間歇性跛行的鑒別診斷

1、間歇性跛行的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷,什么是間歇性跛行,間歇性跛行直立或行走時(shí)，下肢出現(xiàn)逐漸加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等不同的感覺，以至于不得不改變站立的姿勢(shì)或停止行走，而蹲下或以其他某種姿勢(shì)休息片刻，癥狀可以減輕或消失，而再度繼續(xù)行走或站立，將再次出現(xiàn)上述癥狀而被迫再次休息,間歇性跛行的分類,神經(jīng)源性間歇性跛行脊髓源性間歇性跛行血管源性間歇性跛行,今日重點(diǎn)討論!!!,病理基礎(chǔ),發(fā)病機(jī)制,鑒別診斷,,發(fā)病機(jī)制

2、 —神經(jīng)源性間歇性跛行,因外源性壓迫因素導(dǎo)致脊神經(jīng)根或(和)馬尾受到病損，行走時(shí)下肢疼痛麻木，休息后上述癥狀緩解或消失，可稱為神經(jīng)源性間歇性跛行(也稱作馬尾源性間歇性跛行). 在間歇性跛行中所占的比例最高.,發(fā)病機(jī)制 —神經(jīng)源性間歇性跛行,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下三種因素有關(guān):機(jī)械壓迫血液循環(huán)障礙炎性刺激,發(fā)病機(jī)制 —神經(jīng)源性間歇性跛

3、行,機(jī)械壓迫:腰椎管狹窄 神經(jīng)根或馬尾的壓迫神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙 感覺肌力減弱，腱反射減弱,,,,發(fā)病機(jī)制 —神經(jīng)源性間歇性跛行,特點(diǎn)行走或站立時(shí)，腰椎需伸直甚至后仰，癥狀立即發(fā)生。坐、臥或下蹲時(shí)，腰椎處于屈曲狀態(tài)，癥狀緩解或消失 ???,發(fā)病機(jī)制

4、 —神經(jīng)源性間歇性跛行,這種癥狀對(duì)姿勢(shì)的依賴性與椎管容量有關(guān)實(shí)驗(yàn)表明腰椎屈曲位的容量比伸直位平均增加了4.85ml,發(fā)病機(jī)制 —神經(jīng)源性間歇性跛行,容量的變化可引起硬膜囊內(nèi)壓力的改變Magnaes研究發(fā)現(xiàn):體位由屈曲變?yōu)樯熘睍r(shí)，狹窄處硬膜囊內(nèi)壓力至完全伸直時(shí)可達(dá) 80-170 mmHg．絕大多數(shù)病人超過了其平均動(dòng)脈壓．行走時(shí)甚至可高達(dá) 190mmHg,,發(fā)病機(jī)制

5、 —神經(jīng)源性間歇性跛行,體位變化是造成硬膜囊內(nèi)、外壓力改變的重要因素。狹窄處硬膜囊內(nèi)、外壓力間歇性升高 神經(jīng)根間歇性的壓迫 神經(jīng)源性間歇性跛行,,,發(fā)病機(jī)制 —神經(jīng)源性間歇性跛行,血液循環(huán)障礙Kobavashl研究表明:當(dāng)壓力為0-10mmHg時(shí),神經(jīng)根部分靜脈血流受阻,當(dāng)壓力增至50-70mmHg時(shí),部分動(dòng)脈血流受阻,神經(jīng)部分缺血神經(jīng)功

6、能損害,,,發(fā)病機(jī)制 —神經(jīng)源性間歇性跛行,炎性刺激神經(jīng)根受到壓迫 靜脈血流受阻 引起充血和水腫等炎性反應(yīng) 炎性反應(yīng)釋放緩激肽、組織胺、前列腺素E1和E2等炎癥介質(zhì) 這些炎癥介質(zhì)具有強(qiáng)烈的致痛和刺激作用由于壓迫是間歇性的，這種炎性反應(yīng)也可呈間歇性,,,,,發(fā)病機(jī)制 —脊

