肛腸疾病直腸肛管疾病

1、肛管 (anal canal),上起于齒狀線，下止肛門緣，長2.0~3.0厘米。肛管為移行上皮所復(fù)蓋，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，起封閉肛門的作用。,,齒狀線,肛管皮膚與直腸粘膜相連接處，可見到一條由肛瓣和肛柱下端所圍成的一個鋸齒形環(huán)形線，叫做齒狀線。齒狀線上下組織構(gòu)造不同，85%以上的肛門直腸疾病都可以發(fā)生在齒狀線附近，在臨床上有重要意義。,直腸肛管的皮膚、血管、淋巴、神經(jīng),1齒狀線以上是直腸，腸腔內(nèi)壁覆蓋著粘膜；齒狀線以下是肛門，

2、肛管覆蓋著皮膚。齒狀線以上的痔是內(nèi)痔，齒狀線以下的痔是外痔2 齒狀線以上的神經(jīng)是植物神經(jīng)，沒有明顯痛覺，故內(nèi)痔不痛，手術(shù)時是無痛區(qū)；齒狀線以下的神經(jīng)是皮神經(jīng)（骶2～4），痛覺靈敏，故外痔、肛裂非常痛，手術(shù)時是有痛區(qū)，凡是疼痛的肛門病都在齒線下。,,,該區(qū)動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈肛管動脈和骶中動脈。 該區(qū)有兩個靜脈叢：①直腸上靜脈叢；②直腸下靜脈叢。淋巴引流以齒狀線為界，分為上、下兩組。,直腸肛管檢查方法,檢查體位

3、 膝胸位：病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開，適用矮小肥伴病人。 左側(cè)臥位：向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，適用于病重，年老體弱的病人。 截石位：仰臥屈起下肢并抬高外展，同時髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人。蹲位：病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。 彎腰前俯位：雙下肢分開、身體前傾，是肛門視診最常用的體位。,,肛門視診,用兩手拇指輕輕分開病人的臀部，觀察肛門及

4、周圍有無脫出物外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。,,直腸指診,方法：檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂潤滑油，用右手食指前端放在肛門口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入肛門口，先試驗(yàn)肛門括約肌的松緊度，然后對肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。,,肛鏡檢查,方法： 肛鏡涂潤滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等。,,肛門檢查后時鐘定位法,上述三項(xiàng)檢

5、查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時鐘定位法予以記錄。如檢查時取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，例如檢查時在肛門前方偏右見一痔團(tuán)，應(yīng)記錄“截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)”處有痔一個,,痔（ Hemorrhoids）,,病因,肛墊下移學(xué)說：肛墊是肛管上部粘膜下層內(nèi)海棉狀組織，內(nèi)有小動脈和小靜脈，動脈和靜脈短路交通并有平滑肌和結(jié)締組織，由肌纖維和結(jié)締組織使墊固定。由于局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內(nèi)下移位成痔。,,靜脈曲張學(xué)說：①解剖因素門

6、靜脈及其分支無靜脈瓣，血液易淤積 ②習(xí)慣性便秘使靜脈叢內(nèi)壓長時間增高 ③腹內(nèi)壓力增高，使靜脈回流受阻,分類及臨床表現(xiàn),,痔,混合痔,外痔,內(nèi)痔,Ⅳ度,Ⅲ度,Ⅱ度,Ⅰ度,,,,,,,,,,,便時帶血，無何脫出,便血，痔核可自行還納,痔核脫出后需用手還納,痔核脫出后不能還納或又脫出,肛門不適、潮濕不潔、伴瘙癢,兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀,,,治療,治療原則：無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀；以保守治療為主 。飲食：保持大便通暢

