造口旁疝的臨床診

1、造口旁疝的臨床診斷與治療體會,蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科 姜從橋,,姜從橋，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，現(xiàn)任蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科科主任，普外科副主任，中華醫(yī)學會外科學會脾臟學組委員，安徽省外科學會腔鏡學組委員，胃腸學組副組長。專長：胃腸道疾病診斷及外科治療，尤其擅長胃腸腫瘤的標準手術，其中直腸癌內括約肌切除極低位保肛手術填補安徽省直腸癌手術空白，對慢性便秘的診斷及治療有一定的經(jīng)驗。,,隨著無張力疝修補概念的深入，性能更好

2、、術后并發(fā)癥更少的新的補片不斷地應用于臨床，使得術后疝的復發(fā)率大大降低，用補片修補疝時把補片置入在腹壁的哪一層解剖結構中，能使復發(fā)率低和并發(fā)癥少也是當前疝和腹部外科學研究的課題，因此外科醫(yī)師必須重視預防造口旁疝的發(fā)生及其臨床處理。,造口旁疝的定義,造口旁疝是與腸造口有關的腹壁切口疝，把人體內的腸管和輸尿管開口于腹壁而把排泄物排出體外，腹腔內器官或組織從造口旁的薄弱缺損處突出而形成的疝。,,造口旁疝多發(fā)生于手術后2年內，國內報道發(fā)病率為3

3、％～10％。國外報道為10％一36％.,,,,,1．造口旁疝的誘發(fā)因素,,造口旁疝是由腹壁強度降低和腹內壓增高等因素造成，這主要包括以下的原因：,1.1. 手術操作不當：,術中操作粗暴，血管或神經(jīng)損傷過多導致肌肉萎縮，腹壁強度降低。無菌操作不嚴格，止血不徹底，術后出現(xiàn)切口感染。麻醉不滿意，強行牽拉縫合，局部張力過大以及各層組織對合不良。,1.2. 造口位置選擇不當：,造口旁疝的發(fā)生率與造口位置的選擇有密切的關系。研究表明，經(jīng)腹切口的造口

4、其旁疝發(fā)生率高于腹部切口旁造口，腹直肌旁造口高于經(jīng)腹直肌造口，腹膜內造口高于腹膜外造口。,1.3.營養(yǎng)狀況不佳：,患者過于肥胖，貧血、低蛋白血癥、糖尿病和肝、腎功能不全及缺乏維生素等，均可引起造口周圍組織愈合不良，增加造口旁疝的發(fā)生機會。,1.4. 腹內壓力的升高：,術后患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、嚴重腹脹、排尿困難、腹水或腹內存在較大的腫瘤以及嬰幼兒啼哭，均可導致腹內壓力升高，從而誘發(fā)造口旁疝的發(fā)生。,,2．造口旁疝的類型,,根據(jù)造口旁疝疝環(huán)所

5、造成腹壁缺損范圍的大小，中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹肇外科學組制定的《成人腹壁切口疝的手術治療方案(修改稿)》將造口旁疝分為小(≤3 cm)，中(3～6 cm)，大(6～10 cm)和巨大(>10 cm).,,文獻報道造口旁疝一般分為4種：(1)真性造口旁疝：該疝最常見，占90％，腹膜囊經(jīng)腹壁缺損突出，位于皮下或組織間；(2)造口間疝：其常合并造口脫垂，腹內腸管隨造口腸袢向皮下突出筋膜缺損并其擴大；(3)皮下脫垂：腹壁筋膜完整，因造

6、口處腸袢向外突出所致；(4)假性疝：比較少見。,,,,,,3.造口旁疝的臨床表現(xiàn),,造口旁疝的臨床表現(xiàn)取決于其大小及是否出現(xiàn)并發(fā)癥。早期造口旁疝無明顯臨床癥狀，或僅在造口旁有輕微的膨脹。較大的造口旁疝局部可出現(xiàn)明顯膨出，立位時腹部出現(xiàn)墜脹牽拉感及腹痛，影響造口部位的護理及日常生活和工作。造口旁疝處腸管發(fā)生嵌頓或壞死，可出現(xiàn)急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。但是由于造口旁疝的疝頸一般較寬大，發(fā)生腸嵌頓絞窄的機會較少。,,,,4．造口旁疝的治療,,造口

