糖尿病及其治療

1、世界上最早確認(rèn)和治療糖尿病的醫(yī)生是中國唐代名醫(yī)王燾。王燾根據(jù)其父患口渴難忍，飲量大增，身上多癤瘡，小便水果味，并根據(jù)甄立言《古今條驗(yàn)》，親口嘗其父小便，果然是甜的。故針對消渴病制定了治療方案，輔以調(diào)整飲食，使其父病情得到控制。他把這些經(jīng)驗(yàn)寫進(jìn)了《外臺秘要》一書。 據(jù)考證，糖尿病在古代為帝王貴族之病，多發(fā)生在肥胖、多食富有者之中。,一、糖尿病病理及類型1、什么是糖尿病 糖尿病是一組以慢

2、性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝病群，已經(jīng)成為繼心血管疾病和癌癥之后威脅人類的“第三號殺手”。 糖尿病若得不到有效的治療，可引起身體多系統(tǒng)的損害。如導(dǎo)致尿毒癥、視網(wǎng)膜剝離、冠心病、中風(fēng)、糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥。,2、糖尿病的病理及分型（1）胰島素與糖尿病 在人體“胰腺”組織中有一種細(xì)胞，被稱為b細(xì)胞，它可以分泌一種降低血糖水平的物質(zhì)，人們將這種物質(zhì)命名為“胰島素”。 糖尿病

3、是由于胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低引起的，主要分為1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。,（2）糖尿病的類型 當(dāng)人體胰腺b細(xì)胞被破壞時(shí)，細(xì)胞產(chǎn)生胰島素的能力喪失，將導(dǎo)致1型糖尿病的發(fā)生。 1型糖尿病多發(fā)生于兒童和青少年，其胰島素分泌缺乏，必須依賴胰島素治療維持生命，I型糖尿病是一種自身免疫性疾病，起病急、病情重，約占糖尿病患者總數(shù)的10%。,2型糖尿病也叫成

4、人糖尿病，多見于30歲以上中、老年人，起病緩慢，病人多肥胖，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病病人體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，病因主要是機(jī)體對胰島素不敏感（胰島素抵抗）。另一部分2型糖尿病病人以胰島素分泌不足為主。 2型糖尿病飲食、運(yùn)動治療和口服降糖藥刺激體內(nèi)胰島素分泌治療。但到后期仍有部分病人需要像1型糖尿病那樣進(jìn)行胰島素治療。,娠期糖尿病是指在妊娠期發(fā)現(xiàn)或首次診斷的糖耐量異常的疾

5、病，發(fā)生率為0.15％－12.3％，易造成巨大兒、胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)等。 大部分妊娠期糖尿病是源于細(xì)胞的胰島素抵抗，不過其胰島素抵抗是由于妊娠期婦女分泌的激素（荷爾蒙）所導(dǎo)致的。這部分妊娠期糖尿病通常在分娩后自愈。,3、胰島素（Insulin） 1型糖尿病患者或者一部分2型糖尿病患者需要接受胰島素治療，以補(bǔ)充自身胰島素的不足或者缺失。胰島素是一種蛋白質(zhì)物質(zhì)，不能口服，只能注射給藥。胰島素功能如下。

6、 ①胰島素與受體結(jié)合后抑制苷酸環(huán)化酶活性，增強(qiáng)磷酸二酯酶的作用，從而減少ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，同時(shí)加速cAMP的分解。,②使細(xì)胞膜的通透性增加，促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，加快葡萄糖磷酸化、氧化及糖元合成，起調(diào)節(jié)糖代謝的作用。③胰島素與三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A制成復(fù)合制劑，用于治療消耗性疾病。④胰島素能促進(jìn)脂肪細(xì)胞中6-磷酸葡萄糖生成，使乙酰輔酶A增加，有利于脂肪合成；通過促進(jìn)氨基酸活化，也增進(jìn)蛋白質(zhì)合成。,二、糖尿病的危害

