糖尿病腎病指南

1、KDIGO,Kidney Disease： Improving Global Outcomes,改善全球腎臟病預(yù)后組織,NKF National Kidney Foundation美國腎臟基金會KDOQIKidney Disease Outcomes Quality Initiative腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議,As a Global Leader:,現(xiàn)任主席（由上至下）：Kai-Uwe Eckardt, MDGarabed

2、Eknoyan, MDNorbert Lameire, MD,,成員來自19個國家,,,非營利性團(tuán)體,它的使命,· 來自北美、南美、歐洲、非洲、亞洲等19個國家的腎臟病學(xué)家，由6人組成的理事會負(fù)責(zé)運營。,· KDIGO 指定美國腎臟病基金會(National Kidney Foundation，NKF)作為其管理機構(gòu)。采取了公開和透明的制度，發(fā)表具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、實用性、代表性、公正性和權(quán)威性的指南用于指導(dǎo)臨床實

3、踐。,· 通過促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定出適用于CKD患者的臨床實踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟疾病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。,,已頒布KDIGO國際指南,指南推薦等級&循征依據(jù)等級,2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎病診治指南,第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床 實踐指南(Clinical Practice Gu

4、idelines, CPG)臨床實踐專家建議(Clinical Practice Recommendations，CPR),,,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,5,,糖尿病腎病英文名稱改變,為了與普通病人、一般護(hù)理人員及相關(guān)行政官員交流方便，指南指出既往臨床常用的“糖尿病腎病” (Diabetic Nephropathy, DN)這一專業(yè)術(shù)語應(yīng)當(dāng)被 糖

5、尿病腎臟疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）所替代 DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變,什么叫糖尿病腎臟疾??？,廣義,感染性病變,大血管病變,腎盂腎炎,腎乳頭壞死,血管性病變,微血管病變,結(jié)節(jié)性硬化,滲出性硬化,彌漫性硬化,腎動脈硬化,腎小動脈硬化,,,,,,,,,,,,,狹義,,糖尿病腎臟疾病,病理---主要是糖尿病性腎小球硬化 ——占尿毒癥原發(fā)病的1/3,－糖尿病第一大并發(fā)癥,

6、,尿毒癥,,DKD,,糖尿病,DM全球發(fā)病率仍在不斷增加,,糖尿病流行病學(xué),我國DM的發(fā)病人數(shù)高居亞洲第2位,2007年、2025年20～79歲人群中2型糖尿病和糖耐量受損人數(shù)最高的前10位亞洲國家,Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血壓,27%,腎小球腎炎,13%,其他,10%,United States Renal Data Syst

7、em. Annual data report..,,,,,患者數(shù),預(yù)計,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,,,,,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,,,,,,,,,,,,,,患者數(shù)(千),糖尿病是終末期腎病的主要原因,糖尿病腎臟疾病,糖尿病引起的尿毒癥并腎移植,,糖尿病腎臟疾病的影響因素,,,,

8、,,糖腎,年齡,血糖水平,病程,糖尿病類型,,在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%我國大約有4千萬糖尿病患者，其中1/3患有 DKD,糖尿病腎臟疾病流行病學(xué),各種病因?qū)е碌哪蚨景Y,,我國目前仍以慢性腎小球腎炎為首發(fā)原因,其次為糖尿病,并且由其導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭正呈上升趨勢,,糖尿病腎病發(fā)病率,糖尿病腎病,糖尿病腎病,,尿毒癥,不同國家糖尿病腎病占尿毒癥的比例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10%,30-40%,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,5,,,,糖化終末產(chǎn)物,腎小球高濾過肥厚,氧化應(yīng)激,糖尿病腎病,P

11、KC↑,多元醇通路活性↑,TGF-β,Ang-Ⅱ,GH/IGF-ⅠNO白介素,高血壓、高血脂、吸煙,遺 傳,為什么會得糖尿病腎?。?高血糖,,,,,,,,,,,,,糖尿病腎病病理改變,糖尿病腎病病理改變,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,5,,糖尿病腎病什么樣？,、、、、,,,,,,早期尿液泡沫多,逐漸水腫,腎功能損害,少尿,尿毒癥,糖尿病腎臟損害的發(fā)

12、展過程,糖尿病腎病,腎功正常,尿毒癥,,,,糖尿病腎臟損害的發(fā)展過程,6年,15年,10年,從出現(xiàn)蛋白尿到進(jìn)入尿毒癥平均時間為10年,尿毒癥是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并發(fā)癥，比正常人群高37倍,,糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 Ⅰ期 腎小球高濾過期 ? 正常

13、 正常 腎小球肥大 Ⅱ期 間斷白蛋白尿期 ?或 休息正常 多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì) 正常 運動后? 正常 增寬，GBM增厚 Ⅲ期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù)? 正常 上述病變加重

14、 正常 尿蛋白(-) 或? Ⅳ期 臨床糖尿病腎病期 漸? 尿蛋白(+)? ?? 上述病變更重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 Ⅴ期 腎功能衰竭期 ???

