惡性梗阻性黃疸ptcd的護理

1、內(nèi)容綱要,概 述,膽道系統(tǒng)阻塞時，膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引起的黃疸，稱為阻塞性黃疸。梗阻部位可在肝內(nèi)或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。,病因,,,由良性到惡性,,,,,,肝癌膽管癌胰癌,,,,,,,,,,,毛細膽管肝炎,膽石癥,發(fā)病機制,,癌腫（穿破并堵塞鄰近） 膽管（穿入的癌腫壞死、脫落、瘤栓） 肝外膽管（下降至此并阻塞） 穿入膽管癌腫壞死、

2、出血 形成癌細胞性血栓阻塞膽道,,,,,病 理,基本病理改變：膽道梗阻急性梗阻性黃疸病理基礎(chǔ)：多樣，水、電解質(zhì)及酸堿失衡、高丹紅紅素血癥、內(nèi)毒素血癥。肝腎損、PT改變,臨床表現(xiàn),,實驗室檢查血清膽紅素： 測定血清膽紅素總量（TB）及直接膽紅素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要價值。 IBil/TB必須>60％－80％，至少>50％才能確診為梗阻性黃疸。尿、糞尿

3、膽原肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、γ-GT免疫學及生化檢查：CEA 、 AFP 、CA－125、　CA－199 　　影像診斷學：有助于明確梗阻部位、范圍、病因、有無繼發(fā)病變(肝內(nèi))等。但多種檢查應分先后主次，否則造成浪費。B超檢查：首選。無創(chuàng)、可重復 PTC和／或ERCP(經(jīng)內(nèi)徑胰膽管造影)：肝內(nèi)外膽管擴張為適應癥。內(nèi)鏡技術(shù)開展，ERCP較PTC多。CT或MRI（MRCP）檢查：非首選。據(jù)可疑部位分層掃

4、描以進一步明確侵犯范圍。其它：肝臟活組織檢查 十二指腸引流　 膽道系統(tǒng)X線檢查　 腹腔鏡檢查,臨床檢查,治療,惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)）　　　　內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)）　　　　ERCP放支架 肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進展期:1年70％存活)姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。但惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時多為晚期，能行

5、外科根治術(shù)者極少數(shù)，經(jīng)皮穿肝膽管具有創(chuàng)傷小、療效好優(yōu)點，成為其緩解的常規(guī)手術(shù)，現(xiàn)隨著B、CT、MRI成像技術(shù)發(fā)展，多使用經(jīng)皮肝穿刺膽管造影引流術(shù)（PTCD）,PTCD?,PTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainage）是在X線或B超引導下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流術(shù)。是解除惡性黃疸的一種有效姑息性介入治療

6、方法，目前最常用的治療手段之一，包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)涵管引流。,,,,,,,,,,解梗阻、消黃疸、恢復肝功能,使不能切除的肝區(qū)腫瘤獲得二期手術(shù)的機會,,,,,,,為擇期手術(shù)創(chuàng)造機會,,,,,,,減少治療后并發(fā)癥降低死亡率,PTCD引流的作用,PTCD有關(guān)概念,介入治療:是指在醫(yī)學影像技術(shù)(如X線透視、CT、超聲波、磁共振）引導下，利用穿刺針、導絲、導管等精密器械進行治療和獲取病理材料的過程其核心是以微小的創(chuàng)傷獲得與外科手術(shù)

7、相似或更好的治療效果,介入治療分為：血管性介入技術(shù) 非血管性介入技術(shù)(如PTCD),PTCD的適應癥：,,,左半結(jié)腸切除術(shù),乙狀結(jié)腸切除術(shù),,中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。,適應癥,,原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。,,肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。,,膽腸吻合口腫瘤復發(fā)。,,十二指腸乳頭癌、壺腹癌,PTCD的禁忌癥：,,,,呼吸困難

8、，不能很好屏氣配合檢查者,禁忌癥,,終末期患者,,腹水貯留使肝臟與腹壁分離者,,穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者,,碘、麻醉藥過敏者,有明顯出現(xiàn)傾向者,PTCD的方法：,,,PTCD目前主要包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)、外引流三種方法1、外引流是指通過引流管將膽汁引出體外2、內(nèi)外引流則是在外引流的基礎(chǔ)上將引流管通過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外3、也可植入支架于狹窄部位進行內(nèi)引流，避免

9、膽汁等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能,PTCD的方法之外引流術(shù),一般在右腋中線第八肋間進針，B超引導下穿刺肝內(nèi)膽管。引入導絲，置入引流導管。見膽汁從引流導管流出。用導管的內(nèi)固定裝置將導管頭固定在膽管內(nèi)，并用蝶形膠布將導管固定在皮膚上，連接導管與引流袋，外引流即告成功,外引流示意圖：,PTCD的方法之內(nèi)外引流術(shù),1.單純外引流雖然能達到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而喪失，留在體外的部分也易造成感染或脫出2.內(nèi)外同時引流

10、的效果優(yōu)于單純外引流,操作方法：操作方法與外引流大致相同，不同的是引流管要進入十二指腸。 單純外引流導管長度25cm，內(nèi)外同時引流導管長度40cm,PTCD的方法之內(nèi)引流術(shù),又稱為內(nèi)涵管引流，主要用于肝外膽管癌和胰腺癌等惡性腫瘤引起的膽管梗阻。大部分為姑息性治療，少數(shù)病例為腫瘤根治術(shù)作準備用細針作PTC 后，根據(jù)病變的范圍，選擇合適長度和管徑的人工內(nèi)涵管，由對人體無害的材料如聚四氟乙烯制成，帶有側(cè)孔,方法：穿刺成功后，注入少量造影

