麻醉前病人準(zhǔn)備

1、麻醉前病人準(zhǔn)備,1,,,,2,麻醉前準(zhǔn)備的目的,使病人在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)，以增強(qiáng)病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。,3,麻醉前準(zhǔn)備,4,高度重視術(shù)前訪視和麻醉前準(zhǔn)備,,仔細(xì)全面閱讀病歷，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)總體了解了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求探視病人：按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主訴、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外

2、傷史、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史對與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢,探視病人時(shí)依次進(jìn)行下列工作,5,探視病人時(shí)依次進(jìn)行下列工作,交代術(shù)前禁食、禁水和術(shù)前用藥等向患者及家屬強(qiáng)調(diào)麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù) 病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法住院醫(yī)師請家屬簽署麻醉同意書將每位病人的情況于當(dāng)晚9時(shí)前通過面談或電話匯報(bào)給自己所屬的上級醫(yī)師，并請示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備

3、措施。,6,,手術(shù)前病情估計(jì)分級,7,ASA手術(shù)病人病情分級,8,手術(shù)病人全身情況分級,9,麻醉前一般準(zhǔn)備,對Ⅰ類病人，應(yīng)調(diào)整和維護(hù)全身情況及重要器官功能，最大程度增強(qiáng)病人對麻醉的耐受力對Ⅱ類病人，除需做好一般性準(zhǔn)備外，還必須根據(jù)各別情況做好特殊準(zhǔn)備,10,麻醉前一般準(zhǔn)備 精神狀態(tài)準(zhǔn)備,情緒激動或徹夜失眠可導(dǎo)致中樞神經(jīng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活動，削弱對麻醉和手術(shù)的耐受力，術(shù)中術(shù)后容易出現(xiàn)休克術(shù)前須解除思想顧慮和焦急情緒，應(yīng)從關(guān)懷.安慰.

4、解釋.鼓勵(lì)著手。取得信任，爭取合作過度緊張不能自控的病人，術(shù)前可服用適量安定類藥,11,麻醉前一般準(zhǔn)備改善營養(yǎng)狀況,蛋白質(zhì) 不足,維生素 不足,,,盡可能經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)小量多次輸血及注射水解蛋白和維生素蛋白質(zhì)低下者，給濃縮白蛋白注射液,12,麻醉前一般準(zhǔn)備 適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練,13,麻醉前一般準(zhǔn)備 胃腸道準(zhǔn)備,擇期手術(shù)除局麻小手術(shù)外，不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)胃排空，防止術(shù)中術(shù)后反流嘔吐，避免誤吸，肺部感染或窒息等意外

5、情緒激動，恐懼，焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢,14,禁食、禁飲規(guī)則示例,15,麻醉前一般準(zhǔn)備,膀胱的準(zhǔn)備入室前排空膀胱危重病人或復(fù)雜大手術(shù)，均需于麻醉誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管，觀察尿量,口腔衛(wèi)生準(zhǔn)備囑病人早晚刷牙，飯后漱口，有松動齲齒或牙周炎者需經(jīng)口腔科診治入室前應(yīng)將活動假牙摘下，以防麻醉時(shí)脫落，甚或被誤吸入氣管或嵌頓于食管,16,麻醉前一般準(zhǔn)備 輸液輸血準(zhǔn)備,中等以上的手術(shù)，應(yīng)檢查病人的血型，備一定數(shù)量的血，做好交叉配合實(shí)驗(yàn)水

6、，電解質(zhì)或酸堿失衡者，術(shù)前盡可能補(bǔ)充和糾正,17,麻醉前一般準(zhǔn)備 治療藥物的檢查,對某些藥物要確定是否繼續(xù)用，調(diào)整劑量或停止使用,18,麻醉前疾病準(zhǔn)備 手術(shù)前晚復(fù)查,手術(shù)前晚應(yīng)對全部準(zhǔn)備工作進(jìn)行復(fù)查臨時(shí)發(fā)現(xiàn)病人感冒，發(fā)熱，女病人月經(jīng)來潮等情況時(shí)，除非急癥，手術(shù)應(yīng)推遲手術(shù)前晚宜給病人服用安定鎮(zhèn)靜藥,19,重要器官疾病的麻醉前估計(jì)與準(zhǔn)備,手術(shù)并發(fā)癥和死亡，與術(shù)前并存心血管，呼吸，血液和內(nèi)分泌系的疾病有密切關(guān)系,20,心血管疾病麻醉前評估

7、,心臟功能分級及其意義,21,心臟危險(xiǎn)因素預(yù)測 Golman心臟高危因素計(jì)分,,,合并心臟病病人做非心臟手術(shù),先心病病人先天性心臟病中的房缺或室缺，對接受一般性手術(shù)可無特殊困難和危險(xiǎn)若同時(shí)合并肺動脈高壓，一般手術(shù)應(yīng)推遲或暫緩并存主動脈縮窄或動脈導(dǎo)管未閉者，應(yīng)先治療這類畸形，而后再施行其它擇期手術(shù)輕度肺動脈狹窄不是擇期手術(shù)的禁忌癥，但重度者術(shù)中易發(fā)生急性右心衰竭，擇期手術(shù)應(yīng)列為禁忌法樂氏四聯(lián)癥擇期手術(shù)的危險(xiǎn)性極大,瓣膜病人術(shù)

