深圳市南山區(qū)腦卒中方案

1、南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)高危人群綜合防治工作方案,南山區(qū)慢性病防治院慢病科,,第一部分 背景,南山區(qū)腦卒中流行現(xiàn)狀,2003-2009年南山區(qū)新發(fā)腦卒中6546例，腦卒中全人口年發(fā)病率為122/10萬，戶籍腦卒中年發(fā)病率為159/10萬；缺血性腦梗占71.6％，腦內(nèi)出血22.0％；67%腦卒中由高血壓引起；腦卒中高發(fā)生、高死亡、高致殘；高經(jīng)濟(jì)費(fèi)用：腦卒中治療、康復(fù)、間接損失費(fèi)用巨大；腦卒中是南山區(qū)的公共衛(wèi)生問題之一。,腦血管病的危

2、險因素,年齡:隨著年齡的增長，腦卒中的危險性持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中的危險性增加1 倍。性別:世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.1～1.5∶1。種族家族遺傳性。,,高血壓:高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素, 在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%;糖尿病:糖尿病是缺

3、血性卒中的獨(dú)立危險因素，Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2 倍;高同型半胱氨酸血癥:根據(jù)美國第三次全國營養(yǎng)調(diào)查,高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。血脂異常:實血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關(guān)系頸動脈狹窄:在狹窄程度為60%～99%的人群中卒中年發(fā)病率為3.2%（經(jīng)5 年以上觀察）。代謝綜合征:是一種近期認(rèn)識并引起廣泛重視的綜合征，其特征性因素包括腹型肥胖、血

4、脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。心臟病:心房纖顫是腦卒中的一個非常重要的危險因素,,吸煙:吸煙是一個公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險因素。其對機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。 肥胖:超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險性明顯增加。國內(nèi)對10 個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對

5、危險度為2.2。腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切.缺乏體育活動:規(guī)律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益處。飲食營養(yǎng)不合理:每天吃較多水果和蔬菜的人卒中相對危險度約為0.69,每天增加１份（或１盤）水果和蔬菜可以使卒中的危險性降低6％。,主要危險因素,導(dǎo)致腦卒中的可控因素中，高血壓和高同型半胱氨酸血癥排在前兩位，二者在增加血管事件風(fēng)險上具有顯著協(xié)同作用，可使心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險增加十幾到三十幾倍。同型半

6、胱氨酸 ，是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物 ，有兩種去路，一是Hcy可在胱硫醚縮合酶(CBS)和胱硫醚酶的催化下生成半胱氨酸，需要維生素B6的參與，或經(jīng)巰基氧化結(jié)合生成高胱氨酸，另外Hcy還可在葉酸和維生素B12的輔助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸。大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平。可通過攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證達(dá)到葉酸、VitB6以及VitB12的推薦需要量。

7、國際上目前正在進(jìn)行的VISP 和VITATOPS 項目，旨在進(jìn)一步評價聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6和維生素B12預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的效果。,,識別和檢測伴有同型半胱氨酸水平高的高血壓患者，是有效預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)美國和歐洲的卒中指南，血漿同型半胱氨酸水平高于每升10微摩爾（≥10μmol/L），稱為H型高血壓。一般認(rèn)為空腹血漿半胱氨酸水平在5～15μmol/L之間屬于正常范圍，≥15μmol/L 可定為高半胱氨酸血癥。在資源有限的

8、情況下，可首選最重要的危險因素，多重因素的篩查和綜合干預(yù)，實現(xiàn)投入效果比的最大化。南山區(qū)衛(wèi)生局?jǐn)M通過降低H型高血壓的同型半胱氨酸水平的干預(yù)措施，嘗試開展重點(diǎn)人群腦卒中的防治。,項目步驟,2010年起，H型高血壓綜合防治試點(diǎn)工作先以蛇口醫(yī)院為試點(diǎn)；2011年起，逐步將南山醫(yī)院、西麗醫(yī)院納入項目工作；2012年起，項目將對H型高血壓患者實施頸動脈狹窄檢查。,,第二部分 南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)高危人群 綜合

