胎膜早破的診斷與處理指南2015

1、胎膜早破的診斷與處理指南(2015),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《中華婦產(chǎn)科雜志》2015年1月,胎膜早破,胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂足月PROM（單胎妊娠8％）未足月PROM(單胎妊娠2%~4%，雙胎妊娠7%~20% )PPROM期待治療的處理、保胎期限、如何預(yù)防感染、終止妊娠方式？,胎膜早破,美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG，2013年）英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCOG，2010年）國(guó)內(nèi)的圍產(chǎn)現(xiàn)狀,一、總論,（一）PRO

2、M的病因和高危因素（二）PROM的診斷（三）胎膜早破的并發(fā)癥（四）預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎（五）預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染,病因和高危因素,足月PROM：妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱早產(chǎn)PROM：亞臨床絨毛膜羊膜炎母體因素+子宮及胎盤因素,病因和高危因素,Ⅱ/B級(jí)母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營(yíng)養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PRO

3、M史、妊娠晚期性生活頻繁等。,病因和高危因素,Ⅱ/B級(jí)子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過(guò)度膨脹（羊水過(guò)多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。,診斷,1. 臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無(wú)控制的“漏尿”，少數(shù)孕婦僅感覺(jué)到外陰較平時(shí)濕潤(rùn)，窺陰器檢查見(jiàn)混有胎脂的羊水自子宮頸口流出，即可做出診斷。值得注意的是要

4、應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染。,診斷,2. 輔助檢查：（1）陰道酸堿度測(cè)定（2）陰道液涂片（3）生化指標(biāo)檢測(cè)： IGFBP-1、 PAMG-1、sICAM-1（4）超聲檢查,并發(fā)癥,足月PROM的常見(jiàn)并發(fā)癥：臨產(chǎn)先兆：50%-12 h內(nèi)自行臨產(chǎn) 20%-12~24 h內(nèi)臨產(chǎn)25%-24~72 h內(nèi)臨產(chǎn) 5%-72 h內(nèi)不能臨產(chǎn)足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。待產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，臨床絨毛膜羊膜炎

5、的風(fēng)險(xiǎn)越大，進(jìn)而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等,并發(fā)癥,PPROM的常見(jiàn)并發(fā)癥：有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎（孕周）早產(chǎn)：早產(chǎn)并發(fā)癥（新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥）胎兒窘迫、胎盤早剝羊水過(guò)少→臍帶受壓、臍帶脫垂→胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。,預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎,孕婦體溫升高（體溫≥37.8 ℃）伴有以下2個(gè)或以上的癥狀或體征脈搏增快（≥100次/min）胎心率增快（≥160次/min）宮底有

6、壓痛陰道分泌物異味外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）,預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎,鑒別診斷：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高；藥物或其他情況可以引起孕婦脈搏增快或胎心率增快，如β受體興奮劑可以導(dǎo)致孕婦脈搏及胎心率增快；產(chǎn)程中硬膜外阻滯的無(wú)痛分娩可以引起發(fā)熱等。,預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎,及時(shí)應(yīng)用抗生素盡快終止妊娠新生兒耳拭子、宮腔分泌物培養(yǎng)、胎盤胎膜送病理檢查,B族溶血性鏈球菌感染,PROM

7、是GBS上行性感染的高危因素若之前有過(guò)篩查并且GBS陽(yáng)性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療若未行GBS 培養(yǎng)，足月PROM破膜時(shí)間≥18 h或孕婦體溫≥38 ℃也應(yīng)考慮啟動(dòng)抗生素的治療對(duì)PPROM 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。,二、足月PROM的處理,適時(shí)引產(chǎn),排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等無(wú)剖宮產(chǎn)指征者破膜后2~12 h內(nèi)積極引產(chǎn)良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12~18 h如

8、仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會(huì)增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ/B級(jí)）,引產(chǎn)方法,對(duì)于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法對(duì)子宮頸條件不成熟同時(shí)無(wú)促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。（宮縮過(guò)頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)取出藥物，必要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑）,三、PPROM的評(píng)估和處理,1、處理總則,處理總則,處理總則,★,不宜繼續(xù)

