急性缺血性卒中靜脈溶栓科學(xué)聲明剖析

1、急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明,,中國卒中雜志.2017,12(3):267-284.,AIS患者靜脈溶栓時(shí)間和藥物,AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，對適應(yīng)證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療，越早溶栓，獲益越大、風(fēng)險(xiǎn)越?。á耦愖C據(jù)，A級推薦）。用法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg），其中總量的10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注1 h（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

2、如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，符合適應(yīng)證的AIS患者可考慮靜脈給予UK。用法：尿激酶（UK）100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大劑量為60 mg），其中總量的15%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續(xù)滴注1

3、h（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,高齡卒中患者高齡AIS患者總體預(yù)后差，出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率均高于年輕患者，但這并不改變?nèi)芩ㄖ委煄淼墨@益。① 發(fā)病3h內(nèi)80歲以上AIS患者，推薦rt-PA溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；② 發(fā)病3～4.5h 80歲以上AIS患者，rt-PA溶栓治療獲益尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,重癥卒中或輕型卒中、快速緩解卒中癥狀

4、嚴(yán)重AIS患者，建議發(fā)病3 h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓治療。雖然出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲益（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。對于輕型致殘性AIS患者，建議發(fā)病3 h內(nèi)靜脈rt-PA治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。對于輕型非致殘性AIS患者，發(fā)病3 h內(nèi)可選擇靜脈rt-PA治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。中重度AIS患者出現(xiàn)早期癥狀改善但仍有神經(jīng)功能缺損，建議靜脈rt-PA治療（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。發(fā)病至治療時(shí)間是影響預(yù)后主要因素，不推薦為了觀察癥

5、狀是否改善而延遲靜脈rt-PA治療（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,重癥卒中或輕型卒中、快速緩解卒中靜脈rt-PA治療適用有輕中度早期缺血改變（而非單純低密度病灶）AIS患者（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。目前對于重度廣泛低密度病灶是否影響rt-PA治療效果仍不明確。但對于靜脈rt-PA治療，不推薦用于在CT上已顯示廣泛低密度患者。廣泛低密度預(yù)示腦損傷不可逆損傷（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。對于輕型卒中患者靜脈

6、rt-PA溶栓研究較少，獲益程度尚不確定，可能主要取決于有無致殘性功能缺損（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,卒中亞型靜脈rt-PA適用于AIS各亞型患者（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)），但無須為了鑒別是否為心源性卒中而耽擱靜脈溶栓治療。對于既往有腦血管淀粉樣變、嚴(yán)重腦白質(zhì)病變的AIS患者靜脈溶栓治療獲益尚不明確（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）?；讋?dòng)脈閉塞患者可積極考慮靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。對于

7、超過時(shí)間窗但臨床癥狀嚴(yán)重的基底動(dòng)脈閉塞患者可適當(dāng)延長時(shí)間窗進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,合并使用抗栓藥物靜脈rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、雙聯(lián)抗血小板及服用華法林且INR≤1.7的AIS患者（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。靜脈rt-PA不適用于服用華法林且INR>1.7的患者（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。靜脈rt-PA不適用于24 h內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論預(yù)防

8、劑量或治療劑量（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,合并使用抗栓藥物靜脈rt-PA是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，目前尚不明確，可能是有害的（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。靜脈rt-PA不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ecarin clotting time，ECT）、TT及直接Xa因子活性檢測

9、均正?；蜃詈笠粍┓脮r(shí)間已超過48 h的患者（假設(shè)腎代謝功能正常）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,血小板及凝血功能監(jiān)測目前尚不推薦若血小板1.7，aPTT>40 s或PT>15 s的患者使用靜脈rt-PA（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。因人群中血小板或凝血異常極少見，急診靜脈rt-PA治療不必等待凝血檢驗(yàn)結(jié)果，除非有可疑的病史（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。腎病終末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考慮靜脈rt-

10、PA治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。但若aPTT升高，則出血風(fēng)險(xiǎn)增加。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,血糖異常靜脈rt-PA適用于患者血糖>50 mg/dl（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。臨床醫(yī)生應(yīng)注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS癥狀，需在靜脈溶栓前檢測血糖水平。靜脈rt-PA不適用于非血管原因造成的神經(jīng)功能缺損（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。AIS患者靜脈r t-PA治療時(shí)若發(fā)現(xiàn)基線血糖>400 mg/dl應(yīng)先糾正血糖，之

11、后若仍有神經(jīng)功能缺損可靜脈溶栓治療（Ⅱb推薦，C級證據(jù)）。驚厥起病靜脈rt-PA可用于AIS患者，即使以驚厥起病的患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來自于卒中，而非發(fā)作后現(xiàn)象（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,合并高血壓危象靜脈rt-PA適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于185／110 mmHg），臨床醫(yī)師需在開始靜脈溶栓前平穩(wěn)控制血壓（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈r

12、t-PA治療前將血壓降低至180/105 mmHg，且在靜脈rt-PA治療后24 h內(nèi)維持這一水平（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,出血傾向及妊娠、產(chǎn)褥期AIS患者靜脈rt-PA的安全性及有效性在既往有出血傾向或凝血障礙的患者中尚不明確，可個(gè)體化考慮（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）?；颊呷舸嬖谙滥[瘤或近期21d內(nèi)的出血事件，則出血風(fēng)險(xiǎn)較高，靜脈rt-PA治療可能有害（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。rt-PA在

