閾下抑郁研究

1、易正輝,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)系精神病學(xué)教研室上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心,閾下抑郁研究進(jìn)展,2,,目 錄,閾下抑郁的概念及分類,何謂抑郁,在《辭?！分幸钟羰侵感睦飸n煩、苦悶，是人之 常情精神病學(xué)的研究者則認(rèn)為抑郁是一種情感障礙安哥德(Angold)----認(rèn)為抑郁乃正常心境向情緒低落方面的波動(dòng)，是對(duì)一些不良情景或事件的反應(yīng)。抑郁作為一種特征，是個(gè)體持久而相對(duì)穩(wěn)定的愉 快感的缺乏抑郁作為一種癥狀則是心

2、境處于病理性的低下,何謂抑郁,弗洛伊德(Freud)最初將抑郁看作是對(duì)失落的一種反應(yīng)，后來(lái)認(rèn)為是情感喪失造成的心理變化比波瑞(Bibring)則指出，抑郁不僅僅是由于喪失了別人的愛而造成的，還反映了控制自尊的自我機(jī)制的障礙行為主義的華生認(rèn)為，個(gè)體是因缺乏技能或環(huán)境因素，自己正強(qiáng)化減少，導(dǎo)致活動(dòng)次數(shù)降低，這些反過(guò)來(lái)又降低正強(qiáng)化，最終產(chǎn)生抑郁,抑郁癥狀,抑郁核心癥狀情緒低落興趣減退或沒有愉快感 快樂閾值太高！

3、！！,ICD-10 診斷—抑郁發(fā)作,典型癥狀：心境低落 興趣或愉快感喪失 精力不濟(jì)或疲勞感其他癥狀：集中注意和注意的能力降低 自我評(píng)價(jià)降低 自罪觀念和無(wú)價(jià)值感 認(rèn)為前途暗淡悲觀 自傷或自殺的觀念或行為 睡眠障礙 食欲下降

4、 病程 >2周 輕度： (1)＝2 ＋（2）＝2 中度： (1)＝2 ＋（2）＝3或4 重度： (1)＝3 ＋（2）＝4,DSM-Ⅳ診斷—抑郁發(fā)作,核心癥狀： 情緒低落 興趣下降（愉快感喪失） 其它癥狀：體重顯著減少或增加 失眠或睡眠過(guò)多 精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩 疲勞感或精力不濟(jì)自我評(píng)價(jià)低或無(wú)價(jià)值感 注意力和思考能力下降 消極觀念或行為 病程標(biāo)準(zhǔn)：每天大

5、部分時(shí)間有，持續(xù)2周嚴(yán)重程度：社會(huì)功能明顯下降,CCMD-3 診斷——抑郁發(fā)作,以心境低落為主且至少持續(xù)2周，并至少有下列4項(xiàng)：興趣或愉快感缺乏精力不足自我評(píng)價(jià)過(guò)低活動(dòng)減少聯(lián)想困難自殺言行睡眠障礙食欲不振性欲減退,閾下抑郁(subthreshold Depression)定義,美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，普通人群中有大約20～30％存在抑郁癥狀,雖未達(dá)到抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但同樣會(huì)造成嚴(yán)重的職業(yè)功能下降、社會(huì)功能損害等危害。

6、1993年，APA召開專題討論會(huì)，定義了抑郁癥的一種新的亞范疇一閾下抑郁。閾下抑郁分為兩大類：一類不符合癥狀指標(biāo)的 亞綜合征抑郁(SSD);輕型抑郁(MinD); 抑郁癥狀具有1～2項(xiàng)者一類為不符合病程指標(biāo)的，即再發(fā)性短暫性抑郁(RBD),閾下抑郁的不同名稱,隱藏的抑郁 (masked depression)微笑抑郁 (smiling depression)邊緣抑郁 (borderlin

7、e depression)抑郁當(dāng)量 (depression equivalents)隱匿性抑郁 (hidden depression)亞綜合征抑郁(Subsyndromal Symptomatic Depression, SSD) 輕性抑郁 （Minor Depressive Disorder),閾下抑郁的評(píng)估,自評(píng)量表就是流調(diào)中心用抑郁量表(centre for Epidemi

