上消化道出血查房

1、上消化道出血護(hù)理查房,成都市第五人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 楊娟,今天，咱們組上組織上消化道出血患者的護(hù)理查房，目的是讓我們更好的掌握該疾病治療和護(hù)理的有關(guān)知識，提高我們的業(yè)務(wù)水平，豐富知識，積累經(jīng)驗，更好的為患者服務(wù)。,,相關(guān)知識,消化道出血是臨床常見嚴(yán)重的癥候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以

2、下的腸道出血稱為下消化道出血。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％，是臨床常見的急癥。,首先請管床護(hù)士劉翼報告病例。,,病情介紹,患者XXX女 69歲因“反復(fù)咳嗽咳痰40余年，活動后心累氣緊7余年，復(fù)發(fā)8天?！庇?014年1月30日入院，于2月10日解黑色水樣便約500ml，伴臍周隱痛不適，于2014年2月11日13:05轉(zhuǎn)入我科，來時查T 36.5℃ P 7

3、4 次/分 R 17 次/分 BP 117/65mmhg ，呼之能應(yīng)，對答切題，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm,對光反射靈敏。查血常規(guī)示W(wǎng)BC:12.49 10~9/L,HGB 73g/L;電解質(zhì)示鈣：2.02mmol/L;血?dú)夥治觯篜CO2:60mmhg,PO2:50mmhg,BE:11mmol/L,HCO3:36.9mmol/L,大便隱血為陽性。診斷：急

4、性上消化道出血，AECOPD。給予重癥監(jiān)護(hù)，禁食，予止血、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)血、補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，抗炎，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等對癥治療。經(jīng)過11天治療及護(hù)理，大便隱血為陰性，血常規(guī)WBC:9.84 10~9/L,HGB:85g/L；電解質(zhì)鈣：1.87mmol/L;血?dú)夥治鯬CO2:45mmhg,PO2：129mmhg,HCO3:23.7mmol/L,現(xiàn)患者一般情況平穩(wěn)，未訴不適。在患者住院期間共提出6個護(hù)理問題：,護(hù)理診斷,一.體液不

5、足。二.活動無耐力。三.排便異常。四.氣體交換受損。五．焦慮。六．潛在并發(fā)癥：窒息。,我們該做什么？,一.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施：1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備.2.監(jiān)測呼吸、心率、血壓情況。3.加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4.嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是 頸靜脈充

6、盈情況。5.準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。6.提供舒適的體位。7.嘔血時指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。護(hù)理評價:出血情況以控制，HGB已從73g/L上升至85g/L。,我們該做什么？,二、活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。護(hù)理措施：1.提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2.做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理。3.臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4.予以關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練每天兩次。護(hù)理評價:能床上活動，但活動耐力仍欠佳。

7、,我們該做什么？,三.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理措施：1.禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。2、協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。3．認(rèn)真觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。4、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。5、防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。護(hù)理評價:排便已恢復(fù)正常。,我們該做什么？,四.氣體交換受損：與慢性阻塞性肺疾病有關(guān)。護(hù)理措施：1.指導(dǎo)病人正確的咳痰方式，予以機(jī)械輔助

8、排痰每天2次。2.必要時予以吸痰。3.遵醫(yī)囑予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)理評價：病員心累.氣緊改善。,我們該做什么？,五.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。護(hù)理措施：1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。3、針對病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。4、介紹同室病友、互相交流，加強(qiáng)溝通。5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。6、做好解釋工

9、作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。護(hù)理評價:病員病情好轉(zhuǎn)，焦慮現(xiàn)象緩解。,我們該做什么？,六、潛在并發(fā)癥：窒息。護(hù)理措施：1、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐境況。2、持身心兩方面的休息，減少交流時間。3、指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。4、病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。5、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。護(hù)理評價:出血停止。,病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施講述的很詳盡具體，但消化

10、道大出血屬于內(nèi)科急癥，這就要求我們要熟練掌握搶救技術(shù)，分秒必爭。 下面請張黎說一下對消化道大出血的急救護(hù)理,,消化道大出血的急救護(hù)理,1、選擇床單位，盡量安置病人在便于搶救的床位。另外，病人嘔吐時應(yīng)用屏風(fēng)遮擋。2、置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。3、迅速建立靜脈通路，便于搶救用藥。4、注意觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓的變化。當(dāng)病人突然出現(xiàn)頭暈、 心慌、心率加快、血壓下降，提示有先兆出血發(fā)生，應(yīng)立即報告醫(yī)生，組織搶救。5、注意

11、安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時感到非?？謶?，做好與患 者的交流、溝通，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者勻速呼吸，切勿過度換氣，尤其在嘔血時不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。,消化道大出血時，我們應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，立即抽血合血送化驗室及時給予靜脈輸血，請雷家惠說一下輸血的注意事項。,,輸血的注意事項,1、輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入，要進(jìn)行三查八對。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否良好。

12、八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量。2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，輸血不能與靜脈輸液通路同時進(jìn)行.3、血液取回勿震蕩加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。4、輸入兩個以上供血者的血液時，在兩份血液之間輸入0.9%NS，防止發(fā)生反應(yīng)。5、開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。6、做好輸血護(hù)理記錄。7、輸血袋用后填好不良反應(yīng)回報單一并返回輸血科。,,在臨床上護(hù)理病人，

13、不僅輸液打針技術(shù)要過硬，專科技術(shù)也要熟練，要學(xué)會觀察評估患者.下面請王挺鳳說一下上消化道出血怎樣判斷出血是否停止及估計出血量。,,出血是否停止？,出血是否停止的判斷，有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時處理。1.反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2.外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善或經(jīng)短時好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降。3．紅細(xì)胞

14、計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高.4、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮持續(xù)或再次升高。5、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，再出血后脾縮小，如脾臟腫大不見恢復(fù)者提示可能出血不止。,請任會補(bǔ)充一下如何估計出血量。,,失血估量大便潛血陽性（＋）：出血量>5ml；黑便：一般每日出血量在50-70ml；嘔血：出血量＞250ml； 出血量＞500ml且速度較快時可出現(xiàn)頭暈、無力、心悸、心動過速、血壓下降等，甚至出現(xiàn)休克。

15、,咱們大家對上消化道出有關(guān)知識掌握的比較好，但也有不足之處，我們今后還要加強(qiáng)這方面患者的基礎(chǔ)護(hù)理，做好大出血重癥患者的口腔護(hù)理，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)對患者的健康宣教工作。,我們患者大出血時做好安撫工作，囑患者禁食水，24 h 后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡。向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療