描述造血干細(xì)胞移植的程序

1、第三十二章 淋巴瘤患者的護(hù)理 臨床護(hù)理教研室 楊華維,教學(xué)目標(biāo),掌握：淋巴瘤的身體狀況、化療與護(hù)理熟悉：淋巴瘤的輔助檢查、護(hù)理診斷、放療與護(hù) 理、 健康指導(dǎo)。了解：淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制、分型。學(xué)時(shí)：1學(xué)時(shí)授課方式：講授,概述,淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤。其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。 可發(fā)生在身

2、體任何部位，其中淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。,按組織病理學(xué)改變：淋巴瘤分為兩大類 霍奇金病(HodgkinDisease,HD)，亦稱霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma,HL) 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL) 1、發(fā)病率 我國低于歐美及日本 男性：1.39/10萬 女性：

3、0.84/10萬 20～40歲多見 男＞女，城市＞農(nóng)村 2、死亡率：1.5/10萬。惡性腫瘤死亡的11～13位,,3、典型表現(xiàn)：無痛性、進(jìn)行性、淋巴結(jié)腫大,病因與發(fā)病機(jī)制,尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：1、病毒、細(xì)菌因素：EB病毒、 HTLV-I　 2、免疫因素：艾滋病、自身免疫性疾病、接 受免疫抑制劑治療等是高危因素3、物理輻射及化學(xué)因素：高危因素,,1、非霍奇金淋巴瘤（

4、NHL）：病變部位正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞，呈現(xiàn)大量單一異型淋巴細(xì)胞，浸潤破壞鄰近正常組織。,病理和分型,非霍奇金淋巴瘤的國際工作分類,2、霍奇金病(HD) 病變部位正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞，在腫瘤組織中存在里-斯（R-S）細(xì)胞。,霍奇金病組織學(xué)分型,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史了解：年齡、職業(yè)、居住環(huán)境、 既往有無病毒感染史 放射性物質(zhì)接觸史 長期用藥史

5、 活動(dòng)能力 飲食 睡眠,護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)） 無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大是淋巴瘤共同的臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：全身性：可發(fā)生在身體任何部位，最常累及 淋巴結(jié)、扁桃體、 脾及骨髓。 常伴全身癥 狀，如發(fā)熱、消瘦、盜汗、惡病質(zhì) 多樣性：組織器官不同，受壓迫或浸潤的范圍不同，引起的癥狀也不同。當(dāng)淋巴瘤浸潤

6、血液和骨髓時(shí)可形成淋巴細(xì)胞白細(xì)胞。,（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）1、 霍奇金?。孩?青年多見⑵ 首發(fā)癥狀：無痛性、進(jìn)行性、淋巴結(jié)腫大，表淺 淋巴結(jié)腫大最常見⑶ 飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛(HD特有)。（17 % -20%） ⑷ 皮膚瘙癢⑸ 全身癥狀較多：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦 、 帶狀皰疹,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）2、非霍奇金淋巴瘤： ⑴ 年齡偏大，男性多于女性。發(fā)展迅速。⑵ 頸部及鎖骨上

7、淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)較HD少。⑶ 遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向 較HD 多。⑷ 常以高熱或各器官系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。,3、淋巴瘤分期,I期： 病變僅限于1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單一器官II期： 病變累及橫膈同側(cè)2個(gè)或更多淋巴結(jié)，或病變局 限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴 結(jié)區(qū)III期：橫膈兩側(cè)均有淋巴結(jié)病變，或伴有1個(gè)結(jié)外器 官局限受累IV期：廣泛侵犯

8、淋巴結(jié)以外的部位，伴或不伴淋巴結(jié) 腫大,每期按全身癥狀有無分A、B二組：A組：無癥狀B組：有癥狀 (1) 發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上，無感染原因。 (2) 6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上。 (3) 盜汗。,輔助檢查,1、病理學(xué)檢查： 是診斷淋巴瘤的基本方法2、免疫學(xué)表型檢測(cè)：診斷HD和NHL3、細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)：基因重排4、血象、骨髓象：骨髓中找到R-S細(xì)胞是診斷HD骨

9、 髓浸潤的依據(jù) 5、生化檢查6、 胸部X線、腹部超聲或CT,心理-社會(huì)狀況,一、常見護(hù)理診斷及問題1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與放療引起皮膚燒傷 有關(guān)2、潛在并發(fā)癥 化療藥物不良反應(yīng)3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與腫瘤對(duì)機(jī)體的消 耗或放、化療有關(guān)4、預(yù)感性悲哀 與治療效果差或淋巴瘤復(fù)發(fā)有關(guān),計(jì)劃與實(shí)施 淋巴瘤以化療為主、化療與放療結(jié)合的綜合治療是基本的治療策略

