教學(xué)性護(hù)理查房腦梗死合并多器官功能衰竭

1、,教學(xué)性護(hù)理查房腦梗塞合并多器官功能受損患者的護(hù)理,病例資料,23床周解妹，女，66歲，因頭暈、胸悶1周，伴腹脹、腹痛、腹瀉3天，于3月8日入住我科。查頭顱MRI提示：1、右側(cè)頂葉急性腦梗塞2、右側(cè)顳葉、枕葉腦軟化灶并周圍膠質(zhì)增生3、腦白質(zhì)變性4、腦萎縮查胸片考慮1、支氣管疾患2、左室增大腹部彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎、肝內(nèi)膽管積氣3月24日胸部CT示：1、雙肺多發(fā)滲出灶 2、雙側(cè)胸腔積液

2、,病例資料,入院情況：四測分別為體溫36.8，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓128/80mmHg.慢性面容，精神較差，被動體位，查體部分合作，左腳根部約4cm*3cm燙傷創(chuàng)面，右腳根部約2cm*2cm褐色硬結(jié)。?？企w查情況：神志清醒，言語不利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反射靈敏，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力增高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)布氏征陽性，克氏征陽性，右側(cè)布氏征和克氏征都為陰性。左側(cè)深淺感

3、覺消失，右側(cè)深淺感覺減退。,病例資料,既往史：1、患者30年前因腰椎骨折致左側(cè)肢體偏癱、大小便失禁2、高血壓3級（極高危組）3、2型糖尿病 糖尿病腎病4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能2級5、2016年2月因烤火后致左足跟燙傷約4.5cm*3.5cm大小，表面結(jié)痂,病例資料,入院診斷：1、腦梗死后遺癥2、高血壓病極高危組3、2型糖尿病 糖尿病腎病3期 2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變4、感染性胃腸炎5、膽囊結(jié)石伴

4、慢性膽囊炎6、左足跟燙傷,入院時(shí)予以1級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，予以消炎、護(hù)心、抗血小板凝集、降血脂等治療。3月21日，血常規(guī)結(jié)果顯示：血紅蛋白54g/L,血鉀2.76mmol/L,肌酐164.7umol/L?？紤]患者低鉀血癥、重度貧血、心衰，以告病重，心電監(jiān)測，中心吸氧，增加補(bǔ)鉀治療，患者納差加用氨基酸、肌酐等營養(yǎng)支持治療，并予輸住紅細(xì)胞懸浮液糾正貧血。3月22日主任查房患者訴胸悶、氣促考慮患者繼發(fā)肺部感染，予以告病危，患

5、者自入院以來，稍進(jìn)食即出現(xiàn)惡心、嘔吐。,治療及病情進(jìn)展,3月24日留置深靜脈置管、留置導(dǎo)尿3月27日行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，3月29日行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。4月5日由于患者血壓持續(xù)高，并有心衰癥狀，予以使用硝普鈉，于4月17日停用硝普鈉。4月12日拔除左側(cè)胸腔閉式引流管，4月15日拔除右側(cè)胸腔閉式引流管。,治療及病情進(jìn)展,患者現(xiàn)有治療：予以門冬胰島素降血糖，阿司匹林腸溶片抗血小板凝集，阿托伐他汀降血脂，施慧達(dá)等降壓，輸注白蛋白、換藥。

6、,治療及病情進(jìn)展,入院時(shí)血常規(guī)：血紅蛋白68g/L↓紅細(xì)胞壓積22.3%↓平均血紅蛋白濃度305g/L↓ 示中度貧血3月9日總蛋白53.9g/L↓白蛋白23.2g/L↓示低蛋白血癥3月21日血常規(guī)復(fù)查：血紅蛋白54g/L↓，急診九項(xiàng)示：k2.76mmol/L↓鈉149.3mmol/L↑鈣1.69mmol/L↓3月24日胸部CT示：1、雙肺多發(fā)滲出灶2、雙側(cè)胸腔積液,相關(guān)檢查結(jié)果,1、多器官功能不全（腦、心、肺、腎、血液系統(tǒng)）2

7、、冠心病 心功能4級3、肺部感染4、高血壓病3級5、2型糖尿病 糖尿病腎病3期 2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變 腎性貧血6、低蛋白血癥7、左足跟燙傷8、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,目前診斷,一、生活自理能力缺陷：與患者偏癱、長期臥床有關(guān)二、軀體移動障礙：與偏癱有關(guān)三、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)四、活動無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧、心排血量下降有關(guān)五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與造血物質(zhì)攝入不足、