7、旁疝的治療一直是較為棘手的問題。因此無論在國內還是國外都對此持謹慎態(tài)度，在造口旁疝的治療上外科醫(yī)師的態(tài)度較為保守。造口旁疝不能自愈，均需手術治療。,,近年隨著醫(yī)療技術的提高、專業(yè)的發(fā)展和各種專業(yè)補片的出現(xiàn)，造口旁疝的復發(fā)率明顯下降，目前國內外對造口旁疝實行手術修補的指征有：,,(1)造口旁疝的存在嚴重妨礙了患者的正常生活；(2)對原造口不滿意，擬造口移位并造口旁疝修補術；(3)造口處腸袢脫垂引起狹窄或功能不良；(4)疝的存在影響到

8、造口的護理；(5)疝頸過小、復位困難、有急性絞窄性腸梗阻或潛在發(fā)生危險存在；(6)造口旁疝巨大(>15 cm)，嚴重影響體形外觀。,,造口旁疝手術治療的目的在于消除腹壁筋膜缺損，加強腹壁強度，防治疝的復發(fā)，因此目前造口旁疝最好的處理方法就是從預防開始做起。,手術方式,可歸納為造口移位術、疝的原位修補術，原位修補的方法又分為傳統(tǒng)的疝修補術、開放式無張力疝修補術(使用補片) 和腹腔鏡疝修補術.,,傳統(tǒng)的造口旁疝修補術是通過自身組織

9、原位修補或另行造口，療效均差，復發(fā)率高達100％。,,,造口旁疝是一種腹壁疝，基本修補原則與切口疝一樣腹直肌鞘前放置補片(Onlay)，肌后腹膜前放置補片(Sublay)，腹膜內放置補片(Underlay)等修補方法。,,隨著無張力疝修補概念的深入，性能更好、術后并發(fā)癥更少的新的補片不斷應用于臨床，使得術后疝的復發(fā)率大大降低。,,4．1 腹直肌鞘前放置補片的造口旁疝修補術,方法,造口用碘伏消毒后用小的手術貼貼在造口或用無菌造口袋并重新消

10、毒手術區(qū)域鋪單并用大的手術貼，切開皮膚皮下組織并分類粘連帶找疝囊和疝環(huán)，切開疝囊回納疝內容物并分離遠端疝囊。,,疝環(huán)口用PTS．II線、2-0微橋線、威高線縫合關閉早瘺口周圍缺損以能進一個手指為標準，分離腹直肌鞘前的間隙測量造口疝環(huán)缺損的大小，選擇合適的補片在平補片的偏心處根據(jù)造口腸袢直徑剪一個十字孔，正好通過腸袢孔四周與腸袢的漿膜層縫合同定，補片超過缺損處3—5 cm，將補片腱鞘作雙橢圓形縫合固定在補片上方放置負壓引。,,該手術技術要

11、求比較高，手術費用低，但術后切口感染的機率高。一旦感染，補片必須取出，手術失敗。造口旁疝可能會再次出現(xiàn)。,,4．2肌后腹膜前放置補片的造口旁疝修補術,,首先應將腸造口周同疝囊分離，將疝內容物回納，將腹膜按造口腸管的大小縫合并腸管固定，不必完整分離疝囊或切除疝囊，在肌肉與腹膜及后鞘之間進行較大范圍的分離要超過原缺損范。,,在該間隙內放置尺寸相當?shù)木郾┭a片，在補片的偏心處根據(jù)造口腸袢的直徑剪一個十字孔正好通過腸袢然后將補片與缺損邊緣用單股

12、不可吸收縫合線做間斷縫合固定，圍繞著腸管將補片與腸管壁縫合6—8針，補片的周邊用單股不可吸收線縫合，做間斷縫合并放置負壓引流同定。,,該手術方法由于操作復雜，分離腹膜前間隙困難，難以保證腹膜的完整性，但補片緊貼腹肌后便于血運豐富的腹肌及結締組織長入與其整合形成補片與瘢痕復合體，補片置于腹膜前問隙，腹內壓對補片可產(chǎn)生縫合效應可有效的防止造口旁疝的復發(fā)，其復發(fā)率可小于10％。,,4．3腹膜內無張力疝修補術,,該術式可分為開放式和腹腔鏡手術兩

13、種入路方式。,,4．3．1開放式造口疝無張力疝修補術(Underlay),,術前要準備好專用造口旁疝的補片，原切口進腹，把疝內容物完全回納腹腔并松解腹腔內粘連，探查有無腫瘤復發(fā)，對巨大造口旁疝的疝環(huán)予部分無張力縫合縮小，并根據(jù)疝環(huán)大小選擇適合尺寸的專用補片，補片的尺寸一定要超過疝環(huán)至少3—5 cm，補片的光滑面朝向腹腔內，補片與腹壁問用1—0 Prolene線間斷縫合固定，針距0．5 cm與乙狀結腸腸脂垂或漿膜層縫合，外緣針距1．1—1

