消化性潰瘍的抗幽門螺桿菌治療

1、消化性潰瘍的抗幽門螺桿菌治療,Logo,幽門螺桿菌簡介,,1,消化性潰瘍臨床表現(xiàn),2,幽門螺桿菌檢測,3,幽門螺桿菌根除治療,4,處方分析,5,Logo,消化性潰瘍定義,消化性潰瘍（peptic ulcer ,PU) 主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍（DU），因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。,Logo,,Logo,消化性潰瘍病因,常見病因,特殊情況,Logo,流行病學(xué),世界范圍內(nèi)幽門螺

2、旋桿菌感染的發(fā)生率 西 歐30-50% 美國/加拿大30-40%澳大利亞20% 東歐70-90% 亞洲70-80% 拉丁美洲70-90%非 洲70-90% 中國40-60%胃潰瘍中:70%因幽門螺桿菌感染， 十二指腸潰瘍中：92%因幽門螺桿菌感染常規(guī)抑酸治療后復(fù)發(fā)率: 50%～70%，

3、根除HP后復(fù)發(fā)率:降至5%以下 綜上所述：根除HP對治療消化性潰瘍具有重要意義,Logo,幽門螺桿菌（HP）簡介,多鞭毛、螺旋形彎曲的革蘭氏陰性桿菌。長2.5～4.0μm，寬0.5～1.0μm。微需氧菌，環(huán)境氧要求5～8%，在大氣或絕對厭氧環(huán)境下不能生長 。,Logo,HP定植于胃及十二指腸,一、動力 鞭毛：利于HP快速穿過胃腔的酸性環(huán)境至中性粘液層，再繼續(xù)穿過粘液層，覆蓋在胃粘膜上二、對胃酸的抵抗作用 尿素酶

4、：水解胃粘膜上的尿素為氨和二氧化碳，氨可形成“氨云”，保護(hù)HP不受胃酸傷害三、保護(hù)性酶 過氧化物歧化酶和觸酶：保護(hù)因HP感染移行至上皮處殺滅HP的中性粒細(xì)胞的傷害四、粘附作用 粘附因子：緊密粘附于胃上皮表面，避免HP與胃內(nèi)食物一道被排空,Logo,HP定植于胃及十二指腸,HP侵襲粘膜示意圖,Logo,HP 引起潰瘍病機(jī)制的四大學(xué)說,四大學(xué)說,,釋放尿素酶和粘液酶攻擊粘液層，破壞粘液離子，削弱屏障功能，使H+反向彌散

5、,Logo,消化性潰瘍臨床表現(xiàn),主要癥狀（典型） 上腹痛（鈍痛、灼痛、脹痛, 偶有劇痛, 或饑餓樣不適感）一般癥狀（典型） 輕至中度持續(xù)性痛--節(jié)律性少數(shù)患者（非典型） 上腹隱痛或不適—無規(guī)律性伴隨癥狀（典型+非典型） 反酸、噯氣、上腹脹,HP致PU臨床特點(diǎn)發(fā)酸燒心、胃痛、口臭,Logo,幽門螺桿菌（HP）檢測,1.快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）2.組織學(xué)檢查3.幽門螺桿菌培養(yǎng)4.基因診

6、斷,1.13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）2.糞便HP抗原檢測（HpSA）3.血清HP抗體檢測,Logo,一、侵入性,1.快速尿素酶試驗(yàn)原理: 尿素酶依賴技術(shù)方法：取活組織放入含有尿素和pH指示劑的試驗(yàn)液中，尿素酶會把尿素分解成氨和二氧化碳，氨呈堿性，能使檢測液變成堿性，這時pH指示劑就顯色，表示為陽性。優(yōu)點(diǎn)： 1～30min出結(jié)果，操作簡便、快速、靈敏缺點(diǎn)：①標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)在104個以上時才顯示陽性 ②