7、 “糖尿病對健康的最大危害，是高血糖導(dǎo)致的可怕的并發(fā)癥?！?糖尿病會導(dǎo)致心腦血管病、腎病、視網(wǎng)膜病變甚至失明、足部病變甚至截肢等。 研究表明，糖尿病長期得不到有效控制，幾年或十幾年后，逾50%患者會出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，其中2%將完全失明;約30%患者會出現(xiàn)蛋白尿，其中10%會惡化成終末期腎?。换脊谛牟『椭酗L(fēng)的幾率分別為正常人的24倍和10倍。,1、急性并發(fā)癥： （1）糖尿病合并感染：發(fā)病率高，常見感染包括呼吸道

8、感染和肺結(jié)核、泌尿系感染和皮膚感染。 （2）糖尿病高滲綜合癥：多發(fā)生于中老年，臨床表現(xiàn)包括脫水嚴(yán)重，有時(shí)可因偏癱、昏迷等臨床表現(xiàn)而被誤診為腦血管意外，死亡率高達(dá)50%。,（3）乳酸性酸中毒：患者多有心、肝、腎臟疾病史，死亡率高。 （4）低血糖昏迷：有低血糖癥狀，但血糖并不低于2.8mmoL/L，稱之為低血糖反應(yīng)；有低血糖癥狀并血糖低于2.8mmoL/L為低血糖癥。最常見的原因是使用口服降糖藥或（和）胰島素過量；或進(jìn)食量明顯減少。

9、 低血糖反應(yīng)的癥狀多變，輕者有饑餓感、全身乏力、心慌、出冷汗等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷。,2、慢性并發(fā)癥 （1）大血管并發(fā)癥： ①腦血管：患病率比非糖尿病者高3倍，是糖尿病患者殘廢或早亡的主要原因，其中堵塞性腦血管疾病多見； ②心血管：患者病率比非糖尿病者高3倍，以冠心病較為多見。③下肢血管：糖尿病下肢血管病變造成截肢者要比非糖尿病患者多10倍以上，是引起糖尿病患者肢體殘廢的主要原因。,（2）微血管并發(fā)

10、癥： ①腎臟：尿毒癥患病率比非糖尿病者高17倍，是糖尿病，特別是Ⅰ型糖尿病患者早亡的主要原因。患者可有蛋白尿、高血壓、浮腫等表現(xiàn)，晚期則發(fā)生腎功能不全； ②眼底：雙目失明比非糖尿病者高25倍，是糖尿病患者殘廢的主要原因之一。,（3）神經(jīng)并發(fā)癥： ①感覺神經(jīng)：疼痛、麻木、感覺過敏； ②運(yùn)動神經(jīng)：可見單神經(jīng)麻痹引起的運(yùn)動障礙，局部肌肉可萎縮； ③植物神經(jīng)：出汗異常、血壓及心率變化、尿失禁或尿潴留、腹瀉或便秘以及陽痿等。,3、糖尿病

11、病變（1）糖尿病視網(wǎng)膜病變　　糖尿病患者由于長期血糖升高，體內(nèi)代謝紊亂，引起全身微循環(huán)障礙。眼底視網(wǎng)膜血管容易受損，即發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變。是糖尿病患者引起盲目的主要原因之一?！　×餍胁W(xué)調(diào)查表明，大約有 75% 不重視血糖控制的糖尿病患者，在發(fā)病 15 年內(nèi)發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變。在糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變者，達(dá) 50% 以上。,（2）糖尿病腎病　　糖尿病性腎病（DN）是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥，也是糖尿病患者死亡的

12、主要原因之一。早期DN有30-80%患者發(fā)展為臨床期DN，此時(shí)伴有腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降，最終進(jìn)入終末期腎病。 DN為 1 型糖尿病患者的主要死亡原因，對 2 型糖尿病患者其嚴(yán)重性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化癥。,（3）糖尿病足　　糖尿病人因神經(jīng)病變，使足部失去感覺，并出現(xiàn)畸形和因血管病變，使足部缺血，局部組織失去活力，因此容易發(fā)生嚴(yán)重的損傷、潰瘍、壞疽及感染，最后有的需要截肢。這些足部的病理變化，統(tǒng)稱為糖尿病足