15、大量蛋白尿 ?? 腎小球硬化荒廢 ? 逐漸 ? 注 GFR: 腎小球濾過率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜,,,,臨床實踐指南一糖尿病腎病的篩查和診斷,糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病

16、篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行篩查2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查 篩查應(yīng)包括:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和eGFR (B)ACR增高時應(yīng)排除尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測 (B)3次檢測中至少有2次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷工作組推薦晨尿為最佳檢測標(biāo)本。,糖尿病腎病篩查建議,蛋白尿定義,運動后微量白蛋白尿(MAU) DM>5年,5-10年,,高灌注、高濾過期 DM<

17、5年,40-50%,,持續(xù)性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年,,臨床蛋白尿期糖尿病腎病 DM15-25年,腎功能衰竭期(ESRD) DM>25年,50%,5-10年,,,微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志,微量白蛋白尿診斷流程,檢測微量白蛋白尿,陽性,,,存在影響尿蛋白排泌的情況,,,是,去除影響因素再次檢測白蛋白陽性,,否,3-6個月內(nèi)重復(fù)檢測2次

18、,,是,3次中有2次陽性,,確診微量白蛋白尿，開始治療,,否,是,,,否,,否,1年內(nèi)復(fù)查,是,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,5,,以下情況慢性腎病可考慮診斷為糖尿病腎病：存在大量蛋白尿 (B) 或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B)1型糖尿病病程超過10年 (A),糖尿病腎病診斷建議,鑒別診斷,糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別

19、①DN腎綜常有糖尿病病史10年以上②DN常同時有眼底改變③DN常同時有慢性神經(jīng)病變、動脈硬化和冠心病等④前者尿檢查通常無紅細(xì)胞⑤前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥⑥對鑒別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢,2型糖尿病合并腎損傷53例臨床和腎臟病理分析,納入病例為1998年12月到2008年12月在腎內(nèi)科接受腎活檢的所有2型糖尿病患者,,以下情況應(yīng)考慮為非糖尿病腎病原因所致: (B)無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或迅速下降；蛋白尿急劇

20、增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個月內(nèi)GFR下降超過30%,糖尿病腎病診斷建議,糖尿病腎病病人使用造影劑可增加造影劑腎病的發(fā)生 造影劑腎病的發(fā)生率,RCA發(fā)生率正常人 3％ 糖尿病 5～10％ 慢性腎病

21、 10～20％糖尿病并慢性腎病 20～50％,,,,防治造影劑腎病的策略,造影前2天停用增加造影劑腎病和乳酸性酸中毒的藥物：非甾體抗炎藥、二甲雙胍。使用鹽水水化、稀釋血液使用最小劑量的造影劑使用等滲非離子造影劑使用乙酰胱氨酸 0.6 bid預(yù)防,僅查尿白蛋白排泄率可能漏診慢性腎臟病,成人T2DM可以無白蛋白排泄率升高，但是此時GFR可能已經(jīng)明顯降低。相當(dāng)比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml

22、/min。,GFR 的價值,單獨血肌酐測定本身并不能評估腎功能。但是血肌酐能夠被用來估算GFR從而對慢性腎臟病變進(jìn)行腎功能分期。對于所有成人糖尿病應(yīng)該每年至少測定一次血肌酐并據(jù)之估算GFR。,eGFR的計算公式：,MDRD公式     GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203× 0.742(如果是女性)

23、5;1.21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年齡)×體重(k g)/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,5,,糖尿病腎病治療總策略,強調(diào)早期、長期、綜合、個體化、?？浦委煹脑瓌t,宣傳教育,自我監(jiān)測,藥物治療,體育鍛煉,飲食治療,高血糖

24、是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強化(優(yōu)化)血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展 不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%(A),臨床實踐指南二糖尿病腎病的血糖控制,,不推薦低血糖風(fēng)險的患者HbA1c7%。,,有研究提出噻唑烷二酮類（TZDs）可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足.CKD3~5期的糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險增加，調(diào)整藥物劑量.CKD3~5期避免使用完全依賴腎臟排泄

25、的口服降糖藥物如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。,臨床實踐指南三糖尿病腎病的血壓控制,糖尿病患者高血壓發(fā)病率高,高血壓在糖尿病人群中的患病率,40%-55%,40%-60%,中國,發(fā)達(dá)國家,患病率,中國高血壓防治指南,高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險提高近2倍，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖

26、尿病并存時，動脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高達(dá)50%，心血管疾病死亡風(fēng)險也顯著升高,高血壓＋糖尿?。绞录黾?糖尿病腎病患者高血壓發(fā)病率高,,GFR ?(mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均動脈壓 (mm Hg),r =0.69; P<.05,未治療高血壓,140/90,130/85,,,,,,,,,,,,9

27、項糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究,,,強化降壓更有效延緩GFR下降,肌酐加倍或終末期腎病患者比例(%),>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg,隨訪時間(月),IDNT研究腎臟終點事件與治療后SBP水平正相關(guān),0,20,40,60,80,6,24,30,36,42,48,54,12,18,,0,-1.1,-0.6,-0.1,-0.4,0.9,1.4,53,121-130,＜12

28、1,196,487,467,232,36,97,22,131-140,141-150,151-160,161-170,171-180,＞180,患者數(shù),血壓,腎臟終點事件相對風(fēng)險(自然對數(shù)),平均隨訪SBP(mmHg),IDNT研究強化降壓可降低腎臟終點事件風(fēng)險,大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展合并高血壓的糖尿病患者:目標(biāo)血壓：<130/80mmHg (B)糖尿病腎病一經(jīng)診斷,即使血壓正常也

29、應(yīng)使用ACEI或ARB治療 (A),糖尿病腎病的血壓控制建議,糖尿病腎病降壓藥物選擇建議,高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)利尿劑可增強ARB和ACEI對糖尿病腎病的治療益處為達(dá)到血壓目標(biāo)，常

30、需多個降壓藥物聯(lián)合治療,1型糖尿病 糖尿病腎病 COLLABORATIVE 微量白蛋白尿 EMCS 2型糖尿?。喝狈Υ髽颖狙芯浚瑹o硬終點結(jié)果糖尿病腎病6個小型研究患者總數(shù)是352例，可降低蛋白尿未證實可降低ESRD或血清肌酐加倍等腎臟硬終點 微量白蛋白尿HOPE亞組研究：可降低微量白蛋白尿，無硬終點數(shù)據(jù),ACEI的糖尿病腎臟保護(hù)作用,ACEI對2型DN的腎臟保護(hù)作用循證證據(jù)不一致,*腎功能用GFR或

31、血肌酐評估；**對微量蛋白尿患者無作用,糖尿病腎病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM主要終點事件血肌酐加倍、 ESRD或

32、死亡 次要終點事件心血管病發(fā)病和死亡 ? ?中間終點蛋白尿 ? ? ? ? ? ?腎病進(jìn)展速度

33、 ? ? ? ? ? ?,,,,? ?,,,ARB對2型糖尿病腎病的腎臟保護(hù)作用證據(jù)充足,,,,,第一步,,,,,,,,,,,,,首選ARB/ACEI,＋利尿劑,＋CCB,＋β阻滯劑,第二步,第三步,第四步,,,,,,,降壓達(dá)標(biāo),糖尿病腎病血壓達(dá)標(biāo)抗高血

34、壓藥物聯(lián)合用藥方法,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)

35、標(biāo),建議高血壓專科醫(yī)生會診,,,,,,,ASH推薦的高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),ARB是糖尿病腎病高血壓患者降壓治療一線用藥,JNC7/ASH/ADA/NKF等多項高血壓指南均推薦 ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥 降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當(dāng) 具有降壓以外的靶器官保護(hù)作用 ARB耐受性好， 依從性高，利于血壓的長期控制ARB類藥物雖機制相同，但由于分子

36、結(jié)構(gòu)、受體阻斷強度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同,,妊娠糖尿病患者妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。妊娠期間安全有效的降壓藥包括：甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定、派唑嗪。妊娠期間長期應(yīng)用利尿劑引起母體血漿容量收縮，由此可能引起子宮胎盤灌注量減少。,,,,早期 中期 終末期,,高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 終末期

37、 腎病,延緩糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵,最終目標(biāo),治療靶點,,降低血壓,,降低蛋白尿,,降低心腎終點事件,糖尿病腎病的防治（四）,—— 控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標(biāo)值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 4.5 * 單位：mmol

38、/L,,,,高脂血治療措施——治療高脂血癥需藥療配合食療 高膽固醇血癥為主者 選用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑 高甘油三脂血癥為主者 選用纖維酸衍生物,糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標(biāo)值為 100 mg/mL時應(yīng)該開始他汀類藥物或他汀聯(lián)合貝特類治療。研究證實他汀類藥物可有效降低LDL-C水平，從而降低心血管風(fēng)險。,臨床實踐指南四糖尿病腎病的血脂調(diào)節(jié),不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀治療,糖

