急性胰腺炎規(guī)范治療及進(jìn)展

1、胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起 臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀 胰腺有水腫、充血，或出血、壞死 化驗(yàn)血和尿中淀粉酶含量升高 可分為急性及慢性二種,胰腺炎（pancreatitis）定義,,發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，病死率仍較高 大多數(shù)病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5％-10％。 重型胰腺炎死亡率為20％，有并發(fā)癥者可高達(dá)50％,中華內(nèi)科雜志.2004年3月第43卷第3期,236,,輕型

2、,水腫型,胰蛋白酶原不適時(shí)提前激活,SIRS,白細(xì)胞趨化浸潤(rùn),胰腺微循環(huán)障礙,MODS,Simon J F, et al. Ann Clin Biochem 2011; 48: 23–37Shrivastava P, et al.World J Gastroenterol 2010 August 28; 16(32): 3995-4002.,,,感染并發(fā)癥,MODS,SCLS,SIRS,菌群移位,腸粘膜屏障受損,感染,James

3、 Norman, et al. THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY® VOLUME 175 JANUARY 1998,R. Mofidi, et al. British Journal of Surgery 2006; 93: 738–744,暫時(shí)性SIRS：48小時(shí)內(nèi)SIRS緩解持續(xù)性SIRS：48小時(shí)內(nèi)SIRS不緩解,時(shí)間（天）,累積生存率,無(wú)SIRS,暫時(shí)性SIRS,持續(xù)性SIRS,P &l

4、t; 0.001,,,BISAP評(píng)分系統(tǒng)：5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行AP嚴(yán)重程度評(píng)分BISAP≥3分，病死率顯著增加，可達(dá)5％～20％Ranson評(píng)分系統(tǒng)：簡(jiǎn)便易行，但需長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)才能做出完整的評(píng)估Ranson評(píng)分≥3分為SAP的指標(biāo)。 Ranson 標(biāo)準(zhǔn) <3, 死亡率為 0% ～3%; 如≥ 3, 死亡率為 11% ～15%; 如≥ 6, 則死亡率為 40 %。,Clinical Guidlines.臨床指南 2

5、007 VOL NO.10,急性胰腺炎的預(yù)后,輕型：1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥壞死型：病情重而兇險(xiǎn)，病死率在50%左右， 少數(shù)可變 為慢性胰腺炎影響預(yù)后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血 癥、低血鈣及各種并發(fā)癥,急性胰腺炎的病程經(jīng)過(guò)及預(yù)后取決于病變程度以及有無(wú)并發(fā)癥,,內(nèi)科綜合治療,解痙鎮(zhèn)痛抑制胰腺分泌選擇性腸道去污預(yù)防性使用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)鏡治療,外科治療,治療胰腺炎，我們忽略了什么

6、？,,,急性胰腺炎需要進(jìn)行抗炎治療,CRRT治療 非特異性抗炎藥,James Norman, et al. THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY® VOLUME 175 JANUARY 1998,急性胰腺炎抗炎治療時(shí)間窗是48－72小時(shí),CRRT可以通過(guò)清除過(guò)多的炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正機(jī)體免疫功能紊亂。,Int J Artif Organs.2010 Jan;33(1):22-9.,CRRT

7、在急性胰腺炎治療中的局限性：,發(fā)病72h有急診手術(shù)指征者不宜采取CRRT；輕型急性胰腺炎（APACHE II評(píng)分<8分）者不適宜CRRT治療。,Strategy of treatment with high-volume hemofiltration on severe acute pancreatitis and fulminant acute pancreatitis.Zhonghua Wai Ke Za Zhi.200

8、9 Oct 1;47(19):1468-71,,非特異性抗炎藥物,烏司他丁白介素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ICE）TNF-a抗體PAF拮抗劑粒細(xì)胞彈性蛋白酶拮抗劑,抗炎癥治療可阻止急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展 阻斷炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)各通路的關(guān)鍵環(huán)節(jié)可能是臨床治療的潛在靶點(diǎn),烏司他丁分子結(jié)構(gòu)中含有兩個(gè)Kunitz型結(jié)構(gòu)域，它們的抑酶譜在很大程度上互不重疊。,Kunitz結(jié)構(gòu)域,,,,,低分子量烏司他丁具有類似完整烏司他丁分子的酶抑制效果，1分子烏司他

9、丁最多能抑制4分子胰蛋白酶,烏司他丁分子中存在多種酶的結(jié)合位點(diǎn)，能同時(shí)獨(dú)立抑制多種酶的活性,烏司他丁抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等多種酶的活性烏司他丁對(duì)粒細(xì)胞彈性蛋白酶的抑制活性最強(qiáng),,,,,白育庭等，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2002年1月第22卷第1期,中國(guó)新藥雜志2001 年第10 卷第3 期,烏司他丁治療后腹痛腹脹完全緩解，5天內(nèi)癥狀緩解率超過(guò)80%,烏司他丁+常規(guī)治療 vs. 常規(guī)治療，有效率：93.12%

10、vs. 73.33%，p<0.00001,中國(guó)循征醫(yī)學(xué)雜志.2005；5（4）：323-330,17個(gè)RCT，1199例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組.中華消化雜志.2009;2:75-78中華內(nèi)科雜志.2004年3月第43卷第3期:236,天普洛安®治療急性胰腺炎參考用藥方案,輕型急性胰腺炎,烏司他丁10-20萬(wàn)u溶于5%葡萄糖或0.9%生理鹽水500ml (輸液體積可根據(jù)病人情況作適當(dāng)調(diào)整)靜

11、滴，1-2小時(shí)/次，1-2次/日，癥狀消退減量，一般2-3天計(jì)量即可減半。,參考用藥方案,—— 一經(jīng)確診即開始使用,一經(jīng)確診，立即使用,World J Gastroenterol 2006 June 7; 12(21): 3314-3323,,內(nèi)科綜合治療原則,規(guī)范治療方案,抑制胰酶減少和阻斷細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的惡性循環(huán)改善微循環(huán)并發(fā)器官功能衰竭的防治對(duì)癥支持治療,臥床休息；禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液（液體量約3000ml包括

12、糖，鹽，電解質(zhì)，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT。,一、水腫型胰腺炎的治療,規(guī)范治療方案,除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧減少胰腺外分泌,二、 重癥胰腺炎治療,規(guī)范治療方案,三、補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥,氧氟沙星克林霉素三代頭孢菌素嚴(yán)重者亞胺培南甲硝唑,規(guī)范治療方案,五、抗生素選擇,包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,四、營(yíng)養(yǎng)支持,丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度