13、。,糖尿病具有嚴(yán)重致殘、致死性，但遺憾的是，目前該病還不能根治，只能通過改變不良生活方式、注射胰島素或口服藥控制，避免或延緩并發(fā)癥發(fā)生，可以說是一種終身性疾病。兒童一旦患病，將面對數(shù)十年的帶病生存。個(gè)人健康、婚姻、就業(yè)等一系列問題均會受到影響，患兒家庭也將因此背上沉重負(fù)擔(dān)。,三、 我國糖尿病現(xiàn)狀 2010年3月份調(diào)查顯示中國糖尿病患病率10%，另有16%的人已處在患病的邊緣。過去30年的研究顯示，中國糖

14、尿病患病率呈逐漸攀升趨勢，目前已有9200萬糖尿病患者。這一結(jié)果與美國11%的患病率已十分接近。是世界最大的糖尿病人群。 1980年這個(gè)比例僅僅是1%。,2004年我國糖尿病患者已經(jīng)超過4000萬人，超過印度，成為世界上糖尿病患者最多的國家。并且每年還以150萬－200萬人的幅度遞增，經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)患病率已高于5.0％；60歲以上老年人中糖尿病患者為12％；年輕人中糖尿病患病率也在上升。到2025年，我國的發(fā)病人數(shù)將

15、達(dá)到1個(gè)億。,10年前臨床上100個(gè)糖尿病人中僅七八個(gè)是小孩兒，且?guī)缀醵际桥c先天遺傳相關(guān)的1型糖尿病?？墒乾F(xiàn)在幾乎每5個(gè)糖尿病人中就有1個(gè)是兒童青少年，而且以2型多見。 近5年來，我國城市和農(nóng)村小胖墩分別增長了1倍和4倍，兒童中超重和肥胖兒比例高達(dá)1/5;而每4個(gè)肥胖兒中就有1人患2型糖尿病，逾85%的2型糖尿病患兒是小胖墩兒。,糖尿病治療費(fèi)用高：中國內(nèi)地年糖尿病治療費(fèi)用已達(dá)1734億元人民幣，占全國醫(yī)療總開支的13%。

16、糖尿病患者的醫(yī)療支出是同齡同性別無糖尿病者的9倍。,“氫化油” 危害堪比殺蟲劑滴滴涕 國際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病人發(fā)病率1994年為2.5%，2002增長為5.5%，到2008年達(dá)9.7%。目前，大城市糖尿病的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到10%。中國從2005年到2015年，由于心臟病、中風(fēng)和糖尿病導(dǎo)致過早死亡而將損失的國民收入大約為3.9萬億人民幣。,中國普遍使用植物奶油或釀食物史上最大災(zāi)難 抽檢食品中8

17、7%的樣品含有植物奶油；95%的“洋快餐”、蛋糕、面包、油炸薯?xiàng)l類小吃也含有；約90%的冰淇凌、80%的人造奶油、71%的餅干均檢出含有植物奶油。,我國糖尿病防治現(xiàn)狀表現(xiàn)為“三高三低”現(xiàn)象。所謂“三高”是指發(fā)病率逐漸升高、并發(fā)癥發(fā)病率高、并發(fā)癥治療費(fèi)用比例高；“三低”是指知曉率低、診斷治療率低、控制達(dá)標(biāo)率低，這是我國目前糖尿病防治的真實(shí)寫照。 我國糖尿病患者，知曉率僅為30%-40%，診斷率不足40%，控制達(dá)標(biāo)率更是不足