9、防治工作方案介紹,項目擬解決問題,建立南山區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系； 篩查監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)具有高血壓、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈狹窄和吸煙等不良生活方式的高風(fēng)險居民，特別是H型高血壓；對重點(diǎn)高危人群進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)；指導(dǎo)重點(diǎn)人群腦卒中患者規(guī)范合理用藥，并進(jìn)行長期持續(xù)的追蹤隨訪；建立科學(xué)效果評介體系。,項目實施原則與組織架構(gòu),1、實施原則政府行為的原則；重點(diǎn)人群原則；全程管理的原則 ；醫(yī)院/社康中心雙向轉(zhuǎn)診的原則；項目效果

10、的綜合評估原則2、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé) 南山區(qū)衛(wèi)生局 ：組織相關(guān)專家制定腦卒中綜合防治規(guī)劃，對社區(qū)項目進(jìn)行宏觀調(diào)控與全面管理；南山區(qū)慢性病防治院 ：組織協(xié)調(diào)各醫(yī)療單位開展項目各項工作的實施，承擔(dān)全區(qū)社區(qū)腦卒中防治項目實施的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理工作，同型半胱氨酸的檢測 ；,各級責(zé)任醫(yī)院 ：承擔(dān)臨床確診及制定個體化的臨床治療方案制定，開設(shè)高血壓專科門診，建立接診病人的綠色通道，根據(jù)患者的情況做出藥物服用以及是否停藥的決定，負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)生臨床培訓(xùn)，專

11、家到社康中心巡診 ；社區(qū)健康服務(wù)中心：篩查腦卒中的重點(diǎn)高危人群，完成社區(qū)確診高血壓病人的登記、建檔、管理隨訪以及健康教育工作。,項目工作流程與責(zé)任單位,項目工作內(nèi)容,腦卒中重點(diǎn)高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、和建檔轉(zhuǎn)診腦卒中重點(diǎn)高危人群臨床治療腦卒中重點(diǎn)高危人群隨訪管理腦卒中重點(diǎn)高危人群健康教育及自我管理督導(dǎo)考核與效果評價,腦卒中重點(diǎn)高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、和建檔,1、高血壓的發(fā)現(xiàn)方式機(jī)會性篩查：社區(qū)醫(yī)生在各種臨床診療過程；高血壓

12、報病篩查：通過各責(zé)任醫(yī)院的高血壓報病系統(tǒng)，對已經(jīng)確診的高血壓；健康體檢及主動檢測：通過健康教育，免費(fèi)體檢，促使人群主動檢測血壓；收集社區(qū)家庭的信息。,2、登記對于首次確診社區(qū)管理的高血壓患者，首診醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括：患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式和住址），患病信息（血壓、血糖水平，并發(fā)癥情況等）以及是否接受社區(qū)隨訪管理等；對于首診的高血壓患者，動員其進(jìn)行同型半胱氨酸、頸動脈狹窄的檢測，從而確認(rèn)是否為腦卒中的重

13、點(diǎn)高危人群。3、重點(diǎn)高危人群同型半胱氨酸檢測：血漿Hcy≥15μmol/L ；健康信息收集；超聲頸動脈狹窄檢查。,4、管理對象確定管理對象必須具備以下兩個條件：深圳市南山區(qū)常住居民（在深居住3個月以上）的原發(fā)性高血壓患者；對具有以下三個特征的特殊管理對象之一者血漿Hcy≥10μmol/L;具有吸煙、酗酒等不良生活方式；頸動脈狹窄。5、建檔對管理對象及時建立南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)人群管理專案，首次檔案記錄應(yīng)包括以下的內(nèi)容

14、：一般情況 、現(xiàn)病史 、既往史 、家族史及個人史 、體格檢查 、輔助檢查 、診斷及治療計劃 、非藥物治療措施的制定。,腦卒中重點(diǎn)高危人群臨床治療原則,采用分級管理，個性化治療，所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施，由?？漆t(yī)生確定治療方案。高危、很高危以及2級高血壓、中危：立即開始藥物治療；1級高血壓、中危：先觀察同時進(jìn)行非藥物治療3個月，無效開始藥物治療；1級高血壓、低危：先觀察同時進(jìn)行非藥物治療3-6個月，無效開始藥物治療。H型高血