7、髓源性間歇性跛行,因脊髓本身的病變或由于脊髓受到外來因素的壓迫，在步行一定時(shí)間或距離后感到下肢乏力，發(fā)沉、麻木、酸脹及束帶感加劇，導(dǎo)致不能行走．休息片刻后恢復(fù)，稱為脊髓源性間歇性肢行,發(fā)病機(jī)制 —脊髓源性間歇性跛行,脊髓內(nèi)源性病變Dejerine 1906年首次報(bào)道脊髓源性間歇性跛行，病因均為脊髓本身病變，如脊髓血管病變，脊髓動(dòng)-靜脈瘺等血管畸形,少見！,發(fā)病機(jī)制

8、 —脊髓源性間歇性跛行,脊髓外源性壓迫壓迫從三個(gè)原因?qū)е聦?duì)脊髓血液循環(huán)障礙。(1)動(dòng)脈循環(huán)血量減少，導(dǎo)致脊髓缺血(2)靜脈循環(huán)障礙導(dǎo)致靜脈淤滯或靜脈淤血(3)上述兩種因素共同作用的結(jié)果。,,,發(fā)病機(jī)制 —血管源性間歇性跛行,因下肢中小血管的病變，導(dǎo)致下肢末梢缺血，當(dāng)病人行走一定時(shí)間或距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息片刻后疼痛得到緩解．稱為血管源性間歇性跛行,發(fā)病機(jī)制

9、 —血管源性間歇性跛行,周圍血管性疾?。涸缙谝惨蚤g歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎動(dòng)脈硬化性閉塞癥雷諾氏病,發(fā)病機(jī)制 —血管源性間歇性跛行,特點(diǎn)： 進(jìn)行性

10、 緩慢性 病程長 痛苦大,,,,,發(fā)病機(jī)制 —血管源性間歇性跛行,下肢供血不足回流障礙循環(huán)異常,發(fā)病機(jī)制 —血管源性間歇性跛行,缺血、炎癥

11、細(xì)胞壞死 K 、H 、組織胺、5一羥色胺緩激肽 刺激游離神經(jīng)末梢 痛覺信號(hào) 傳入中樞引起疼痛組織缺氧 炎性物質(zhì)與酸性物質(zhì) 炎性腫脹 局部血液循環(huán)障礙 營養(yǎng)障礙 細(xì)胞變性、壞死 并釋放致痛物質(zhì),,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制 —血管源性間歇性跛行,炎

12、癥,缺血,,,惡性循環(huán),病理基礎(chǔ),神經(jīng)源性間歇性跛行及脊髓源性間歇性跛行發(fā)育性椎管狹窄、脊柱骨關(guān)節(jié)病所致的骨質(zhì)增生、椎板肥厚、小關(guān)節(jié)肥大、多節(jié)段的椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、強(qiáng)直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韌帶骨化、脊柱節(jié)段性不穩(wěn)等等有關(guān),病理基礎(chǔ),血管性間歇性跛行動(dòng)脈病變?yōu)橹?，其主要病理改變是?dòng)脈的狹窄、閉塞、痙攣等等。引起下肢動(dòng)脈慢性缺血的一系列臨床表現(xiàn)。其神經(jīng)、肌肉和骨骼均可出現(xiàn)缺血性改變,鑒別診斷,由于本癥狀以腰椎疾患

13、所致為多，故往往易主觀診斷為腰部疾患因此而行手術(shù)治療，造成誤診誤治，這在臨床中時(shí)有發(fā)生。給病人造成了痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 很重要!!!,鑒別診斷,依據(jù)癥狀及體征負(fù)荷試驗(yàn)診斷性治療影像學(xué)及其它檢查,鑒別診斷 —依據(jù)癥狀及體征,神經(jīng)源性間歇性跛行:放射性神經(jīng)根性疼痛-部位主要有腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足背部，常以所累及的神經(jīng)分布區(qū)域?yàn)橹?，病人雖然有較明顯的間歇性跛

14、行表現(xiàn)，但往往騎自行車遠(yuǎn)行時(shí)則無明顯的困難，癥狀可以為單側(cè)或雙側(cè)，或在不同的時(shí)期出現(xiàn)在不同的下肢.,鑒別診斷 —依據(jù)癥狀及體征,神經(jīng)源性間歇性跛行:特點(diǎn):癥狀重、體征少體格檢查:部分病人相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域的感覺減退，或有膝反射、跟腱反射的減弱或消失，直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)亦多為陰性，但腰部過伸試驗(yàn)陽性是該病的重要體征。部分病人馬尾神經(jīng)受壓可呈現(xiàn)鞍區(qū)麻木、肛門括約肌松弛等表現(xiàn)，但極少伴隨大小便功能障礙,鑒