8、ological Studies Depression scale，CES-D) Mini國(guó)際神經(jīng)精神病訪談問(wèn)卷(Min_International Neuropsychiatric Interview，MINI) ，≥22分為sD(敏感度84,特異度6O )，≥25分為MDD(敏感度85,特異度64)SCID DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查病人版》,閾下抑郁與抑郁癥的關(guān)系,大多數(shù)學(xué)者將閾下抑郁只是看為一種重度抑郁的過(guò)渡形式，

9、或是一種抑郁型人格有學(xué)者認(rèn)為它是抑郁障礙的變異，是它的前驅(qū)期或殘留癥狀的表現(xiàn)Judd就提出單相抑郁譜系的觀點(diǎn)：sD／sSD一輕性抑郁發(fā)作(mDE)一心境惡劣(dysthymia)一MDD—雙抑郁(both dysthymia and MDD) 另一些學(xué)者認(rèn)為，它不是抑郁障礙的變異，而是一種特殊的綜合征,閾下抑郁的分類及臨床表現(xiàn),輕性抑郁(（minor depression，MinD）,在DSM-Ⅳ中分類在“31.1未加標(biāo)明的抑郁障

10、礙”之下其定義為抑郁癥狀發(fā)作至少持續(xù)2周，但癥狀數(shù)目未達(dá)重性抑郁障礙所要求的5項(xiàng)，而是2-4項(xiàng)，其中之一必須有抑郁情緒或喪失興趣樂趣,輕性抑郁鑒別診斷,在ICD-10中有閾下抑郁和復(fù)發(fā)性短暫抑郁障礙分類而沒有輕性抑郁障礙的診斷輕性抑郁應(yīng)該歸于其它抑郁發(fā)作里的非典型抑郁在DSM-IV中輕性抑郁障礙和輕度、中度、或重度抑郁發(fā)作的區(qū)別在于癥狀標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)目，但兩者抑郁癥狀的強(qiáng)度是一樣的,輕性抑郁障礙與抑郁癥心理特征對(duì)照研究,易正輝等發(fā)

11、表于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 結(jié)果：共入組輕型抑郁障礙患者222例，抑郁癥患者288例，輕型抑郁障礙組較抑郁癥組抑郁癥狀發(fā)生率低，HAMD-17評(píng)分低；LES顯示兩組生活事件發(fā)生率相近，但負(fù)性生活事件應(yīng)激強(qiáng)度輕型抑郁明顯較抑郁癥輕（p<0.01）；PSSS結(jié)果提示，在朋友支持分上輕型抑郁障礙患者較抑郁癥低，但較多使用積極應(yīng)對(duì)方式，而且EPQ結(jié)果提示，其在內(nèi)外向分上較抑郁癥高，而在神經(jīng)質(zhì)分上較抑郁癥低。（p<0.01）

12、 結(jié)論：輕型抑郁障礙較抑郁癥抑郁癥狀少，二者存在不同的心理特征，輕型抑郁障礙患者心理應(yīng)激少，多采用積極應(yīng)對(duì)方式，有較好的心理人格特征,結(jié)果---抑郁癥狀比較,結(jié)果---生活事件比較,MinD (n=222) MDD (n=288) x2 /t p生活事件發(fā)生率（%）187（84.2） 242（84.0） 1.33 0.51正性事件刺激量 1.49±4.40

13、 1.84±4.57 -0.86 0.39負(fù)性事件刺激量 16.37±16.68 20.66±18.31 -2.73 0.007總事件刺激量 18.08±17.01 22.68±19.41 -2.79 0.005,,,,結(jié)果---社會(huì)支持（PSSS）比較,注：* P< 0.05,結(jié)果--- EPQ比較,注：* P<