9、保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠,孕34~36周+6，新生兒RDS的概率顯著下降，存活率接近足月兒，則不宜保胎；無(wú)充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過(guò)少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局（Ⅱ/B級(jí)）。對(duì)于孕34~34周+6由于有約5%以上的新生兒會(huì)發(fā)生RDS，目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于是否延長(zhǎng)孕周至35周尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。無(wú)論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎盤早剝等不宜繼續(xù)妊娠

10、者。,PPROM處理流程,2、期待保胎過(guò)程中的處理,指征：<34孕周無(wú)期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。34~34 周+ 6的PPROM孕婦，依據(jù)其個(gè)體情況。合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。用法：地塞米松6 mg 孕婦肌內(nèi)注射（國(guó)內(nèi)常用劑量為5 mg），每12小時(shí)1次，共4次，或倍他米松12 mg孕婦肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。,2

11、、期待保胎過(guò)程中的處理,感染是原因，也是結(jié)果；預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值是肯定的（Ⅰ/A級(jí)）。用法：ACOG推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗生素，主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5 d（氨芐2 g+紅霉素250 mg q6h*2天→阿莫西林250 mg+腸溶紅霉素333 mgq8h*5 d）。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，減少新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn),2、期待保胎過(guò)程中的處理,P

12、PROM引起的宮縮與亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)，規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48 h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，及時(shí)轉(zhuǎn)診如果仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評(píng)估：感染？臨產(chǎn)？長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑對(duì)于PPROM者不利于母兒結(jié)局（Ⅱ/B級(jí)）。32周前有分娩風(fēng)險(xiǎn)孕婦應(yīng)用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。無(wú)統(tǒng)一方案！β受體興奮劑/前列腺素合成酶抑制劑/鈣離子拮抗劑/縮宮素受體拮抗劑等。個(gè)體化!,2、期待保胎過(guò)程中的處理,高臀位臥床休

13、息，減少肛查和陰查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：①羊水量、②胎兒情況、③胎盤早剝、④絨毛膜羊膜炎、⑤臨產(chǎn)監(jiān)測(cè)的最佳頻率?保胎時(shí)間長(zhǎng):宮頸分泌物+中段尿培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎預(yù)防孕婦臥床過(guò)久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過(guò)少，應(yīng)考慮終止妊娠；病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34 周后終止妊娠,3、分娩方式,綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過(guò)少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素

14、PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無(wú)明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征取病檢和培養(yǎng),4、其他問(wèn)題,1. 羊水過(guò)少的處理：指數(shù)<5 cm 或最大深度<2 cm（★），孕26周前羊水過(guò)少可以導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育不良；胎兒變形如POTTER面容、肢體攣縮、骨骼變形等。羊水過(guò)少也是絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫的高危因素。羊膜腔灌注并不能改善妊娠結(jié)局。,4、其他

15、問(wèn)題,2. 能否在家期待保胎：明確的PROM由于難以預(yù)測(cè)隨時(shí)發(fā)生的病情變化，不宜在家保胎如果高位破膜，住院觀察一段時(shí)間后羊水不再流出、超聲提示羊水量正常，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，可以考慮回家，但要監(jiān)測(cè)體溫，定期產(chǎn)前檢查,4、其他問(wèn)題,3.子宮頸環(huán)扎術(shù)后PPROM的處理：子宮頸環(huán)扎術(shù)是PPROM的高危因素尚缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究回顧性研究：保留環(huán)扎線可以顯著延長(zhǎng)孕周48 h以上，但可顯著增加孕婦絨毛膜羊膜炎、新生兒感染和新生兒敗血癥的發(fā)

16、生率，,4、其他問(wèn)題,3.子宮頸環(huán)扎術(shù)后PPROM的處理：< 24周的PPROM孕婦可拆線放棄胎兒；24~27周+6的PPROM，依據(jù)患者意愿和個(gè)體情況決定是否期待治療并給予促胎肺成熟；28~31周+6的PPROM，完成促胎肺成熟，依據(jù)個(gè)體情況可以考慮拆線或保留；≥32孕周，一旦診斷PROM后應(yīng)考慮拆線（Ⅱ/B級(jí)）。,四、小結(jié),抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī)：足月---破膜時(shí)間≥18h/T≥38℃ 未足月---立即？→