7、適當(dāng)活動，避免久坐肛門坐浴栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤、收斂的作用。痔瘡膏。,,注射療法,適用一二期內(nèi)痔，將藥物注射入母痔基部粘膜下層，發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生，硬化萎縮。,,治療,膠圈套扎法：將特制的0.2～0.3cm寬的乳膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落。,,手術(shù)治療,痔切除術(shù)：適用孤立的脫出性痔，麻醉下擴(kuò)肛顯露痔團(tuán)，切開皮膚及粘膜，將曲張靜脈團(tuán)剝出、結(jié)扎切除，齒線上粘膜可縫合，皮膚切口敞開引流。,,吻

8、合器痔上粘膜切除術(shù)（PPH）,原理：在保留肛墊組織情況下，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環(huán)形切除約3~4cm，同時吻合，為瞬間完成。達(dá)到了阻斷痔供應(yīng)血管血流的同時，將滑脫之組織向上懸吊固定的目的。,,適用癥：Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔，環(huán)狀痔和部分Ⅳ度內(nèi)痔。,外痔血栓剝離術(shù),在血栓部位作放射形切口或梭形切除小塊皮膚，即可見暗紅色的血塊。用止血鉗在其兩側(cè)輕壓即可取出有粘連時，可加作分離或分塊切除。不縫傷口，用油紗布堵塞,,肛裂（anal fiss

9、ure),定義：肛裂是肛管皮膚全層裂開后形成的潰瘍部位：大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位。即6、12點(diǎn)。,,病因 病理,長期大便秘結(jié)的病人，因糞塊干而硬，便時用力過錳，排出時裂傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚。 粗暴的檢查亦可造成肛裂。,肛裂多為單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍?；纵^硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”

10、。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變，成肥大乳頭。,,臨床表現(xiàn),疼痛 出血 便秘,,排便時疼痛,括約肌攣縮痛,間歇期,,,,非手術(shù)治療,治療原則：解除括約肌痙攣，止痛、幫助排便中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部愈合。具體措施：高錳酸鉀溫水坐浴糾正便秘，保持大便通暢局麻后擴(kuò)肛,,手術(shù)治療,肛裂切除術(shù)：全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂 。該法優(yōu)點(diǎn)是病變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長。 肛管內(nèi)括約肌切

11、除術(shù)：分離并切斷內(nèi)括約肌，切除乳頭及前哨痔。,,直腸肛管周圍膿腫 （Perianorectal abscess),概念： 肛管直腸周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成為膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。,,病因和病理,多數(shù)起源于肛管直腸壁內(nèi)的感染，如肛隱窩炎，少數(shù)肛管直腸周圍膿腫可繼發(fā)于外傷，炎性病變或藥物注射；肛周皮膚內(nèi)的毛囊，皮脂腺感染，也可形成膿腫，最后也可形成肛瘺。,,臨床表現(xiàn),肛周膿腫 ：局部持續(xù)性跳

12、痛，排便加重膿腫表淺全身癥狀不明顯。 坐骨直腸窩膿腫 ：全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重有時出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。骨盆直腸窩膿腫 ：有持續(xù)高熱、頭痛、惡心等，局部肛門墜脹，便意不盡，排尿不適等。其它 ：會陰直腸墜脹感、全身感染癥狀,,非手術(shù)治療,抗生素治療：選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。 溫水坐浴 局部理療 口服緩瀉劑 或石蠟油減輕

13、排便疼痛。,,直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù),肛周皮下膿腫切開引流術(shù) （切開皮膚 ，進(jìn)入膿腔排出膿液并將膿腔中纖維間隔分開 ，膿腔內(nèi)置凡士林紗布引流直腸粘膜下膿腫切開引流術(shù) （在膿腫隆起處用尖刃刀刺破粘膜，排盡膿液 再用止血鉗縱行鈍性擴(kuò)大切口 ，清除壞死組織，不放引流,,,,肛瘺 （anal fistula),定義：肛瘺是肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，其內(nèi)口位于齒線附近，外口位于肛門周圍皮膚上，長年不愈。,,分類,,瘺管位置高