14、0.05, ** P< 0.01,結(jié)果---應(yīng)對(duì)方式（ TCSQ ）比較,注：** P< 0.01,輕性抑郁預(yù)后,國(guó)外學(xué)者認(rèn)為可能存在兩種輕性抑郁，一種是原發(fā)性，患者僅表現(xiàn)為輕性抑郁而不發(fā)展為重性抑郁；另一種屬于單相重性抑郁病程中的整體組成部分有人應(yīng)用國(guó)家疾病共患調(diào)查的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：輕性抑郁障礙是重性抑郁障礙的連續(xù)譜輕性抑郁障礙可能是重性抑郁障礙的早期癥狀表現(xiàn)，如果得不到及時(shí)治療，輕性抑郁障礙會(huì)增加發(fā)展為重性抑郁障礙的風(fēng)

15、險(xiǎn)，尤其青少年期的輕性抑郁障礙與成年期的抑郁癥有重要的相關(guān)性,亞綜合征抑郁(SSD),亞綜合征抑郁(SSD)指同時(shí)具有2項(xiàng)或多項(xiàng)抑郁癥狀(一般有2項(xiàng)癥狀即符合)，大多數(shù)或全部時(shí)間出現(xiàn)，持續(xù)至少2周，且沒有抑郁情緒或喪失興趣樂趣 伴發(fā)社會(huì)功能損害，職業(yè)功能下降，不符合重性抑郁障礙和(或)惡劣心境及MinD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種閾下抑郁狀態(tài),SSD流行病學(xué)情況,Judd等報(bào)道，SSD在普通人群中的發(fā)病率較高。SSD在一般人口中的月發(fā)病率為3．

16、9％ ，而相應(yīng)的輕型抑郁(MinD)是1．5％ ，重癥抑郁(MD)是2．3％ 女性SSD發(fā)生的比例高于男性，尤其是待業(yè)、未婚和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的女性Sherboumel曾在1994年對(duì)內(nèi)科及精神科門診進(jìn)行了調(diào)查，比較了775例抑郁障礙患者和1420例SSD患者，發(fā)現(xiàn)兩組在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征上相似，家庭抑郁癥史分別為59％ 和41％ ，均以婦女多見,SSD臨床表現(xiàn),Judd等報(bào)道，SSD患者通常有失眠、疲勞感、反復(fù)想到死亡、注意力集

17、中困難等癥狀。其失眠癥狀的比例為44.7％ ，持續(xù)的疲勞感癥狀的比例為42.1％ ，反復(fù)想到死亡癥狀的比例為3l％ ，注意力集中困難癥狀的比例為22.7％ 還有的表現(xiàn)為體重增加、思維遲緩和睡眠過(guò)度與MinD、MD相比，SSD患者不會(huì)抱怨愉快感喪失和抑郁情緒SSD患者的自殺危險(xiǎn)也比MinD和MD要低SSD患者比Mind患者有更顯著的體重增加，思維遲緩和過(guò)度睡眠癥狀,SSD轉(zhuǎn)歸,SSD可能很快消失，可能是將來(lái)發(fā)展成重癥抑郁與神經(jīng)性

18、抑郁的前驅(qū)期，可能為不完全的康復(fù)可能為穩(wěn)定的慢性狀態(tài)甚至可能無(wú)臨床發(fā)作,而長(zhǎng)期功能下降或致殘、醫(yī)療負(fù)荷增加。患病率高于重癥抑郁和心境惡劣障礙，多見于初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，就診者僅占閾下抑郁者總數(shù)的三分之一,SSD相關(guān)研究,上海市精神衛(wèi)生中心方貽儒教授科研團(tuán)隊(duì)的研究成果“基于外周血基因表達(dá)譜的亞綜合征抑郁和抑郁癥疾病分類模型構(gòu)建 ”被加拿大醫(yī)藥研究資訊公司Global Medical Discovery（GMD）選中

19、作為Key Scientific article發(fā)布 ----摘自【上海交大報(bào)】2012.9.17..\863新資料-20120820\交通-3.pdf Yi Z, Li Z, Yu S, Yuan C, Hong W, Wang Z, Cui J, Shi T, Fang Y. Blood-based gene expression profiles models for classification o