39、尿病腎病的防治（五）,--飲食治療,,糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平,少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓,適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量,1.,2.,3.,糖尿病并發(fā)CKD 1~4期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg/d傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對并發(fā)糖尿病腎病患者同樣重要除了限制蛋白入量外，還要注意質(zhì)的控制，蛋白以高生物價的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白在限制蛋白的同時應(yīng)適量增加碳水化合物,臨床實踐指南五糖

40、尿病腎病的營養(yǎng)療法,總熱量=每公斤體重所須熱量×標(biāo)準(zhǔn)體重休息狀態(tài)： 20-25千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重輕體力勞動：25-30千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重中體力勞動：30-35千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重重體力勞動：40-45千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（厘米）-105,總熱量,飲食成分,碳水化合物60%（淀粉）,脂肪30%,低蛋白<10%,膳食纖維20-30g,鹽<3g,,,,足夠的熱量攝入：3

41、0～35千卡/千克體重/日,糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食低蛋白飲食實施方案： 腎功能正常 0.8～1.0g/kg/d CCr＞25ml/min 0.6g/kg/d CCr＜25ml/min 0.3g/kg/d + 開同 ——熱量均需達(dá)30～35kcal/kg/d,低蛋白飲食,蛋白質(zhì)組成,,奶類、蛋類、家禽類、魚類及瘦肉類等,動物蛋白70%,植物蛋白30%,,米、面粉

42、及其制品、蔬菜、水果等,,,,,,,,油、鹽、糖,適量,魚、肉、蛋,100g~200g,奶及奶制品,200g~300g,蔬菜、水果,300g~400g,糧、豆,400g ~500g,,,,,,脂肪的供給,飽和脂肪應(yīng)少于總能量的10%飲食中膽固醇<300毫克/日多不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸=1.5:1.0,,,,工作組還列出了目前處在2期和3期臨床試驗有希望的新藥和老藥新用。,新藥：（1）蛋白激酶C-β抑制物——ruboxist

43、aurin（2）氨基葡聚糖——舒洛地希；（3）糖基化代謝終產(chǎn)物形成抑制物——維生素B6；（4）抗纖維化治療——甲苯吡啶酮，抗結(jié)締組織生長因子抗體；（5）內(nèi)皮素拮抗劑——avosentan，SP301；（6）直接腎素抑制物——阿利吉侖。,臨床試驗有希望的新藥和老藥新用。,老藥新用：（1）醛固酮拮抗劑——螺內(nèi)醋，epleronone；（2）抗炎——己酮可可堿；（3）胰島素增敏劑（TZDs）——羅格列酮，吡格列酮。,糖尿病和慢

44、性腎臟病的治療是多途徑的綜合治療，包括生活方式、健康指導(dǎo)和降低危險因素的治療，如血糖強化治療、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)、阿司匹林預(yù)防心血管疾病、補充維生素和礦物質(zhì)等,臨床實踐專家建議二糖尿病腎病的多途徑干預(yù)治療,孕前使用RAS抑制藥物可改善胎兒和母親的預(yù)后， 但確定懷孕后必須立即停藥(C) 孕期如需要藥物控制血糖均使用胰島素，降壓藥物推薦甲基多巴和拉貝洛爾，不推薦使用降脂藥物，孕期不應(yīng)限制蛋白攝入。,臨床實踐專家建議三特

45、殊人群糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的防治（六）,——腎臟替代治療替代治療開始要早，指征如下： SCr＞530μmol/L(6mg/dl) CCr＜15～20ml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差,糖尿病腎病血肌酐400umol/l 為什么要血透？,血肌酐只是做血液透析參考的一項主要指標(biāo)，并不是全部原因。糖腎特殊病理損傷基礎(chǔ)----廣泛腎小球硬化。糖尿病腎病早期往往沒有任何不舒服表現(xiàn)，持續(xù)的高血糖

46、和大量的蛋白尿?qū)е履I臟功能飛速下降，所以糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)以及對全身各個臟器的損傷非常突出，一般腎炎腎病患者血肌酐>707umol/L才出現(xiàn)胸悶憋氣等心衰的表現(xiàn)，而糖尿病腎病患者血肌酐>350umol/l就非常容易出現(xiàn)上述多個臟器的損傷，如：浮腫、尿少、惡心、嘔吐、高鉀、心慌、胸悶、憋氣等。從而導(dǎo)致腎臟的供血減少，加重病情的進(jìn)展！所以腎病患者不能片面的看待血透，而應(yīng)該全面了解血透，了解血透對治療腎臟帶來的影響！,預(yù)