8、前評估,以狹窄為主的病情發(fā)展較關(guān)閉不全者為迅速，重度主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄極易并發(fā)嚴(yán)重的心肌缺血，心律失常（房撲或房顫）和左心功能衰竭，也易并發(fā)心腔血栓形成和栓子脫落。因此，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高，一般應(yīng)禁忌擇期手術(shù)。關(guān)閉不全病人對麻醉和手術(shù)的耐受力一般均屬尚可，但易繼發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或缺血性心肌改變，且有可能導(dǎo)致猝死。,高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備,高血壓病人的麻醉安危，取決于是否并發(fā)繼發(fā)性重要臟器損害及其損害程度，包括大腦功能，冠狀動脈供血，心

9、肌功能和腎功能等改變。,高血壓病人術(shù)前處理,凡舒張壓持續(xù)超過12kPa(90mmHg)者，不論年齡大小，均應(yīng)給予抗高血壓藥治療，待收縮壓降低原血壓水平20％以后方能手術(shù)。對舒張壓超過14.7kPa(110mmHg)者，抗高血壓藥物治療必須延續(xù)到手術(shù)日晨，以防止術(shù)中血壓劇烈波動而誘發(fā)心力衰竭或腦血管以外。對高血壓并存心肌缺血者，術(shù)前應(yīng) 重點(diǎn)加強(qiáng)心肌缺血的治療，擇期手 術(shù)需推遲。,缺血性心肌病,病史中存在下列情況者，應(yīng)高度懷疑并

10、存缺血性心肌病,缺血性心臟病的典型征象,缺血性心肌病,,有些缺血性心臟病人，平時(shí)可無明顯癥狀，也無心電圖異常，但冠狀動脈造影證實(shí)已有1～3支冠狀動脈存在超過50％的管官腔狹窄，這類無癥狀的缺血性心臟病人，在麻醉中存在較大的風(fēng)險(xiǎn),缺血性心肌病,缺血性心肌病病人，從麻醉處理角度看，麻醉前應(yīng)該從病歷中明確下列三個(gè)問題：是否存在心絞痛，其嚴(yán)重程度如何是否發(fā)生過心肌梗塞，明確最近一次發(fā)生時(shí)間目前心臟代償功能狀況,心肌梗塞的病人術(shù)前準(zhǔn)備,心肌

11、梗塞的病人，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到梗塞6個(gè)月以后實(shí)施，同時(shí)在手術(shù)前應(yīng)盡可能的做到：心絞痛癥狀已經(jīng)消失充血性心力衰竭癥狀（如肺部羅音.頸靜脈努張.呼吸困難.心臟第三音或奔馬律等）已基本控制心電圖已無房性早搏或每分鐘超過5次的室性早搏等異常血清尿素氮（BUN）不超過17.85mmol/L(50mg/dl),血清鉀不低于3mmol/L。,心律失常病人術(shù)前準(zhǔn)備,從麻醉角度看，術(shù)前需要糾正的心律失常主要有：心房顫動和心房撲動，術(shù)前控制心律在8

12、0次/分左右II度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支阻滯（右束支伴左前，或后半束支傳導(dǎo)阻滯），術(shù)前應(yīng)備好心臟起搏器，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖房性早搏或室性早搏，發(fā)生于40歲以上的病人，尤其當(dāng)其發(fā)生或消失與體力活動有密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能。預(yù)激綜合癥可有室上性心動過速發(fā)作，麻醉危險(xiǎn)性極高，擇期手術(shù)必須推遲。,心血管疾病麻醉前準(zhǔn)備,長期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食者，可能并發(fā)低血容量，低血鉀和低血鈉，術(shù)中易發(fā)生心率失常和休克術(shù)前應(yīng)查電解

13、質(zhì)一般宜停用利尿藥48h,33,34,伴失血或嚴(yán)重貧血，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血輸用MAP優(yōu)于全血，控制輸血量和速度,對正在進(jìn)行的藥物治療，需復(fù)查,心血管疾病麻醉前準(zhǔn)備,心血管疾病麻醉前準(zhǔn)備,并存嚴(yán)重冠心病，主動脈瓣狹窄或高度房室傳導(dǎo)阻滯必須實(shí)行緊急手術(shù)者，需做到動脈穿刺直接測壓插Swan-Ganz導(dǎo)管測肺毛細(xì)血管楔壓定時(shí)查動脈血?dú)夥治鼋?jīng)靜脈置入帶電極導(dǎo)管準(zhǔn)備血管擴(kuò)張藥準(zhǔn)備電擊除顫器重視麻醉的選擇和麻醉管理,35,呼吸系統(tǒng)疾