15、壓的治療 ；頸動脈狹窄的治療。,腦卒中重點(diǎn)高危人群隨訪管理,1、隨訪與管理的目的監(jiān)測血壓、同型半胱氨酸、頸動脈狹窄情況、吸煙等生活行為危險因素以及并存的相關(guān)心腦血管疾病的發(fā)生和變化情況；監(jiān)測管理對象不良生活方式的改變情況，評價藥物和非藥物治療的效果；記錄患者的并發(fā)癥、不良事件的發(fā)生情況以及服藥的不良反應(yīng)，根據(jù)個人情況及時調(diào)整治療方案，使血壓、同型半胱氨酸、血糖、體重等指標(biāo)長期穩(wěn)定維持目標(biāo)水平以下；充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)的優(yōu)勢，

16、使不同情況的患者既可得到有效的治療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；預(yù)防、減少或延緩腦卒中以及高血壓其他并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低高血壓、腦卒中的致殘率和死亡率。,2、方式門診隨訪：門診醫(yī)生利用患者就診時，開展患者管理，并按照隨訪要求進(jìn)行記錄；家庭隨訪：醫(yī)生通過上門服務(wù)進(jìn)行患者管理，并按要求記錄；電話隨訪：對能進(jìn)行自我管理的患者且沒有檢查項目的，可以通過電話進(jìn)行隨訪，并記錄；集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)定期開展講座等多種形式的健康教育

17、活動時進(jìn)行集體隨訪。,3、隨訪的內(nèi)容與頻率進(jìn)入服務(wù)管理計劃后，前三個月每個月要對管理對象進(jìn)行一次隨訪（詢問病史、測量血壓、遵醫(yī)囑性等），以后每三個月隨訪一次；同型半胱氨酸第三個月檢測一次，以后每年檢測一次。,隨訪內(nèi)容與頻率,轉(zhuǎn)診,1、轉(zhuǎn)診原則確保患者的安全和有效治療；盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用；建立醫(yī)院和社康之間轉(zhuǎn)診的綠色通道。,2、社康轉(zhuǎn)至醫(yī)院初次確診的高血壓以及腦卒中重點(diǎn)

18、高危者；管理的普通和腦卒中重點(diǎn)高危人群患者當(dāng)其出現(xiàn)以下的情況時，經(jīng)社區(qū)慢病醫(yī)生處理情況沒有好轉(zhuǎn)或社區(qū)慢病醫(yī)生不能處理時，需及時填寫轉(zhuǎn)診單，要求病人到上級?？崎T診就診。（1）出現(xiàn)重大藥物副反應(yīng)或并發(fā)癥等不良事件時；（2）服用同種藥物較長時間，血壓、血糖水平控制不達(dá)標(biāo)，需使用新的藥物治療；（3）血壓、血糖水平上升幅度大，經(jīng)藥物、飲食、運(yùn)動調(diào)節(jié)不能恢復(fù)，需調(diào)整治療方案的；（4）患其它疾??；（5）妊娠。,3、醫(yī)院轉(zhuǎn)至社康上級醫(yī)院應(yīng)

19、將同時負(fù)荷下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期的監(jiān)測隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)。診斷明確；治療方案確定；患者血壓以及伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定；腦卒中患者殘障病人需做康復(fù)治療的。,腦卒中重點(diǎn)高危人群健康教育及自我管理,1、健康教育的對象高血壓、腦卒中患者；腦卒中重點(diǎn)和一般高危人群；社區(qū)一般人群。2、內(nèi)容通過社區(qū)診斷，建立健康群體數(shù)據(jù)庫；尤其是健康問題和危險因素基線狀況資料；有針對性地設(shè)計

20、危險因素干預(yù)措施計劃，制作適合健康群體的腦卒中健康教育材料；通過大眾媒體進(jìn)行廣泛的健康倡導(dǎo)，知識傳播。尤其是合理膳食，科學(xué)健身，當(dāng)前可控制危險因素狀況和降低危險因素的策略；定期評估健康傳播效果，及時發(fā)展健康教育資料和工具，完善健康教育手段。,3、自我管理患者建立管理目標(biāo)和治療計劃，提高患者隨訪管理的依從性，獲得最佳管理效果；通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者高血壓、腦卒中防治知識和技能的提高，使其具備自我管理能力；