14、．5 cm固定，要補片與腹壁貼近，在補片前放置負壓引流。,,4．3．2腹腔鏡造口旁疝修補術,,隨著腔鏡技術和有關器械的不斷發(fā)展和進步，腹腔鏡造口疝修補術已成為治療造口旁疝的一種術式，目前主要有兩種方式:一種是Keyhole(鑰匙孔)法，另一種是Sugarbaker法。,,從文獻報道來看， Sugarbaker法在手術操作難度、手術時間及術后的復發(fā)率、感染率等方面都具有一定的優(yōu)勢。,,造口用碘伏消毒后用小的手術貼貼在造口或用無菌造口袋并重

15、新消毒手術區(qū)域鋪單并用大的手術貼膜與腹壁粘貼，在造口對側的上腹部腋前線肋緣下3 cm處，行1．2一1．5 cm依層切開并置管，以免損傷腹腔內臟器，在第一套管的兩側或同側置入5 mm套管并用無損傷腸鉗和超聲刀分離粘連并同納疝內容物探查腹腔內情況。,,了解是否伴有切口疝及其他隱匿疝是否腫瘤復發(fā)，如果存在其他疝可予以一并修補并測量疝環(huán)的大小及造口腸管的周徑選擇補片大于缺損處3～5 cm。,,補片固定的原則與腹腔鏡下切口疝修補相似，用穿刺針將不

16、可吸收線補片懸吊在腹壁上，然后在補片的死角處用螺旋平頭釘合器將補片和腹壁固定，術者用左手從外部對抗力以協(xié)助固定，固定距離約為1cm，腔鏡下補片與造口腸管的漿膜層固定3～5針，術中分離面大應放負壓引流，腹腔鏡造口旁疝修補術缺乏長期統(tǒng)計結果，但近期觀察顯示復發(fā)率為5％一20％。,,,,,腹腔鏡行造口旁疝手術時注意事項：,腹腔鏡造口旁疝手術的關鍵不能損傷腸管及造瘺腸管的血供．倘若損傷就宣告腔鏡手術失敗。發(fā)現(xiàn)腹腔內廣泛、致密黏連，無法分離或置入

17、穿刺套管及操作器械，或術中腸管破裂，應及時中轉開腹手術。,,進腹時不能按照腹腔鏡膽囊切除術建立氣腹時盲穿充氣、戳孔，要開放法直視下進腹，避免進腹時損傷腸管。分離黏連時助手通過搖動術前放置好的注射器推桿，從而辨別造瘺腸管，避免損傷。,,遇有腸管和腹壁黏連較致密分離困難時．可犧牲部分腹膜而保護腸管；游離疝環(huán)周圍至少5 0m范圍。有資料發(fā)現(xiàn)疝環(huán)多位于造瘺腸管內側或內上方，而造口手術時造口腸管多和側腹壁縫合固定以避免發(fā)生內疝，所以我們發(fā)現(xiàn)造口腸

18、管外側黏連較為致密。,,黏連無梗阻癥狀時勿需過多分離，只要在造口腸管和側腹壁間分離出間隙通過補片即可；,,要選擇大小合適的補片，應大于疝環(huán)缺損周邊至少3～5cm，內環(huán)開口大小根據(jù)造口腸管的直徑來調節(jié)，開口的兩端要重迭，確保補片和造口腸管緊密貼合，但不要影響腸道功能。補片太小或內環(huán)開口太大可引起復發(fā)．內環(huán)開口太小則易引起腸梗阻；,,補片釘合固定時，可適當降低氣腹壓力至10 mmHg，盡量在腹壁較小張力下固定。釘合時先固定補片內環(huán)開口及長軸

19、．再釘合疝環(huán)邊緣處，最后釘合補片邊緣。釘合時采用術者單人雙手對沖手法，這樣可以最大程度的鋪平補片。緊貼腹壁牢固釘合。補片可靠的固定是低復發(fā)率的保證。,,腹腔鏡下造口旁疝修補術的技術要求較高，手術的費用也偏高，使得這一手術的廣泛開展受到了一定的限制。隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，以及腹腔鏡技術的提高，其應用前景是相當廣的。,4.4. 預防性應用疝補片,有預防造口旁疝發(fā)生的作用，為患者減少造口旁疝帶來的痛苦；雖然增加費用，但比較造口旁疝高發(fā)生率和