13、惡性腫瘤患者中的安全性及有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。若預(yù)期患者壽命超過6個(gè)月則仍能從靜脈rt-PA中獲益，但需注意凝血障礙、近期手術(shù)史及系統(tǒng)性易出血體質(zhì)等禁忌證。目前尚無足夠證據(jù)說明妊娠女性是否適用rt-PA，但對胎兒危害不大時(shí)可考慮使用。妊娠期使用靜脈或動(dòng)脈rt-PA尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，回顧發(fā)現(xiàn)有12例妊娠女性靜脈或動(dòng)脈使用過rt-PA。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,近期外傷、手術(shù)、穿刺史手術(shù)后14 d內(nèi)可考慮AI

14、S靜脈溶栓治療，但需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓帶來的獲益（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。AIS患者近期重大外傷史（14 d內(nèi)），應(yīng)謹(jǐn)慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)及卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。AIS若有近期嚴(yán)重頭部外傷史（3個(gè)月內(nèi)），是靜脈溶栓禁忌證（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。AIS患者3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)/脊髓手術(shù)史，靜脈rt-PA治療可能是有害的（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)），若伴有大血管閉塞更推薦

15、機(jī)械取栓治療。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,近期外傷、手術(shù)、穿刺史AIS患者若7 d內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈rt-PA的安全性及有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。靜脈rt-PA治療可考慮用于7 d內(nèi)進(jìn)行過腰椎穿刺的AIS患者（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,既往或合并顱內(nèi)病變AIS患者若近期（<3個(gè)月）曾有缺血性卒中史，靜脈rt-PA治療可能是有害的（Ⅲ類證據(jù)，B級

16、證據(jù)），癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風(fēng)險(xiǎn)可能增加，且可能與死亡率、致殘率相關(guān)，但目前缺乏循證證據(jù)（Ⅱb類證據(jù)，B級證據(jù)）。對于符合溶栓適應(yīng)證的患者，需權(quán)衡其潛在風(fēng)險(xiǎn)及溶栓治療可能的獲益，再行決定（Ⅰ類證據(jù)，C級證據(jù)）。AIS患者伴有小或中度（<10 mm）未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，仍可進(jìn)行靜脈rt-PA治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。在合并巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的AIS患者中，靜脈rt-PA溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)和有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，

17、C級證據(jù)）。AIS伴未破裂或未治療顱內(nèi)血管畸形，靜脈rt-PA治療的安全性及風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。,AIS特殊情況下rt-PA使用推薦,出血性視網(wǎng)膜病變及出血性眼部病變既往有糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科出血情況史的AIS患者仍適用靜脈rt-PA治療，但存在視力喪失風(fēng)險(xiǎn)，需要權(quán)衡rt-PA帶來的獲益（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。合并心臟疾病AIS患者近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史，靜脈rt-PA可治療非STEMI

18、（Ⅱa推薦，C級證據(jù)），右壁或下壁STEMI（Ⅱa推薦，C級證據(jù)）患者及近期左前壁STEMI（Ⅱb推薦，C級證據(jù)）。重癥缺血性卒中可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，如同時(shí)合并急性心包炎，可予靜脈rt-PA治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)），且需要心內(nèi)科急會(huì)診。,AIS靜脈溶栓新模式和流程建設(shè),完善公眾教育，促進(jìn)公眾對急性卒中的識別和早期就診；推薦應(yīng)用急救車減少院前延誤。加強(qiáng)靜脈溶栓健康教育，促進(jìn)腦血管病急救意識提高（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。推薦對急救系

19、統(tǒng)人員進(jìn)行卒中識別和鑒別教育考核，建立優(yōu)先轉(zhuǎn)診到能進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓卒中中心的機(jī)制，預(yù)先通知卒中中心綠色通道。培訓(xùn)急救人員并規(guī)范化使用院前卒中篩選量表（FAST/LAPSS/CPSS），縮短院前延誤（Ⅰ類證據(jù)，B級推薦）。支持移動(dòng)卒中單元、遠(yuǎn)程卒中的政策討論、流程建設(shè)和探索應(yīng)用（Ⅰ類證據(jù)，B級推薦）。優(yōu)化院內(nèi)流程，縮短院內(nèi)延誤。推薦在質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中對關(guān)鍵指標(biāo)[如到達(dá)醫(yī)院至CT時(shí)間（door to CT），DNT，到達(dá)醫(yī)院到再

20、灌注時(shí)間（door to perfusion）]進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Ⅰ類證據(jù)，B級推薦）。,AIS靜脈溶栓新模式和流程建設(shè),資源配置充足的高級卒中中心，可在急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行溶栓和監(jiān)測。推薦采用并聯(lián)策略（化驗(yàn)、影像和知情同意）減少時(shí)間延誤。對無血液病、肝病等導(dǎo)致凝血異常疾病病史，無臨床疑診凝血障礙，靜脈溶栓可以不必等待凝血結(jié)果（Ⅱa類證據(jù)，B級推薦）?？梢栽诔跫壸渲兄行耐瓿砷_始的急救（包括tPA靜脈溶栓），及時(shí)完成無創(chuàng)性血管評價(jià)，選擇適合