14、病麻醉前準(zhǔn)備,,,,,36,,,指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸鍛煉胸腔滲液多者，術(shù)前要抽吸引流，改善通氣功能長期吸煙者，術(shù)前禁煙至少兩周,37,常規(guī)準(zhǔn)備,急性呼吸道感染者除非緊急手術(shù)，一般禁忌施行伴支氣管炎癥者炎癥控制，痰量減少兩周后實(shí)施手術(shù)近期咯血者，為手術(shù)相對禁忌慢性呼吸道感染者，術(shù)前3天常規(guī)給予抗生素,,38,控制呼吸道感染,,39,解除支氣管痙攣,,沙丁胺醇,異丙腎上腺素,40,,祛痰治療,肝功能障礙病人的術(shù)前準(zhǔn)備,41,肝功能不全

15、評估分級,肝功能障礙麻醉前準(zhǔn)備,42,腎功能障礙病人手術(shù)前準(zhǔn)備,43,腎功能損害程度分類,腎功能障礙病人麻醉前準(zhǔn)備,,,44,術(shù)前補(bǔ)足血容量,避免適應(yīng)縮血管藥,保持充分的尿量,糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),避免使用通過腎臟代謝的藥物,術(shù)前控制尿路感染,避免適應(yīng)對腎臟有明顯毒害的藥物,糖尿病病人的術(shù)前準(zhǔn)備,圍術(shù)期血糖的控制可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥，改善術(shù)后效果。高血糖可加重缺血引起的腦損害及傷口愈合不良，因此，應(yīng)積極治療糖尿病。,糖尿病病人的麻醉

16、前評估,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人的糖尿病類型判斷有無糖尿病的并發(fā)癥及對全身臟器的影響，有無水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡合并有高血壓的糖尿病患者，常用B受體阻滯劑合并有冠心病，缺血性心臟病和外周動脈粥樣硬化的患者合并有自主神經(jīng)病變的患者，在靜息狀態(tài)下即有心動過速表現(xiàn)腎功能不良的患者需減少胰島素的用量手術(shù)種類對麻醉影響不同,控制標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為擇期手術(shù)病人術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在8.3mmol/L以下，最高不超過11mmol/L，或餐后血糖不超過

17、13.8mmol/L尿糖檢查為陰性，24小時(shí)尿糖在2.8mmol/L以下尿酮體為陰性,糖尿病病人麻醉前檢查與治療,對術(shù)前口服降糖藥的病人，應(yīng)于術(shù)前1天改用正規(guī)胰島素控制血糖；術(shù)前已使用胰島素者，接受小手術(shù)時(shí)可繼續(xù)原治療方案；對于術(shù)前使用長效或中長效胰島素的病人，最好于術(shù)前1～3天改用正規(guī)胰島素，以免手術(shù)中發(fā)生低血糖合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷病人，應(yīng)禁止行擇期手術(shù)對于急診手術(shù)病人，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，以及中毒程度,糖尿病病人麻

18、醉前檢查與治療,合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷病人，應(yīng)禁止行擇期手術(shù)。對于急診手術(shù)病人，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，以及中毒程度術(shù)前應(yīng)積極治療糖尿病并發(fā)癥，對合并有感染的手術(shù)病人，合理應(yīng)用抗生素對于甲狀腺或腹腔手術(shù)，感染膿腫切開引流等應(yīng)激性較大的手術(shù)，應(yīng)增加胰島素的用量，使術(shù)后糖尿病癥狀改善，減少術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)應(yīng)安排在早晨第一臺進(jìn)行術(shù)前檢查除血糖，尿糖外，還應(yīng)包括血，尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功能如肌酐，尿素氮等，心電圖檢查也是十分必要的,抗

19、凝治療與椎管內(nèi)麻醉的關(guān)系,根據(jù)血栓形成的原理，將治療分為三大類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物,抗血小板藥物對凝血功能的影響主要表現(xiàn)為出血時(shí)間延長長期大劑量服用阿司匹林還可以降低凝血酶原產(chǎn)生，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長口服阿司匹林的病例僅測量出血時(shí)間并不能反映血小板的功能，出血時(shí)間在停用阿司匹林3天以后即可恢復(fù)正常。但血小板功能在停用一周以后才能完全恢復(fù)，其它非激素類（NSAID)抗血小板藥物在停藥1－3天后血小板功能恢復(fù)正常,故臨床不

20、宜單純以出血時(shí)間作為判斷抗血小板藥物治療的病人能否接受椎管內(nèi)麻醉的依據(jù),抗凝治療與椎管內(nèi)麻醉的關(guān)系,抗凝治療,肝素 低分子肝素 口服抗凝藥,52,抗凝治療,術(shù)前接受抗凝治療，當(dāng)PT和APTT延長超過正常對照的20%以上應(yīng)慎椎管內(nèi)麻醉接受低分子肝素治療的病人，椎管內(nèi)麻醉穿刺置管前最好在皮下注射肝素10-12小時(shí)后進(jìn)行，拔管也是！并且拔管后2小時(shí)內(nèi)不宜注射肝素,53,,溶栓治療：鏈激酶（SK）,尿激酶（UK）接受溶栓治療的病人禁