8、消耗增加或丟失過多有關(guān)六、有失用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān)七、知識缺乏：缺乏本病防治知識,入院時(shí)的護(hù)理問題及護(hù)理措施,護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者家屬做好患者的生活護(hù)理，定時(shí)給患者翻身。2、做好基礎(chǔ)護(hù)理和口腔護(hù)理，保持清潔干燥。3、幫助患者做被動肢體功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。,生活自理能力缺陷：與患者偏癱、長期臥床有關(guān),護(hù)理措施：1、協(xié)助患者取舒適臥位，向患者家屬講明翻身、拍背的重要性，協(xié)助定時(shí)翻身、拍背。每天溫水擦浴1～2

9、次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。2、保持患肢功能位，指導(dǎo)患者家屬幫助病人進(jìn)行肢體被動功能鍛煉。,軀體移動障礙：與偏癱有關(guān),護(hù)理措施：保持床單位清潔、干燥，保持皮膚清潔，衣服質(zhì)地柔軟寬松，每日溫水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。2、每2小時(shí)給病人翻身拍背一次，經(jīng)常按摩骨隆突處，如足踝、足跟、骶尾部，以促進(jìn)血液循環(huán)。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，給與高蛋白高維生素易消化富含熱量的飲食。,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān),護(hù)理措施：1、根據(jù)貧

10、血程度及基礎(chǔ)疾病等，制定合理的休息和活動計(jì)劃。輕度貧血者，無需太多限制，但要注意休息，避免疲勞。中度貧血者增加臥床休息時(shí)間，若病情允許，應(yīng)鼓勵其生活自理，若出現(xiàn)明顯心悸、氣促時(shí)應(yīng)停止活動。重度貧血者，應(yīng)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量。2、嚴(yán)重貧血病人常規(guī)氧氣吸入。3、根據(jù)病人心功能情況制定合理的休息和活動計(jì)劃。,活動無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧、心排血量下降有關(guān),護(hù)理措施：1、給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。2、遵醫(yī)囑

11、輸血，以減輕貧血和緩解機(jī)體的缺氧癥狀。輸血前認(rèn)真查對：輸血時(shí)注意控制輸注速度，嚴(yán)重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時(shí)1ml/kg，以防止心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。同時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。3、預(yù)防感染、有感染傾向者，如白細(xì)胞數(shù)目明顯減少，應(yīng)注意預(yù)防感染。,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與造血物質(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān),護(hù)理措施：1、告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性、訓(xùn)練內(nèi)容與開始的時(shí)間2、告訴患者家屬床上運(yùn)動的方法

12、3、根據(jù)病情，指導(dǎo)合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)。,有失用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān),向患者家屬講解本病的防治措施，改變不健康的生活方式，定期體檢，了解自己的心臟功能、血糖、血脂水平和血壓高低。積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病、動脈硬化、心臟病、高血脂癥。,知識缺乏：缺乏本病防治知識,一、有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多，無力排痰有關(guān)二、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、無力咳痰有關(guān)三、氣體交換受

13、損：與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)四、活動無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧、心排血量下降有關(guān)五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與造血物質(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)五、有感染的危險(xiǎn)：與貧血引起營養(yǎng)缺乏和衰弱有關(guān),現(xiàn)存的護(hù)理問題及護(hù)理措施,六、體液過多：與心力衰竭致水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)七、生活自理能力缺陷：與患者偏癱、長期臥床有關(guān)八、軀體移動障礙：與偏癱有關(guān)九、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、水腫、

14、營養(yǎng)不良有關(guān)十、潛在并發(fā)癥;墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成十一、有失用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān)十二、知識缺乏：缺乏本病防治知識,現(xiàn)存的護(hù)理問題及護(hù)理措施,,有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多，無力排痰有關(guān)護(hù)理措施：1、密切觀察患者的生命體征，呼吸情況，保持呼吸道通暢，給予吸氧。2、密切觀察患者有無窒息的發(fā)生先兆，如出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、大汗淋漓、發(fā)紺、意識喪失等。3、出現(xiàn)窒息時(shí)應(yīng)立即將患者頭部偏向一

15、側(cè)，及時(shí)吸出分泌物。,護(hù)理措施：1、為病人提供安靜舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，注意通風(fēng)。2、給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食。每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤，利于痰液稀釋和排出。3、觀察病人咳嗽、咳痰情況4、根據(jù)病人情況，適時(shí)采取有效排痰措施（深呼吸和有效咳嗽、霧化吸入、胸部叩擊、體位引流、機(jī)械排痰）,清理呼吸道無效：與呼吸道感染、無力咳痰有關(guān),護(hù)理措施：1、根據(jù)病人缺氧情況給予低、中流量持