20、f subsyndromal symptomatic depression and major depressive disorder. PLoS One. 2012;7(2):e31283.,結(jié)果--SSD組、MDD組分別與正常組基因芯片比較,結(jié)果--聚類分析對(duì)樣本個(gè)體分類驗(yàn)證,注：TPR 真陽(yáng)性率；FPR 假陽(yáng)性率； ROC面積 越接近1表明模型分類能力最好，越接近-1表明模型分類能力最差，ROC面積=0說(shuō)明模型分類能力是隨機(jī)造成

21、的,AB低密度診斷芯片驗(yàn)證,我們利用SVM分類器對(duì)獨(dú)立驗(yàn)證數(shù)據(jù)集進(jìn)行了10倍交叉驗(yàn)證（Cross-validation）的自測(cè)，分類平均準(zhǔn)確度達(dá)到87.0%，SSD分類效果達(dá)到90.0%獨(dú)立驗(yàn)證數(shù)據(jù)的自測(cè)模型的10CV屬性分類情況,獨(dú)立驗(yàn)證數(shù)據(jù)集自測(cè)分類模型的詳細(xì)準(zhǔn)確度統(tǒng)計(jì)表,,再發(fā)性短暫性抑郁(RBD),1915年Gregorg等和l920年P(guān)askind，描述一種復(fù)發(fā)性抑郁持續(xù)幾小時(shí)到幾天1980年Clayton等對(duì)短暫性抑郁

22、稱之為“很短的抑郁”,認(rèn)為情緒波動(dòng)相當(dāng)嚴(yán)重,涉及到急性自殺RBD診斷前必須排除心理因素,且有不規(guī)則的間歇期診斷至少有DSM-Ⅳ的9項(xiàng)抑郁癥狀中5項(xiàng)，類似重癥抑郁,病程少于2周(一般為l～3天),復(fù)發(fā)至少1年l2次 RBD已為ICD-10接受，列于F38.1“其它復(fù)發(fā)性心境障礙”項(xiàng)中,RBD轉(zhuǎn)歸,復(fù)發(fā)性短暫性抑郁可能發(fā)展成重癥抑郁，反過(guò)來(lái)也成立。在瑞典一項(xiàng)縱向流行病學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)RBD抑郁癥狀超過(guò)10年的病程，僅45%診斷重癥抑郁，

23、3%為神經(jīng)性抑郁，52%抑郁不能再被歸納為客觀類型。Clayton等人對(duì)56例RBD經(jīng)過(guò)7年隨訪，53%不能再診斷,RBD與重癥抑郁比較,RBD可出現(xiàn)在重癥抑郁發(fā)作之前，可作為重癥抑郁的早期癥狀重癥抑郁也可早于RBD出現(xiàn)。RBD有相當(dāng)高的自殺率并尋求治療，最易伴發(fā)焦慮障礙及疼痛發(fā)作重癥抑郁與RBD結(jié)合有更高的自殺率，尋求治療比僅有一種狀況更高。RBD與重癥抑郁比較，提示有更多的心理沖突、神經(jīng)質(zhì)和易激惹，外向性格較重癥抑郁少，在

24、兒童或青少年期多存在情緒問(wèn)題及行為問(wèn)題,僅有1～2項(xiàng)抑郁癥狀,指具有DSM-Ⅳ所列9項(xiàng)癥狀中的1～2項(xiàng)．病程2周或更長(zhǎng)據(jù)美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所調(diào)查．約有1～2項(xiàng)以上抑郁癥狀患病率占23%多見于失眠、持續(xù)疲勞感這部分人不符合重癥抑郁及心境惡劣障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患病率為重癥抑郁及心境惡劣障礙的4倍,閾下抑郁的處理,閾下抑郁治療原則,藥物治療心理社會(huì)治療綜合治療 藥物治療 + 心理社會(huì)治療,Power KG Jerrom DWA

25、SImpson RJ A controlled comparison of cognitive—behavioral therapy diazepam and placebo in the management of generalized anxiety Behavioral Psychotherapy 1989：17．1—14Catajan J Gath D EdmondS G Ennis J The effects of non