7、但有些細(xì)菌亦會有尿素酶，因此有假陽 性可能,Logo,一、侵入性,2.組織學(xué)檢查方法:將胃鏡下所取的小塊胃粘膜經(jīng)過組織 學(xué)染色及切片后顯微鏡下觀察優(yōu)點(diǎn)：診斷可靠，同時可觀察病變?nèi)秉c(diǎn)：需要胃鏡檢查和觀察者經(jīng)驗(yàn),Logo,一、侵入性,3.幽門螺桿菌培養(yǎng)原理：細(xì)菌培養(yǎng)法方法:取胃粘膜活組織作HP培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：該法準(zhǔn)確可靠，可獲得研究所需細(xì)菌缺點(diǎn)：培養(yǎng)費(fèi)時，要求有厭氧培養(yǎng)條件和技術(shù)用途：用于科研,Logo,一、侵入性,4.基因

8、診斷原理：DNA擴(kuò)增和雜交方法:插胃管吸取胃液或胃鏡下取胃液或活 檢組織，提取DNA做PCR擴(kuò)增和探針雜交診斷HP感染優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確性好，檢測靈敏度高缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，易污染，費(fèi)用高，不宜作為常規(guī)檢查方法,,Logo,二、非侵入性,1.13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）原理：尿素酶依賴技術(shù)方法:用13C或14C同位素標(biāo)記尿素，讓病人口服，被HP尿素酶分解產(chǎn)生13CO2、14CO2，陽性者可在呼出氣中檢測出13C 豐度和14C活性

9、，從而確診HP感染,Logo,,表1：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)優(yōu)缺點(diǎn),Logo,二、非侵入性,2.糞便HP抗原檢測（HpSA）方法:檢測患者糞便中的HP糞便抗原優(yōu)點(diǎn)：①操作簡便，無痛苦 ②尤其適用于兒童、老人及無法開展 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)地區(qū)缺點(diǎn)：容易污染，傳播病原,參考：《幽門螺桿菌糞便抗原檢測的臨床價值》牛愛原,Logo,二、非侵入性,3.血清HP抗體檢測方法:抽血檢測血清中幽門螺桿菌的抗體水

10、平優(yōu)點(diǎn)：①操作簡便，短時間即可得到結(jié)果缺點(diǎn)：①由于HP感染數(shù)周后血中才出現(xiàn)特異抗體 ②HP根除后，抗體下降緩慢，需要1—2年才能轉(zhuǎn)陰，這樣必然使治愈者長期背著“陽性”的黑鍋而接受著多余的治療。 用途：用于臨床診斷,Logo,幽門螺桿菌（HP）感染的診斷,1.快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）2.組織學(xué)檢查3.幽門螺桿菌培養(yǎng)4.基因診斷,1.13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）2.糞便HP抗原檢測（HpS

11、A）3.血清HP抗體檢測,,符合上述任一項(xiàng)陽性者可判斷為HP現(xiàn)癥感染,現(xiàn)癥感染,Logo,2.HP感染根除治療后的判斷,1.快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）2.組織學(xué)檢查3.幽門螺桿菌培養(yǎng)4.基因診斷,1.13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT） （首選）2.糞便HP抗原檢測（HpSA）3.血清HP抗體檢測,應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后(建議2個月后)進(jìn)行,Logo,,1. 應(yīng)用的試劑和方法需經(jīng)過驗(yàn)證2.檢測結(jié)果受操作人員和

12、操作方法差異的影響3.避免藥物的對檢測的影響4.尿素酶依賴試驗(yàn)易呈假陰性5.殘胃者用呼氣試驗(yàn)檢測HP結(jié)果不可靠，推薦用快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片方法或血清HP抗體檢測6.胃黏膜腸化生組織中HP檢出率低應(yīng)對措施：不同時間或采用多種方法檢測取得更可靠結(jié)果。,Logo,HP根除治療,HP發(fā)現(xiàn)之前 消化性潰瘍--慢性、復(fù)發(fā)性疾病，難以根治HP發(fā)現(xiàn)之后 消化性潰瘍--短療程抗生素+抑酸劑就可治愈的疾病,Logo,,一、流行病學(xué)和

13、耐藥率調(diào)查 我國HP感染率40%-60%。 六種抗生素耐藥率： 高耐藥率 甲硝唑耐藥率60%-70% 左氧氟沙星30%-38% 克拉霉素20%-38% 低耐藥率 阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素1%-5%,提示：鉍劑、PPI與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可在較大程度上克服HP對甲硝唑、 克拉霉素耐藥，但是否可克服氟喹諾酮類藥物耐藥尚不清楚。,Logo,,二、標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率： 1.P