16、續(xù)吸氧。2、病人呼吸困難時(shí)應(yīng)臥床休息，減少氧耗。3、根據(jù)胸腔積液的部位采取適當(dāng)體位，一般取半臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對健側(cè)肺的壓迫。4、指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，胸腔積液的病人常有胸痛，并隨呼吸運(yùn)動而加劇，為了減輕疼痛，采取淺快的呼吸方式5、觀察患者胸痛和呼吸、體溫、血壓等情況，注意穿刺處有無滲血或滲液。,氣體交換受損：與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān),護(hù)理措施：1、根據(jù)貧血程度及基礎(chǔ)疾病等，制定合理的休息和活

17、動計(jì)劃。輕度貧血者，無需太多限制，但要注意休息，避免疲勞。中度貧血者增加臥床休息時(shí)間，若病情允許，應(yīng)鼓勵其生活自理，若出現(xiàn)明顯心悸、氣促時(shí)應(yīng)停止活動。重度貧血者，應(yīng)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量。2、嚴(yán)重貧血病人常規(guī)氧氣吸入。3、根據(jù)病人心功能情況制定合理的休息和活動計(jì)劃。,活動無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧、心排血量下降有關(guān),護(hù)理措施：1、給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。2、遵醫(yī)囑輸血，以減輕貧血和緩解機(jī)體的缺氧癥狀。

18、輸血前認(rèn)真查對：輸血時(shí)注意控制輸注速度，嚴(yán)重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時(shí)1ml/kg，以防止心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。同時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。3、預(yù)防感染、有感染傾向者，如白細(xì)胞數(shù)目明顯減少，應(yīng)注意預(yù)防感染。,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與造血物質(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān),護(hù)理措施：1、密切觀察患者體溫。2、保持室內(nèi)空氣清新，保持物品清潔，定期用消毒液擦拭，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。3、加強(qiáng)口腔護(hù)理4、保持

19、皮膚清潔、干燥，勤更衣，剪指甲，執(zhí)行各項(xiàng)損傷性穿刺時(shí)，嚴(yán)格消毒，注意會陰部的清潔衛(wèi)生。5、保持大便通暢，便后清潔皮膚6、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。,有感染的危險(xiǎn)：與貧血引起營養(yǎng)缺乏和衰弱有關(guān),護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)，特別是低鉀血癥，故應(yīng)監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)?？诜a(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或與果汁同飲，以減輕胃腸道不適。2、給予低鹽易消化飲食，有低蛋白血癥者可靜脈補(bǔ)充白蛋白，每

20、天攝入食鹽量在5g以下?？刂埔后w的攝入，每天攝入水量限制在1500ml以內(nèi)。,體液過多：與心力衰竭致水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān),護(hù)理措施：1、協(xié)助患者取舒適臥位，向患者家屬講明翻身、拍背的重要性，協(xié)助定時(shí)翻身、拍背。每天溫水擦浴1～2次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。2、保持患肢功能位，指導(dǎo)患者家屬幫助病人進(jìn)行肢體被動功能鍛煉。,軀體移動障礙：與偏癱有關(guān),護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者家屬做好患者的生活護(hù)理，定時(shí)給患者翻身。2、做好基礎(chǔ)護(hù)理和口腔護(hù)理

21、，保持清潔干燥。3、幫助患者做被動肢體功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。,生活自理能力缺陷：與患者偏癱、長期臥床有關(guān),護(hù)理措施：保持床單位清潔、干燥，保持皮膚清潔，衣服質(zhì)地柔軟寬松，每日溫水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。2、每2小時(shí)給病人翻身拍背一次，經(jīng)常按摩骨隆突處，如足踝、足跟、骶尾部，以促進(jìn)血液循環(huán)。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，給與高蛋白高維生素易消化富含熱量的飲食。,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān),護(hù)理措施：1、加強(qiáng)口腔護(hù)理協(xié)

22、助病人翻身拍背，每2小時(shí)一次。將患者床頭搖高30度-45度，半臥位與臥位變換，利于排痰及呼吸道引流。注意保暖，保持病室內(nèi)溫濕度適宜。2、尿袋要固定在距骨盆水平面40cm以下的床邊，防止尿管打折，扭曲，導(dǎo)致尿液倒流。囑病人多飲水，保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次。尿管長期留置時(shí)，每周更換集尿袋1 次，每月更換導(dǎo)尿管一次。認(rèn)真觀察引流尿液的顏色、量，并記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)師。3、長期臥床病人指導(dǎo)家屬抬高病人的雙