10、 目標(biāo)就是患者能夠： 1、保持皮膚完好 2、并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 3、體重正常 4、主動(dòng)接受治療,（一）放射治療與護(hù)理1、霍奇金病：早期病例放射治療2、非霍奇金淋巴瘤：多中心發(fā)病特點(diǎn)，擴(kuò)大照射的 放療效果不如HD 惰性淋巴瘤：推薦區(qū)域照射 侵襲性淋巴瘤：擴(kuò)大照射部位作為化療的補(bǔ)充,（一）放射治療與護(hù)理1、霍奇金病：早期病例放射治療2、非霍奇金淋巴瘤：多中心發(fā)病

11、特點(diǎn)，擴(kuò)大照射的 放療效果不如HD 惰性淋巴瘤：推薦區(qū)域照射 侵襲性淋巴瘤：擴(kuò)大照射部位作為化療的補(bǔ)充,（一）放射治療與護(hù)理放療副反應(yīng)：疲勞、惡心、嘔吐、脫發(fā)、食欲減退、 皮膚受損、放射性肺炎護(hù)理：對(duì)癥處理，放療停止癥狀消失 保持皮膚干燥 避免冷熱刺激 避免陽光直射 放

12、射損傷皮膚可用油膏保護(hù)、全身抗感染治療,（二）化學(xué)治療與護(hù)理,1、霍奇金?。菏走x方案為ABVD（阿柔比星、博來 霉素、長春新堿、達(dá)卡巴嗪）2、非霍奇金淋巴瘤：多中心發(fā)病特點(diǎn)，不是沿淋 巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移，是跳躍性播散，且較多結(jié)外侵 犯，故治療策略以化療為主。（聯(lián)合化療 ） 臨床治療力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解，再鞏固2-3個(gè)療程,（二）化學(xué)治療與護(hù)理,化療護(hù)理參見“急性白血病患者的

13、護(hù)理”,（三）生物治療與護(hù)理,1、單克隆抗體：CD20（利妥昔單抗）2、干擾素：有生長調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng)3、抗幽門螺旋桿菌的藥物：殺滅HP4、造血干細(xì)胞移植：55歲以下，重要臟器正常，難治的侵襲性淋巴瘤， 異基因或自體HSCT。,健康指導(dǎo),1、飲食指導(dǎo) 營養(yǎng)、易消化2、皮膚護(hù)理 注意個(gè)人衛(wèi)生，避免搔抓3、休息與活動(dòng) 充足睡眠、適量活動(dòng)4、用藥指導(dǎo),護(hù)理評(píng)價(jià),經(jīng)過治療與護(hù)理后患者能否達(dá)到：1、合理安排休息與飲食，體重維持

14、在正常范圍2、能積極配合治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生3、能正確對(duì)待疾病，悲觀情緒減輕或消除,思考題,1、淋巴瘤典型的臨床表現(xiàn)？,第三十三章,造血干細(xì)胞移植患者的護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),掌握：造血干細(xì)胞移植的概念、計(jì)劃與實(shí)施熟悉：造血干細(xì)胞移植的分類、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理 診斷、護(hù)理評(píng)價(jià)。了解：造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)癥學(xué)時(shí)：1學(xué)時(shí)授課方式：講授,概念,造血干細(xì)胞移植（HSCT）：是指對(duì)患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，

15、將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能。,造血干細(xì)胞的特性,1、很強(qiáng)的增殖潛能 2、多向分化能力 3、自我更新 4、終身造血 5、細(xì)胞標(biāo)記CD34+ 存在于骨髓、胎肝、外周血中,造血干細(xì)胞（HSCT）移植的分類,1、按細(xì)胞來源不同分： 異基因

16、移植同種異體造血干細(xì)胞移植 同基因移植 自體造血干細(xì)胞移植,,,2、按造血干細(xì)胞取材部位不同分： 骨髓移植 外周血干細(xì)胞移植 臍血移植,造血干細(xì)胞（HS

17、CT）移植的分類,3、按供受者有無血緣關(guān)系分：有血緣和無血緣移植4、按人白細(xì)胞抗原（HLA）配型相合的程度分：HLA 相合、部分相合、單體型相合移植,造血干細(xì)胞（HSCT）移植的分類,是一群存在于細(xì)胞表面的糖蛋白分子，它是引起器官移植排斥反應(yīng)的主要抗原 是移植成敗的關(guān)鍵因素,骨髓移植,通過多點(diǎn)骨髓腔穿刺，抽吸含造血干細(xì)胞的骨髓血混合液，是經(jīng)典的移植方法，效果可靠。但采髓需在全麻或硬膜外麻 醉下進(jìn)行，通