18、20%。,四、糖尿病的診斷 糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：任意時(shí)間靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L。糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖≧11.1mmol/L。 餐后血糖升高者發(fā)展為糖尿病的比例是正常人的100倍。在餐后血糖升高人群中，年齡超過45歲、有糖尿病家族史、有高脂血癥或高血壓、超重者和生育巨大胎兒（4千克以上）的婦女是糖尿病的高危人群。,糖耐量試驗(yàn)：空腹食入葡萄

19、糖100克或靜脈推注50%葡萄糖50毫升，然后隔半小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)分別測定血糖含量。 服后若血糖略有升高，2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)服正常濃度為正常。若服后血糖濃度急劇升高，2-3小時(shí)內(nèi)不能恢復(fù)服前濃度則為異常。 如血糖輕度升高，雖已超過正常范圍，但仍未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱之為糖耐量減低。,正常人血糖濃度相對穩(wěn)定，餐后2小時(shí)血糖正常范圍是6~7.8mmol/L，無糖尿?？崭寡菨舛?.9-6.1mmol/

20、L。 如果血糖濃度超過7.8mmol/L，稱為高血糖。正常人腎排糖閾值為8.9 mmol/L，超過這個(gè)濃度就出現(xiàn)糖尿。 血糖濃度低于3.9mmol/L稱為低血糖。腦組織首先對低血糖出現(xiàn)反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈、心悸、出冷汗以及饑餓感等。如果血糖持續(xù)下降到低于2.5 mmol/L，就可發(fā)生低血糖昏迷。,五、糖尿病的中醫(yī)治療1、糖尿病人的中醫(yī)診斷 糖尿病人臨床典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦乏

21、力等表現(xiàn)，即“三多一少”。這是糖尿病人的典型癥狀和較晚期表現(xiàn)，主要特點(diǎn)是血糖過高、糖尿、多尿、多飲、多食、消瘦、疲乏。 （1）糖尿病的早期表現(xiàn)往往是低血糖。,（2）皮膚皰疹：酷似灼傷性水泡、內(nèi)含透明漿液，好發(fā)于指、趾、手足背部或底部邊緣。（3）頸部毛囊炎：后頸枕部出現(xiàn)膿頭痱子樣炎癥。（4）瘙癢難忍：全身或局部皮膚干燥脫屑、劇烈瘙癢。（5）面孔發(fā)紅（6）感覺異常：皮膚和四肢麻木、觸痛、常有灼熱感、蟻?zhàn)吒小⑿凶邥r(shí)有踏棉墊感。,（7

22、）足部壞疽（ju）：足部疼痛、溫覺消失，干燥易裂、創(chuàng)口潰瘍、壞死、愈合困難。（8）出汗異常：多汗（上肢和軀干）或少汗（9）黃色瘤：四肢曲側(cè)、臀、頸、膝等處皮膚可見成群突發(fā)的黃橙色小結(jié)節(jié)或小丘疹，周圍繞以紅暈，有瘙癢感。,2、糖尿病的發(fā)病機(jī)制 糖尿病就其發(fā)病機(jī)制而言，多屬元?dú)馓摀p。經(jīng)云：“邪之所腠，其氣必虛”。糖尿病是由于五臟虧虛，特別是腎精虧損而發(fā)病。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病主要是由于

23、素體陰虛，五臟柔弱；復(fù)因飲食不節(jié)，過食肥甘；情志失調(diào)，勞欲過度；外感六淫，毒邪侵害；而導(dǎo)致腎陰虧虛，肺胃燥熱，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。,《內(nèi)經(jīng)》有“五臟皆柔弱者，善病消癉(dan)”之說。消渴?。撼跗诙鄬訇幪撛餆?，中期多屬氣陰兩虛，后期多屬脾腎兩虛，總之不離一個(gè)“虛”字。 倘若肺能布津，脾能藏榮，腎能藏精，何致上渴下消而肌消肉損如此？,3、糖尿病的中醫(yī)分類（1）虛證糖尿?、俨环帜信?，體重在60公斤以內(nèi)，患病后兩年內(nèi)消瘦