23、腿，幫助病人按摩或用溫水浸泡雙腿。需要期靜脈輸液的病人，盡量選擇上肢，避免選擇下肢靜脈穿刺。,潛在并發(fā)癥;墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成,護(hù)理措施：1、告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性、訓(xùn)練內(nèi)容與開始的時(shí)間2、告訴患者家屬床上運(yùn)動的方法3、根據(jù)病情，指導(dǎo)合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)。,有失用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān),向患者家屬講解本病的防治措施，改變不健康的生活方式，定期體檢，了解

24、自己的心臟功能、血糖、血脂水平和血壓高低。積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病、動脈硬化、心臟病、高血脂癥。,知識缺乏：缺乏本病防治知識,1、保持管道通暢。搬動病人或更換引流袋時(shí)，應(yīng)夾閉導(dǎo)管。若引流管脫出，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，再用無菌敷料封閉傷口。2、嚴(yán)格無菌操作。保持引流口處傷口敷料干燥、清潔，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。引流袋應(yīng)低于傷口平面50-100cm,定時(shí)更換引流袋，更換時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。3、保持引流通暢。

25、病人宜去半坐臥位和經(jīng)常變換體位，定時(shí)擠壓胸腔引流管，鼓勵病人咳嗽和深呼吸。4、觀察和準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。,附：胸腔閉式引流管的護(hù)理措施,1、拔管指征：置管引流48-72小時(shí)后，觀察引流液的顏色變淺、24小時(shí)引流液量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線示肺膨脹良好、病人無呼吸困難和氣促時(shí)，可考慮拔管。2、拔管時(shí)囑病人深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，并用無菌紗布封閉傷口并固定。3、拔管后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)觀察病人是否有胸悶、

26、呼吸困難、滲液、出血等，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。,附：胸腔閉式引流管的護(hù)理措施,（一）更換肝素帽更換肝素帽的時(shí)間：每周更換一次更換肝素帽的步驟：1、使用無菌技術(shù)打開肝素帽包裝，用生理鹽水預(yù)充肝素帽。2、把原來的肝素帽取下。3、消毒接頭的橫切面及外圍2次。4、連接新的肝素帽，消毒肝素帽2次，連接無菌注射器，緩慢回抽，見回血，以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管。,深靜脈置管的維護(hù),（二）沖封管目的：保持導(dǎo)管通暢，減少藥物

27、之間的配伍微?？刂蒲夯亓?。時(shí)間：在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注腸外營養(yǎng)后。沖管方法：推一下停一下即脈沖式，在導(dǎo)管內(nèi)造成漩渦，加強(qiáng)沖管效果。封管時(shí)用含有肝素稀釋液的針筒在注射器還有最后1ml封管時(shí)以邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器并同時(shí)夾閉導(dǎo)管夾子。,深靜脈置管的維護(hù),（三）更換敷料目的：預(yù)防感染更換時(shí)間：1，穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次，以后每周更換2次。更換步驟：1、從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端除去敷貼2、檢

28、查局部有無紅腫、滲液及導(dǎo)管置入長度3、用酒精棉簽由內(nèi)向外螺旋式擦拭穿刺點(diǎn)周圍皮膚3次，直徑至少10cm以上，但要避開穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管4、用絡(luò)合碘棉簽消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚3次直徑10cm以上5、等待消毒劑自然干燥6、以穿刺點(diǎn)為中心貼上新的無菌敷料,并在膠帶上注明置管日期、更換時(shí)間、置入或外露長度。,深靜脈置管的維護(hù),1、保證總熱量和各種營養(yǎng)成分的需求。2、保持足部皮膚清潔，每天清潔足部。每晚用溫水泡腳，因?yàn)樘悄虿∩窠?jīng)病變導(dǎo)致末梢神經(jīng)功能降低

29、，痛覺、溫覺減退，故保持洗腳水溫度適宜尤為重要。不使用刺激性強(qiáng)的洗滌劑。每次浸泡時(shí)間不超過十分鐘并避免揉搓。3、選擇合適的鞋襪，及時(shí)修剪指甲。預(yù)防外傷、燙傷、凍傷。4、每天檢查足部，看足部有無損傷、腫脹、破潰等癥狀發(fā)生。5、積極控制血糖，積極戒煙。,糖尿病足的護(hù)理,1、心功能的分級2、肌力的分級3、貧血嚴(yán)重度的劃分標(biāo)準(zhǔn)4、硝普鈉使用注意事項(xiàng),問答題：,Ⅰ級：病人患有心臟病，但平時(shí)一般運(yùn)動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥

30、狀。Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)一般活動量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后方可緩解。Ⅳ級：不能從事任何體力活動。休息時(shí)亦有心衰癥狀、體力活動后加重。,心功能的分級,0級：肌肉完全癱瘓Ⅰ級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作Ⅱ級：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動，但不能抬起Ⅲ級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能對抗阻力。Ⅳ級：肢體能做