18、常需采集骨髓 混合液600-1000ml，具體 數(shù)值隨患者體重來定。,外周造血干細(xì)胞移植,使用藥物動(dòng)員促使造血干細(xì)胞從骨髓釋放到 外周血，然后通過血細(xì)胞分離機(jī)從循環(huán)血中收集 造血干細(xì)胞。 與骨髓移植相比，具有采集方便,供者不需麻醉、 移植后造血細(xì)胞恢復(fù)快，而GVHD發(fā)生率和嚴(yán)重程度 并無明顯增加等優(yōu)點(diǎn)。,胎兒臍帶血移植,含有大量具有增殖活力的造血干細(xì)胞，且免疫原性不成熟，在同胞兄妹中HLA配型不完全相

19、合者也能植活，不過無關(guān)供者臍血干細(xì)胞移植仍需要作HLA配型。,適應(yīng)癥,1、急性白血?。旱谝淮瓮耆徑狻ⅲ?0歲2、慢性粒細(xì)胞白血?。郝云谧罴?異體移植3、惡性淋巴瘤：對(duì)放、化療敏感的晚期淋巴瘤和 實(shí)體瘤4、重型再障： ＜20歲，未輸血者 異體移植5、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、小細(xì) 胞肺癌、MDS等,外周血造血干細(xì)胞移植（PBSCT）步驟,1、動(dòng)員（造血干細(xì)胞動(dòng)員

20、到外周血） 2、采集干細(xì)胞（冰凍保存） 3、病人行預(yù)處理 4、回輸干細(xì)胞 5、骨髓功能恢復(fù),護(hù)理評(píng)估,（一）健康史 （二）身體狀況 （三）輔助檢查：全面檢查 （四）心理-社會(huì)狀況：對(duì)移植態(tài)度、對(duì)移植知識(shí) 的掌握程度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持,常見的護(hù)理診斷/問題,（一）知識(shí)缺乏 缺乏造血干細(xì)胞移植的知識(shí) （二）潛在并發(fā)癥 出血、感染、GVHD （三）營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體

21、需要量 與放化療的不良反應(yīng)及GVHD有關(guān) （四）恐懼/孤獨(dú) 與出血、感染及缺乏與他人交流有關(guān),計(jì)劃與實(shí)施,目標(biāo)：患者能夠1、描述造血干細(xì)胞移植的程序、治療方案、可能的 不良反應(yīng)、感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施2、無并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理3、能夠維持機(jī)體活動(dòng)的最佳水平，營養(yǎng)良好4、情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療與護(hù)理,計(jì)劃與實(shí)施,（一）入無菌層流潔凈室前的護(hù)理（二）造血干細(xì)胞的采集（三）入無菌層流潔凈室后的護(hù)理,計(jì)劃與

22、實(shí)施,（一）入無菌層流潔凈室前的護(hù)理1、供者選擇：異基因移植首要步驟是配型2、供者的準(zhǔn)備：根據(jù)采集方法及需要量準(zhǔn)備,3、無菌層流潔凈室(LAFR)的準(zhǔn)備：入住前室內(nèi)一切 用物、空間需經(jīng)嚴(yán)格的清潔、消毒、滅菌處理。 室內(nèi)采樣做空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后入住。 為什么移植病人要住無菌層流潔凈室？ 在移植期間，經(jīng)過超大劑量放、化療及大劑量的免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能極度低下，粒細(xì)胞極度缺乏，將患者置于L

23、AFR可以預(yù)防各類嚴(yán)重的感染。,計(jì)劃與實(shí)施,4、患者準(zhǔn)備⑴ 心理護(hù)理：⑵ 身體準(zhǔn)備 ： 入室前3天，食用抗生素， 清除全身 感染灶（外陰、口腔、耳、鼻、咽喉、 皮膚、肛周）， 剪指（趾）甲，剃毛發(fā)，藥浴。⑶ 預(yù)處理 行一個(gè)療程根治劑量的放、化療過程， 移植的前提。,為什么要作預(yù)處理 ？,目的：1、清除基礎(chǔ)疾病 盡可能徹底地殺滅白血病細(xì)胞 或其他腫瘤細(xì)胞,以防復(fù)發(fā)。2、抑制受體免疫功能 以免排

24、斥移植物，有利于 植活。,受者預(yù)處理后骨髓空虛狀態(tài),,PBHSC輸注后，歸巢入骨髓,預(yù)處理護(hù)理,1）化療藥物的觀察與護(hù)理2）放療反應(yīng)的觀察與護(hù)理3）預(yù)防尿酸性腎病4）病情觀察及護(hù)理,（二）造血干細(xì)胞的采集,1、骨髓采集：異體采集需住院7天2、外周血造血干細(xì)胞采集：同上3、臍血采集 分娩時(shí)采集,1、無菌環(huán)境 2、全麻或持續(xù)硬膜外麻醉 3、多點(diǎn)穿刺,骨髓干細(xì)胞的采集：,外周血干細(xì)胞的采集,,通過血細(xì)胞分離機(jī)采集,在分娩