15、別診斷 —依據(jù)癥狀及體征,脊髓源性間歇性跛行:雙下肢無力、雙腿發(fā)緊，抬腿有沉重感等開始，特別是病人上下樓梯時(shí)明顯費(fèi)力，易跪倒，足尖不能離地，步態(tài)拙笨，并可有胸部束帶感，在騎自行車及行走時(shí)常常難以走直線。易跌倒，手部持物易墜落。病人不能表述所累及的區(qū)域，無神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)，癥狀往往表現(xiàn)為雙側(cè),鑒別診斷 —依據(jù)癥狀及體征,脊髓源性間歇性跛行:脊髓壓迫所致的感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)障礙的一系列體征：包

16、括部分淺反射消失，軀體感覺平面的出現(xiàn)，四肢肌張力、肌力的異常，錐體束征陽性。而且不少病人可伴隨排便排尿功能障礙,鑒別診斷 —依據(jù)癥狀及體征,血管性間歇性跛行:常單側(cè)肢體受累，患肢有發(fā)涼、麻木或足底有發(fā)緊感，活動(dòng)后小腿或足部肌肉發(fā)生脹痛或抽搐。其癥狀在站立休息后即可緩解，而神經(jīng)源性間歇性跛行需要彎腰或下蹲等動(dòng)作才能緩解,鑒別診斷 —依據(jù)癥狀及體征,血管性間歇性跛行:患肢皮溫降低、皮膚粗

17、糙、毛發(fā)稀疏等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，足背動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失注意！老年男性病人，血管源性和神經(jīng)源性間歇性跛行常常同時(shí)存在，可能給診斷和治療帶來困難,鑒別診斷 —步行負(fù)荷試驗(yàn),適用于：部分體征不十分明確的病人,鑒別診斷 —步行負(fù)荷試驗(yàn),方法讓病人步行一段距離或一定的時(shí)間，誘發(fā)出肢體跛行或疼痛后即刻做體格檢查,鑒別診斷 —步行負(fù)荷試驗(yàn),重點(diǎn)檢查：錐體束體征相應(yīng)的神經(jīng)

18、反射壓迫或病變的神經(jīng)分布區(qū)域的感覺改變,鑒別診斷 —步行負(fù)荷試驗(yàn),神經(jīng)源性間歇性跛行下肢深反射減弱或消失，相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)感覺減退脊髓源性間歇性跛行錐體束征陽性、深反射亢進(jìn)及軀體出現(xiàn)感覺平面血管源性間歇性跛行下肢及足的疼痛加重，皮溫降低，但無神經(jīng)反射改變及感覺平面的出現(xiàn)。,鑒別診斷 —診斷性治療,適應(yīng)癥：既有頸椎疾患，又有腰椎疾患神經(jīng)源性和脊髓源性間歇性跛行并存缺乏典型的表現(xiàn)，難

19、于決定手術(shù)部位的先后硬膜外封閉,鑒別診斷 —診斷性治療,方法影響較大的部位行硬膜外封閉：神經(jīng)源性間歇性跛行？ 腰椎硬膜外封閉脊髓源性間歇性跛行？ 頸椎硬膜外封閉封閉后做一定量活動(dòng)若病變?cè)陬i椎而行頸椎硬膜外封閉 間歇性跛行好轉(zhuǎn)，部分錐體束癥狀或體征得到緩解或消失若病變?cè)谘刀醒涤材ね夥忾] 間歇

20、性跛行好轉(zhuǎn)或緩解為主。,,,,,鑒別診斷 —診斷性治療,優(yōu)點(diǎn)鑒別診斷的方法治療方法：長效皮質(zhì)激素,立竿見影,鑒別診斷 —影像學(xué)及其它檢查,影像學(xué)首先應(yīng)具備相應(yīng)部位的正側(cè)位、過伸過屈位X線檢查此類檢查簡便易行，但卻往往可以提供許多重要的信息,鑒別診斷 —影像學(xué)及其它檢查,超聲檢查無創(chuàng)性檢查簡便易行可重復(fù)檢查血管源性間歇性跛行的