21、為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。,督導(dǎo),1、目的對腦卒中重點(diǎn)高危人群社區(qū)綜合防治項目的實施情況和工作進(jìn)度進(jìn)行有效的管理，制定督導(dǎo)工作和訪視病人制度以提高防治工作質(zhì)量和效果。慢病防治機(jī)構(gòu)督導(dǎo)員定期或不定期到綜合醫(yī)院或社區(qū)督促和指導(dǎo)項目工作。2、督導(dǎo)工作內(nèi)容和職責(zé) 督導(dǎo)對象：主要對轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)及其責(zé)任醫(yī)院的項目工作執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)；督導(dǎo)員的組成和督導(dǎo)制度：慢病防治機(jī)構(gòu)成立項目督導(dǎo)小組，定期對轄區(qū)社區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)，每年的督導(dǎo)不少

22、于4次；督導(dǎo)內(nèi)容 ；督導(dǎo)報告 。,考核與效果評價,1、 腦卒中重點(diǎn)高危人群的登記高血壓患者登記率：登記高血壓患者數(shù)/20歲以上常住人口數(shù)×100％；H型高血壓患者構(gòu)成比：登記的H型高血壓患者/登記高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％；頸動脈狹窄高血壓患者構(gòu)成比：登記的頸動脈狹窄高血壓患者/登記高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。2. 社區(qū)慢病患者隨訪管理高血壓建檔管理率：社區(qū)高血壓患者建立專案管理人數(shù)/社區(qū)登記

23、高血壓患者數(shù)×100％；H型高血壓建檔管理率：H型高血壓患者建檔管理人數(shù)/ H型高血壓患者登記人數(shù)×100％。,3. 雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況轉(zhuǎn)出率：社區(qū)符合轉(zhuǎn)診條件且轉(zhuǎn)出的患者數(shù)/符合轉(zhuǎn)診條件的患者數(shù)×100％；轉(zhuǎn)回率：醫(yī)院符合轉(zhuǎn)診條件且轉(zhuǎn)回的患者數(shù)/符合轉(zhuǎn)回條件的患者數(shù)×100％；雙向轉(zhuǎn)診率：符合轉(zhuǎn)診條件轉(zhuǎn)出并已轉(zhuǎn)回的患者數(shù)/符合轉(zhuǎn)診條件的患者數(shù)×100％；4. 管理對象檔案的完整

24、性重點(diǎn)查看管理對象檔案的登記、隨訪過程中重要指標(biāo)的記錄完整情況，并計算檔案完整率；檔案完整率：實際填寫項目數(shù)/應(yīng)該填寫項目數(shù)×100％。5. 慢病患者管理滿意情況滿意率：管理的高血壓患者服務(wù)滿意人數(shù)/管理的高血壓患者數(shù)×100％。6、腦卒中發(fā)生率、致殘率、死亡率。7、血壓、同型半胱氨酸、體重等指標(biāo)和吸煙等不良生活方式的控制情況。8、藥物副反應(yīng)、其他并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生情況。,,第三部分 試點(diǎn)工

25、作實施,,一、工作目標(biāo)2010年以蛇口醫(yī)院為試點(diǎn)單位，從社康中心現(xiàn)有管理及體檢科干部健康管理的高血壓人群中，篩查2500例高血壓患者，實施綜合治療干預(yù)管理H型高血壓1500例。二、H型高血壓篩查1、篩查對象以蛇口醫(yī)院現(xiàn)有28個社康中心及體檢科干部健康管理的3559例高血壓作為H型高血壓篩查對象，剔除偏遠(yuǎn)及剛成立的社康中心，計劃完成2500例高血壓的篩查。2、篩查方法社康中心通知高血壓患者，由社康中心完成抽取血樣，抽血器材由區(qū)

26、慢病院統(tǒng)一提供，血樣由區(qū)慢病院經(jīng)前處理后轉(zhuǎn)運(yùn)至實驗室，血樣檢測免費(fèi)。3、檢測區(qū)慢病院檢驗科負(fù)責(zé)同型半胱氨酸的檢測，48小時內(nèi)報告結(jié)果反饋至社康中心。,,三、H型高血壓綜合治療干預(yù)和追蹤管理1、H型高血壓管理人群確定按H型高血壓占高血壓人群75%估算,試點(diǎn)項目確診H型高血壓為1875例,剔除依從性差人群,試點(diǎn)項目年內(nèi)計劃完成1500例H型高血壓的治療和追蹤管理。2、轉(zhuǎn)診經(jīng)確診的H型高血壓由社康中心填寫轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)至蛇口醫(yī)院心內(nèi)科，