25、時(shí)結(jié)扎臍帶移去胎兒后娩出胎盤前采集，在無菌條件下直接從臍靜脈采集，量約60—100ml,臍血采集,干細(xì)胞保存,4℃ 保存72小時(shí) 液氮（-196℃）長期保存 我院（-80℃）冰箱保存一年,（三）入無菌層流潔凈室后的護(hù)理,1、無菌環(huán)境的保護(hù)2、患者的無菌護(hù)理3、造血干細(xì)胞輸注的護(hù)理4、并發(fā)癥的護(hù)理,（三）入無菌層流潔凈室后的護(hù)理,1、無菌環(huán)境的保護(hù)1）控制入室人員2）地板、墻壁、門窗、室內(nèi)物品

26、每日清潔、消毒，每日 3次3）拖鞋、痰盂、便器每日清潔、消毒4）床單、被褥、衣褲、毛巾每日清潔后高壓消毒5）接觸患者穿隔離衣、褲、帶口罩、帽子、無菌手套6）定期對(duì)物品表面及空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè),,,無菌層流潔凈室,層流罩,病人住層流潔凈室,2、患者的無菌護(hù)理,1）觀察中心靜脈導(dǎo)管情況2）慶大霉素、卡那霉素眼藥水滴眼3）口腔護(hù)理4）肛周護(hù)理5）飲食高溫消毒，可食用浸泡后削皮水果6）保持大便通暢,3、造

27、血干細(xì)胞輸注的護(hù)理,（1）骨髓血的輸注： 倒掛30分鐘 同步輸入魚精蛋白 6小時(shí)內(nèi)輸完，最后 10ML棄去 不用生理鹽水沖管,（2）外周血造血干細(xì)胞輸注,自體外周血干細(xì)胞輸注前將凍存的干細(xì)胞放入恒溫水箱（溫度控制在37.8℃--41℃）迅速解凍。通過靜脈快速輸注，同時(shí)堿化尿液，利于保養(yǎng)液迅速排出。 異基因造血干細(xì)胞回輸為當(dāng)天采集后立即輸注

28、,（3）臍帶血干細(xì)胞輸注： 臍帶血量較少，100ML左右，輸注時(shí)注意勿漏液，隨時(shí)觀察調(diào)整滴速,4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（1）感染：最常見并發(fā)癥，也是移植成敗的關(guān)鍵 預(yù)防措施：嚴(yán)格執(zhí)行及保持無菌操作 加強(qiáng)易感部位的護(hù)理 免疫球蛋白定期輸注 嚴(yán)密觀察病情變化,4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（2）出血：每日監(jiān)測(cè)血小板

29、 觀察出血傾向 藥物治療或輸血小板（3）排異反應(yīng)：每日監(jiān)測(cè)血象 一般情況下，移植后第2周血象上升，4—6 周血象恢復(fù)，骨髓象逐漸恢復(fù),4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（4）移植物抗宿主病（GVHD)：最嚴(yán)重并發(fā)癥 GVHD是植入的供者HSCT含有免疫活性，與患者的白細(xì)胞或組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷。急性：＜3月 表現(xiàn)為廣泛性斑丘疹、皮疹、

30、 腹瀉、肝功異常慢性：＞3月 表現(xiàn)為局限性或全身性硬皮病、 眼干、口干、關(guān)節(jié)攣縮、吸收不良,,GVHD皮疹,（4）移植物抗宿主病（GVHD),預(yù)防措施：1）用藥護(hù)理：環(huán)孢素、甲氨蝶呤、激素等（查肝功， 觀察大便，觀察感染征象）2）血液制品輸注：照射3）密切觀察病情：皮膚、大便、鞏膜、肝腎功,4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（5）肝靜脈閉塞病（VOD）：表

31、現(xiàn)為肝大、黃疸、 腹水、體重增加 每天測(cè)量體重、腹圍，觀察有無腹脹、肝 區(qū)不適、黃疸等,健康指導(dǎo),1、指導(dǎo)休息與活動(dòng)2、指導(dǎo)飲食3、指導(dǎo)預(yù)防感染的措施4、禁煙5、定期復(fù)查,護(hù)理評(píng)價(jià),通過治療及護(hù)理，患者是否達(dá)到： 1、描述造血干細(xì)胞移植的程序、治療方案、可能的 不良反應(yīng)、感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施2、無并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理3、能夠維持機(jī)體活動(dòng)的最佳水平，營養(yǎng)良好4、情