14、PI+克拉霉素+阿莫西林 2.PPI+克拉霉素+甲硝唑， 兩種標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率均≤80% 療程從7天延長到10天或14天，根除率僅提高約5%。,Logo,,三、新療法 1.序貫療法 前5d PPI+阿莫西林， 后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑 2.伴同療法 PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林 3.左氧氟沙星三聯(lián)療法 PPI+左

15、氧氟沙星+阿莫西林 （此法在我國未顯示優(yōu)勢，我國氟喹諾酮類藥物耐藥率高） 鉍劑四聯(lián)療法的療效與伴同療法媲美。,Logo,,四、鉍劑四聯(lián)方案又受重視（HP高耐藥率） 鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑 1.克拉霉素低耐藥率地區(qū) 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、鉍劑四聯(lián) 2.克拉霉素高耐藥率（＞15%-20%）地區(qū) 首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴 同療法

16、 含鉍混合制劑：枸櫞酸鉍鉀+四環(huán)素+甲硝唑,Logo,一、根除方案組成 1.鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物組成四聯(lián)療法 抗菌藥物組成方案： 1）阿莫西林+克拉霉素 2）阿莫西林+左氧氟沙星 3）阿莫西林+呋喃唑酮 4）四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮 優(yōu)點(diǎn)：把3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿莫西林、

17、呋喃唑酮有重復(fù)。均有相對較高的根除率，任何一種方案治療失敗后，可選擇其他一種方案治療。,根除方案推薦,（不良反應(yīng)低，費(fèi)用取決于“克”）,（費(fèi)用和不良反應(yīng)均取決于“左”）,Logo,,2.青霉素過敏者推薦抗菌藥物組成方案： 抗菌藥物組成方案： 1）克拉霉素+甲硝唑 2）克拉霉素+左氧氟沙星 3）克拉霉素+呋喃唑酮 4）四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮,Logo,,二、一線和二線療法問題 上述

18、方案均有較高根除率，各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一線、二線方案。 具體操作：根據(jù)藥品的可獲得性、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮，選擇其中的1種方案作為初次治療。如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。三、根除治療的療程 10d或14d，放棄7d方案（經(jīng)驗(yàn)）,Logo,1.阿莫西林 100 mg/次，2次/d2.克拉霉素 500 mg/次，2次/d3.左氧氟沙星 500 m

19、g/次，1次/d 或200 mg/次，2次/d4.呋喃唑酮 100 mg /次，2次/d5.四環(huán)素 750 mg /次，2次/d6.甲硝唑 400 mg /次，2次/d,抗菌藥物劑量和用法,Logo,PPI劑量和用法,1.標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI: 埃索美拉唑 20 mg /次； 雷貝拉唑 20 mg /次； 奧美拉唑 20 mg /次； 2次/d，

20、飯前半小時 蘭索拉唑 30 mg /次； 泮托拉唑 40 mg /次， 2.枸櫞酸鉍鉀 220mg/次， 2次/d，飯前半小時3.抗菌藥物 餐后即服,Logo,實(shí)施中需注意的問題,一、強(qiáng)調(diào)個體化治療方案 用藥前需了解的問題： 1.既往抗菌藥物應(yīng)用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲 硝唑易耐藥） 2.吸煙（會降低療效） 3.藥物過敏史（阿莫

21、西林） 4.潛在不良反應(yīng) 5.根除適應(yīng)證（PU根除率高于非PU） 6.伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄，增加不良反應(yīng)） 7.年齡（高齡者藥物不良反應(yīng)多，使某些根除適應(yīng)證獲益降低）,Logo,實(shí)施中需注意的問題,二、停藥 根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周。如補(bǔ)救治療，建議間隔2-3月。三、告知 需告知患者根除HP過程中潛在的不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性。

22、四、PPI選擇 PPI抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主和參與PPI代謝的 CYP2C19基因多態(tài)性等影響。 因此，選用作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因影響較小的PPI，如第二代PPI （埃索美拉唑、雷貝拉唑），可提高根除率。,Logo,處方分析一,病例摘要：男，32歲。間斷上腹痛2個月余，伴反酸，無惡心、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀。疼痛飲酒后明顯。無藥物過敏史。查體：腹平軟，劍突下壓痛，無反跳痛；胃鏡檢查：胃體小彎側(cè)