24、10公斤，辯為虛證。②四肢疲乏、心悸頭暈、面容憔悴、表情苦悶、口干唇紅、舌面無苔、呼吸短促、語音低微、脈沉而細(xì)數(shù)，辯為虛證。③背部脫皮流黃色膿水、極為消瘦、頸椎和胸椎突出為虛證晚期。④小便頻數(shù)量多，尿如膏脂、一小時(shí)左右一次。,（2）實(shí)證糖尿病①不分男女，體重在65-90公斤，患病后兩年內(nèi)消瘦15-20公斤，辯為虛證。②體型較胖、面頰赭紅、舌紅苔黃、頭暈耳鳴、四肢酸楚、腰酸腿軟、精神疲倦、口渴喜冷飲、煩躁不安、皮膚瘙癢、大便干結(jié)

25、、消谷善饑、多夢，辯為實(shí)證。③小便頻數(shù)量多，尿如膏脂、夜間小便5-6次。,4、糖尿病的中藥治療 在所有治療糖尿病使用的221種中藥中，補(bǔ)虛藥、清熱藥和活血化瘀藥的使用比例和使用頻率最高。根據(jù)糖尿病臨床典型癥狀用藥比較復(fù)雜。常見癥狀有：燥熱內(nèi)盛、脾虛濕滯、肝郁氣滯、水濕停聚、氣血虧虛、瘀血阻滯、腎陽虧虛、腎陰虧虛、肝膽濕熱、濕熱下泛等。,在治則方面，根據(jù)“陰虛為糖尿病發(fā)生的實(shí)質(zhì)，氣虛是糖尿病不愈之癥結(jié)，血瘀是糖尿病合并癥

26、的關(guān)鍵，陰陽兩虛是糖尿病發(fā)病的趨勢”之病機(jī)，中藥復(fù)方的治療原則主要集中在瀉火、降火、生津、滋陰、補(bǔ)腎、化瘀、通絡(luò)等方面。,根據(jù)患者個(gè)體差異、病程長短、受損臟腑輕重和臨床表現(xiàn)中醫(yī)主張從三消論治。 上消以煩渴多飲為主癥，證屬肺胃津傷，方以白虎加人參湯，或麥門冬湯，或玉泉散為主方； 中消以多食善饑為主癥，證屬胃熱熾盛，方以白虎湯，或玉女煎，或調(diào)味承氣湯為主方； 下消以多飲、多尿?yàn)橹靼Y，證屬陰精虧損

27、，方以六味地黃丸或知柏八味丸為主方。,也有人主張以病因論治： 陰虛陽盛用玉泉散合白虎加人參湯加減； 氣陰兩虛用生脈散合六味地黃丸加減； 陰陽兩虛用金匱腎氣丸； 瘀血內(nèi)阻用核桃承氣湯合生脈散加減。,六、糖尿病治療和預(yù)防1、糖尿病治療 必須以飲食控制、運(yùn)動治療為前提，進(jìn)行藥物降糖治療。飲食應(yīng)避免進(jìn)食糖及含糖食物，減少進(jìn)食高脂肪及高膽固醇食物，適量進(jìn)食高纖維及淀

28、粉質(zhì)食物，進(jìn)食要少食多餐。運(yùn)動的選擇應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，應(yīng)盡可能做全身運(yùn)動，包括散步和慢跑等。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用適當(dāng)?shù)囊葝u素增敏劑類藥物。,正確運(yùn)用好現(xiàn)在的三類基本療法，即飲食、運(yùn)動、降糖藥物在內(nèi)的綜合療法，絕大多數(shù)患者可以如正常人一樣生活、工作。治療糖尿病的西藥1、促胰島素分泌劑（磺脲類以及非磺脲類）2、雙胍類（促進(jìn)糖的利用）3、α-糖苷酶抑制劑（延緩淀粉分解為葡萄糖）4、胰島素增敏劑(提高靶組織對胰島素敏感性)5、胰島素