20、造口旁疝修補的費用以及二次手術給患者帶來的痛苦是能夠接受的。,,為避免預防性疝補片的濫用，我們認為該手術應嚴格選擇存在發(fā)生造口疝高危因素的患者，如永久性腸造口、腹壁薄弱(以老年人為主)、有長期腹壓增高的因素的患者，腫瘤患者應選擇分期早、能徹底切除腫瘤、估計有較長生存期者。,,人工補片修補腸造口旁疝的遠期療效還有待于繼續(xù)臨床追蹤觀察。希望通過介紹這種新手術方式，為造口旁疝手術治療方法的臨床研究提供參考。,5.造口旁疝的預防,根據(jù)造口旁疝發(fā)

21、生的原因，采取不同的針對性措施。如對于過于肥胖的患者要適當控制體重，并加強腹肌鍛煉。手術時造口位置選擇要合適，以臍部、左下腹或右上腹為常用，盡量避免經(jīng)剖腹切口造口。,,造口直徑在1.2~2cm之間，肥胖者可適當擴大，拖出腸管應高出皮膚1cm左右。術中操作要仔細，止血徹底，嚴格無菌操作并適當應用抗生素。麻醉要滿意，在無張力的情況下進行組織縫合。術后要加強支持治療，預防切口感染和切口愈合不良，同時避免或及早解除引起腹內壓增高的因素。,6.展

22、望,造口旁疝是腸造口術后的并發(fā)癥之一。不能自愈，手術修補是唯一有效的治療手段，手術目的在于修補腹壁缺損，增加腹壁強度，防治疝的復發(fā)。,,造口旁疝的治療一直是外科醫(yī)師較為棘手的問題，對于造口缺損區(qū)域的直接縫合修補和造口移位修補有較高的復發(fā)率，而用補片治療造口旁疝明顯降低了復發(fā)率，但有因污染導致手術失敗的可能，因此臨床上接受外科處理的造口旁疝患者不到25％。,,目前治療疝的專業(yè)單位腹腔鏡輔助小切口治療造口旁疝，利用小切口的優(yōu)勢(處理遠端疝囊

23、，合適補片放進腹腔，PTS—II線連續(xù)縫合疝環(huán))，又利用腹腔鏡的優(yōu)勢。,,研究表明，造口旁疝的發(fā)病率，腹直肌旁切口高于經(jīng)腹直肌切口，經(jīng)原手術切口高于另行造口，腹膜內造口高于腹膜外造口，末段結腸通過腹膜外隧道有效加強了造瘺腸管的固定，避免了腹腔內造口近側腸段的過度游離，同時減小了腹內壓力對造口的直接作用，因而能有效減小造口回縮狹窄、黏膜脫垂和造口旁疝的發(fā)病率。,,目前材料學的發(fā)展非常快，脫細胞組織生物補片對補片感染有了一個比較有效的方法，

24、但是它的牢固度情況還有待一步觀察。,,臨床上有學者主張對有癥狀的早期造口旁疝應進行早期修補，操作簡單、手術效果好、降低手術成本，準備做造口患者術后或已生成旁疝患者準備行造口旁疝修補術后用專用腹帶加壓包扎3—6個月，可明顯降低或預防疝復發(fā)率。,,隨著臨床醫(yī)師對造口旁疝的認識進一步深刻，材料學的進一步發(fā)展，腫瘤患者多學科、個體化的治療的規(guī)范化，需要長期的前瞻性和回顧性臨床資料來觀察和總結，因此外科醫(yī)師重視預防造口旁疝的發(fā)生及其臨床處理具有重

25、要意義。,腹腔鏡下造口旁疝手術,資料：患者 王三鳳,女, 55歲 住院號745915患者3年多前在我院因直腸癌行腹腔鏡直腸癌根治術（Miles術），術后病理證實，術后恢復尚可，術后半年余發(fā)現(xiàn)造口旁出現(xiàn)包塊，不能回復，無嘔吐，腹痛，便血，發(fā)熱等不適，后包塊漸漸變大，今為求進一步治療，遂來我院就診，門診擬造口旁疝收住院。,,腹平軟，見左側腹部腸管造口，周圍粘膜紅腫略滲出，造口旁右側見一直徑約20cm包塊，質軟，無壓痛及反跳痛，不能回復入