23、潰瘍,快速尿素酶試驗(yàn)陽性。診斷：胃潰瘍伴HP陽性處方：1.奧美拉唑鎂腸溶片20×7片 用法：每次20mg,每日1次，口服。 2.阿莫西林膠囊0.25g×24粒 用法:每次0.5g,每日3次，口服。,Logo,處方分析一,處方分析：（1）PPI用量不足： a.足量PPI：可有效抑制胃酸分泌，減少胃酸對黏 膜

24、的刺激； b：不足量PPI：HP可繼續(xù)引起胃酸和胃蛋白酶分泌升高、加重局部炎性，造成胃十二指腸黏膜損傷。（2）抗生素用法用量不合理：阿莫西林單獨(dú)使用，且單次用量少，如此容易導(dǎo)致幽門螺桿菌耐藥，加大后續(xù)治療的難度。,Logo,處方分析一,建議與結(jié)果： 1.奧美拉唑鎂腸溶片20mg × 7片 用法：每次20mg,每日2次，口服。 2.阿莫西林膠囊0.25g×24粒

25、 用法：每次1g ,每日2次，口服 3.克拉霉素片0.25g×14片 用法：每次0.5g,每日2次，口服。,Logo,處方分析二,病例摘要：男，32 ，建筑工人。飲酒史2年，每日半斤，1周前飲酒后感上腹痛，無明顯反酸、胃灼熱、黑便等。無藥物過敏史。查體：腹平軟，劍突下壓痛、肝脾未及。胃鏡檢查顯示：胃體多發(fā)性淺潰瘍，快速尿素酶試驗(yàn)陽性。診斷：胃潰瘍伴HP陽性處方：戒酒。 1.奧美

26、拉唑鎂腸溶片20mg×7片 用法：每次20mg ,每日2次，口服。,2.枸櫞酸鉍鉀 / 替硝唑 / 克拉霉素片 （0.3g/0.5g/0.25g）×28片 用法:每次2片，每日2次，口服。,Logo,處方分析二,處方分析： 在飲酒同時服用替硝唑可引起體內(nèi)乙醛蓄積(患者訴不能戒酒) ，干擾酒精的氧化過程，導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)(腹部痙攣、惡心

27、、嘔吐、頭痛、面部潮紅等)。,Logo,處方分析二,建議與結(jié)果： 2.阿莫西林膠囊0.25g×48粒 用法:每次1.0g，每日2次，餐后口服。 3.克拉霉素片250mg×28片 用法：每次500mg,每日2次，餐后口服。,1.奧美拉唑鎂腸溶片20mg×14片 用法：每次20mg，每日2次，早晚空服 口服。,Logo,處方分析

28、三,病例摘要：男36歲，報關(guān)員。間斷上腹不適3個月余，無惡心、嘔吐、腹瀉等，無腹痛、惡嘔血、便黑，伴胃灼熱、反酸。既往體健，對紅霉素過敏。查體：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未及。查HP抗體陽性。胃鏡檢查顯示胃竇部潰瘍，快速尿素酶試驗(yàn)陽性。診斷：胃潰瘍伴HP陽性處方：1.奧美拉唑鎂腸溶片20mg×14片 用法：每次20mg，每日2次，口服。 2.阿莫西林膠囊0.25g×56粒

29、 用法:每次1.0g，每日2次，餐后口服。 3.克拉霉素片0.25g×14片 用法：每次0.5g,每日2次，餐后口服。,Logo,處方分析三,處方分析：（1）患者對紅霉素過敏，由于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的各品種具有交叉過敏性反應(yīng)，對其中一種過敏的患者避免使用此類藥物，因此不建議使用克拉霉素。（2）HP對甲硝唑耐藥率越來越高，而對呋喃唑酮和喹諾酮類耐藥性低，因此可以作為替代藥物治療

30、。,Logo,處方分析三,建議與結(jié)果： 1.奧美拉唑鎂腸溶片20mg×14片 用法：每次20mg，每日2次，口服。 2.左氧氟沙星膠囊0.1g×35粒 用法:每次1.0g，每日1次，口服。 3.克拉霉素片250mg×28片 用法：每次500mg,每日2次，口服。,Logo,小結(jié),1.幽門螺桿菌 是一種多鞭毛，可釋放尿素