29、及其類似藥物,2、糖尿病的預(yù)防方法：①不暴飲暴食，吃飯要細(xì)嚼慢咽，多吃蔬菜，盡可能不在短時(shí)間內(nèi)吃含葡萄糖、蔗糖量大的食品，這樣可以防止血糖在短時(shí)間內(nèi)快速上升，對保護(hù)胰腺功能有幫助。②生活有規(guī)律，防止感染性疾病，不要吃過量的抗生素。有些病毒感染和過量抗生素會誘發(fā)糖尿病。,③糖耐量不正?；蛴刑悄虿〖易迨返呐笥芽梢栽谧畲笙薅葍?nèi)防止糖尿病的發(fā)生：每年吃三個(gè)月的煙酰胺、Vb1、Vb6、Vb12（彌可保）增強(qiáng)胰腺功能；在季節(jié)更替時(shí)吃半個(gè)月的Vc

30、、Ve，劑量要大，可以提高自身免疫力、清除自由基。也可以每年分兩段時(shí)間肌注Vb12，每次兩周，一天一支。 ④多加鍛煉身體，少熬夜。,⑤避免兒童糖尿?。阂獜母旧细淖儭俺缘煤?、動得少”的不良生活方式，要求家長首先要樹立健康意識，保證孩子粗糧、細(xì)糧、谷類、豆類、蔬菜、水果、肉、蛋、魚等各種營養(yǎng)均衡攝入，不偏食、挑食，并讓其充分戶外運(yùn)動。 有糖尿病家族史、肥胖等糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童，應(yīng)每年進(jìn)行包括身高、體重、血壓、血糖、血脂

31、等在內(nèi)的常規(guī)檢查，小胖墩兒尤其要高度重視!,3、糖尿病食療偏方：①蚌肉300克，搗爛燉熟，每日數(shù)次溫服。②大田螺20個(gè)，漂去泥沙，取出田螺肉加黃酒半小杯，拌和，以清水燉熟，飲湯，每日1次。③每天用銀柴胡鮮品500克(干品300 克) 加黃豆面100 克蒸或燉后分3 次一天吃完。④黑豆25g，黃豆25g，花生25g，核桃1個(gè)，浸泡搗碎后。加兩個(gè)雞蛋蒸熟，不放油鹽和調(diào)料。早晚各1次，連服2個(gè)月。 ⑤糖尿?。贺i胰一條，冬瓜皮1兩，加

32、水煮熟，少加些油、鹽和調(diào)料（勿加酒、糖）吃下，一日一劑，連吃20天。,七、糖尿病網(wǎng)絡(luò)秘方1、木蟞子，用里面的核二兩，捏碎；黑丑、白丑各一兩，捏碎；白胡椒7粒，捏碎。白皮雞蛋4個(gè)（受精雞蛋）。 將以上配料攪拌均勻，涂抹在白布上，貼在病人腳心到腳脖子上（男人左腳、女人右腳），十五小時(shí)內(nèi)不許下地活動。當(dāng)日或次日即可見效。輕者一付，重者兩付即可痊愈。 注意事項(xiàng)：a、停用其他藥物，b、嚴(yán)禁食用梨，c、禁房事。,（

33、1）木鱉子，又名：木鱉藤、漏苓子、藤桐子、木鱉、木必子。為葫蘆科植物木鱉子的種子。木蟞子味微甘苦，性溫有毒。主治癰腫,疔,瘡,瘰,癘,痔瘡,無名腫毒,風(fēng)濕痹痛等.木別子含有毒成分木別子皂甙。木鱉子和雞蛋一起用可以抑制木鱉子的毒性。（2）黑丑、白丑都是牽?；ǖ姆N子，一種色白，故名白丑；一種色黑，故名黑丑。中醫(yī)稱為“白黑二丑”或“二丑”，具瀉水利尿之功效，主治水腫腹脹、大小便不利等癥!,2、蓮子、芡實(shí)、石榴皮各一兩，大黑棗5個(gè)，豬瘦肉2兩