26、—Prescribing of anxiolytics In general Practice Controlled evaluation of psychiatric and social outcome Br J Psychiatry 1 984 1 44：593—602,閾下抑郁的治療原則,提高臨床治療率，癥狀完全消失，社會(huì)功能恢復(fù)加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪，減少抑郁障礙復(fù)發(fā)率改善預(yù)后，減少社會(huì)功能缺損提高生活質(zhì)量,治療目標(biāo),軀體治療&

27、#160; 情感  行為 認(rèn)知  行為治療認(rèn)知行為治療精神動(dòng)力性治療,,,,,,,,,閾下抑郁的認(rèn)知行為治療,焦慮、抑郁等 不良認(rèn)知 不良情緒 社會(huì)功能下降,,,,,,,,,,,,西方的一切,五個(gè)猶太人改不了西方世界

28、 摩西 ----- 一切都是律法 耶穌 ----- 一切都是苦難 馬克思 ----- 一切都是資本 弗洛伊德----- 一切都是性 愛因斯坦----- 一切都是相對(duì)的 ---摘自新浪網(wǎng)馬未都的博客,東方的一切,五個(gè)中國(guó)人改變著中國(guó) 孔 子----- 一切都是仁愛 老 子-----

29、 一切都是道德 莊 子----- 一切都是逍遙 孫中山----- 一切都是大同 鄧小平----- 一切都要改革 ---摘自新浪網(wǎng)馬未都的博客,尋找“快樂”,正向心理學(xué)（Positive Psychology)---研究尋找“快樂”的秘訣真正快樂來(lái)自對(duì)生活態(tài)度的改變積極愉快的生活態(tài)度（Be-Happy-Attitude)以謙虛的

30、態(tài)度接受別人持守【逆境必會(huì)過(guò)去】的信念保持心境平靜，發(fā)揮堅(jiān)毅精神致力完成【正確的好事】保持【平常心】做自己和別人的好朋友快樂由自己選擇,拾起“小確幸”,“小確幸”一詞的意思是微小而確實(shí)的幸福出自村上春樹的隨筆由翻譯家林少華直譯而進(jìn)入現(xiàn)代漢語(yǔ)是生活中小小的幸運(yùn)與快樂是流淌在生活的每個(gè)瞬間且稍縱即逝的美好是內(nèi)心的寬容與滿足，是對(duì)人生的感恩和珍惜當(dāng)我們逐一將這些“小確幸”拾起的時(shí)候，也就找到了最簡(jiǎn)單的快樂！,孔孟思想,

31、“論語(yǔ)”泰山不辭土壤，河海不擇細(xì)流； 中庸之道； 三十而立，四十不惑，五十知天命，六十耳順；修身齊家治國(guó)平天下儒家思想：誠(chéng)意、正心、修身、齊家、治國(guó)、平天下儒家的價(jià)值取向（投入）：積極、有為、競(jìng)爭(zhēng)、進(jìn)取、追求名利權(quán)位或希望為社會(huì)多做貢獻(xiàn)、期望值高,道家思想(一）,老子、莊子提倡的理想人格：“超世脫俗的、尊重自然人性與個(gè)性自由”；主張：見素抱樸、返璞歸真、少私寡欲 林語(yǔ)堂：“道家學(xué)說(shuō)給中國(guó)人心靈一條安全的退路”，“是用來(lái)慰藉中國(guó)人受

32、傷心靈的止痛藥膏”道家（超脫）與佛家（過(guò)分超脫）的價(jià)值取向：淡泊、無(wú)為、消遙、自在、不爭(zhēng)、謙讓、不求名利、只求一生平安、期望值低,道家思想(二）,在中國(guó)傳統(tǒng)文化中，道家學(xué)說(shuō)的哲學(xué)造詣，遠(yuǎn)在儒家之上，撰寫《中國(guó)科學(xué)史》（10卷）的英國(guó)學(xué)者李約瑟說(shuō)：“中國(guó)人的特性很多，最吸引人的地方，都來(lái)自道家的超傳統(tǒng)。中國(guó)如果沒有道家，就像大樹沒有根一樣?！钡兰姨幨鲤B(yǎng)生原則兩千余年來(lái)，經(jīng)久不衰，現(xiàn)代仍有積極的保持心身健康以與改善社會(huì)人際關(guān)系的意義,精