mg Bid →

66、50mg Tid，最大劑量250mg/d普拉克索(pramipexole，森福羅） 用法：0.125mg Tid → 0.25mg Tid → 0.375mg Tid → 0.5mg Tid ，最大劑量4.5mg/d羅匹尼羅（ropinirole） 用法：0.25mg Tid → 0.5mg Tid 每周增加0.75mg至每日3mg，有效劑量 3-9mg/d分3次服；最大日劑量24mg麥角類(lèi)溴隱亭

67、 用法： 0.625mg Qd開(kāi)始，每5天增加0.625mg，有效劑量3.75-15mg/d，分3次口服α-二氫麥角隱亭 用法：2.5mg Bid開(kāi)始，每5天增加2.5mg，有效劑量30-50mg/d，分3次口服,單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑,作用機(jī)制：可抑制神經(jīng)元內(nèi)多巴胺分解代謝，增加腦內(nèi)多巴胺含量，與復(fù)方左旋多巴合用有協(xié)同作用；對(duì)多巴胺能神經(jīng)元有保護(hù)作用司來(lái)吉蘭 用法：2.5～5mg，2次/d，早

68、、午服用 避免傍晚服用引起失眠；可與VitE2000 IU合用（DATATOP研究）雷沙吉蘭 國(guó)內(nèi)未上市 用法：1mg，1次/早Zydis司來(lái)吉蘭(口腔黏膜崩解劑) 國(guó)內(nèi)未上市 用法：1.25～2.5mg/d； 吸收、作用、安全性?xún)?yōu)于司來(lái)吉蘭 副作用：胃潰瘍慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）合用,兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑,作用機(jī)制：通過(guò)抑制左旋多巴在外周代謝、維持