11、劑確認針管在膽管內(nèi)，即從針管插入微彎曲的活動芯導絲，使導絲穿過狹窄段進入十二指腸，再由導絲引入8號導管通過狹窄段，用同軸技術(shù)倒入12號導管，用力擴張狹窄段，拔除12號導管。將12號內(nèi)涵管套在8號導管外，再用12號導管頂推內(nèi)涵管，使內(nèi)涵管達到預定部位。拔出12號導,PTCD的方法之內(nèi)引流術(shù)—方法,管和導絲，將8號導管退至內(nèi)涵管的上方，注入造影劑,觀察內(nèi)涵管通暢后,從8號導管內(nèi)插入導絲,拔出8號導管,另插入略粗的外引流導管,其前端位于內(nèi)涵管

12、的上方1cm處,作臨時性的外引流7~14日。此時，內(nèi)外引流均起作用，外引流的目的是以較短的時間消除或減輕黃疸，達到目的后即拔出外引流管，靠內(nèi)引流行使功能,若置入內(nèi)涵管時不行外引流，粘稠的膽汁可能堵塞內(nèi)涵管若導管、導絲或內(nèi)涵管不能通過狹窄段，則可分期進行，即先做外引流，隔3-6日再做內(nèi)引流。因此時病變部位的水腫可能部分消退，較易插入取得成功,經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術(shù)：,金屬內(nèi)支架置入技術(shù)和經(jīng)皮肝穿內(nèi)外引流術(shù)相仿，在導絲通過狹窄段后，

13、擴張進針道，再沿導絲導入球囊導管擴張狹窄段，對狹窄段做好標記后換出球囊導管，沿導絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標記的指示下將支架準確置于狹窄段，然后再置換入引流導管，保留24-48小時造影證實支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負擔和生活不便，提高生活質(zhì)量,效果,據(jù)Nayakama報道，惡性肝外膽管梗阻行根治術(shù)或姑息手術(shù)，術(shù)前行PTCD使血清總膽紅素低于86µmol/L，可使手術(shù)死亡率由28%降至8%

14、。由于PTCD簡單實用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可重復操作，可做長期膽汁引流，使之成為惡性梗阻性黃疸的重要治療手段，甚至部分取代了外科手術(shù)治療，成為惡性梗阻性黃疸姑息性療法的最佳選擇,PTCD的術(shù)前準備：,術(shù)前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查。必要的影像學檢查，包括超聲、增強CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖。尤其增強CT掃描，對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握

15、幫助較大。對明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。,材料準備：穿刺針：COOK18G針，套管針導絲擴張球囊導管膽道引流管,PTCD的術(shù)后常規(guī)護理,術(shù)后需臥床24小時，每2小時觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察穿刺點有無出血、腹痛及上腹部有無進行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每日測體溫4次，遵醫(yī)囑應用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補充電解質(zhì)3-5日，必要時給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改

16、善情況,PTCD的術(shù)后常規(guī)護理,引流管護理：①妥善固定②保持引流通暢③觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀④預防感染⑤術(shù)后5-7日，每日用50-100ml等滲鹽水加慶大16萬單位沖洗1-2次。膽汁慢慢從墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗1次,PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察,1 .膽漏、膽汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脫，同一部位反復穿刺及竇道擴張管與放置管的不相配而產(chǎn)生。,處理：①如病情嚴重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件 允許

17、，應立即手術(shù)行膽道引流。②如病情穩(wěn)定，PTCD管部分滑脫，可在X線監(jiān)視下，經(jīng)導引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。③如病情允許，較小膽漏仍可先經(jīng)全身支持，抗生素治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無效，仍應積極手術(shù)引流,PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察,,2.腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存在出血傾向，反復多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。處理：①立即輸血補液，預防性抗生素治療。②如病情無好轉(zhuǎn)，血壓仍不能控制，立即給予手術(shù)治療。經(jīng)腹腔沖

18、洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。,PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察,3.膽道出血：由于反復多次穿刺，形成膽管血瘺，且有出血傾向未糾正。處理：①一般置管當天可有少量血性膽汁，無需特殊處理。②如PTCD管內(nèi)血性液體量較多，應保證膽管內(nèi)引流通暢，不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能痊愈。③如出現(xiàn)血流動力學改變，血壓不能控制，則行手術(shù)探查。,PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察,4.膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細菌經(jīng)造影劑注入

19、肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴。處理：①早期給予輸液抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴重者可加用激素。②保持PTCD管的通暢引流，如PTCD管阻塞且病情嚴重，應創(chuàng)造條件積極手術(shù)引流。,PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察,5.引流管斷裂、導管脫落（腹腔內(nèi)或腹腔外）：由于固定不妥或意外牽拉折迭。處理：①一旦診斷，給予拔除，同時應用抗生素，密切觀察病情。②如出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療無效后，行剖腹探查。,PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀

20、察,6 .氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進入胸腔。處理：①應立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。②必要時可給予胸腔閉式減壓引流,PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥及處理,膽道感染出血膽心反射膽漏、膽汁性腹膜炎其他,PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽道感染,梗阻性黃疸膽汁細菌培養(yǎng)陽性率較高，可達40%以上 PTCD術(shù)后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫38-41℃，呈馳張

21、熱。在全身使用抗生素基礎(chǔ)上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個別最終拔管,PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之出血,是常見并發(fā)癥之一，嚴重者可導致失血性休克或者死亡刺破肋間動脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位，也可從穿刺點、針管或引流管流出有肝硬化者出血機會增多危及生命的肝內(nèi)或肝

22、門處血管損傷罕見，僅個別報道因膽道出血或腹腔大出血而死亡?？山o予予止血藥如立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血可停止,PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽心反射,是在PTCD手術(shù)時牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給予退出導絲，暫停手術(shù)操作，吸氧可后緩解,PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽漏、膽汁性腹膜炎,置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