rns中西醫(yī)結合治療

1、難治性腎病綜合征的中西醫(yī)治療,,難治性腎病綜合征（RNS）是腎病綜合征（NS）的一種特殊而較常見的類型，約占原發(fā)性NS30%～50%，臨床治療最為棘手，若長期得不到有效的控制，最終發(fā)展成為腎衰竭。因此制定合理有效的治療方案，對于延緩其腎功能惡化具有重要的意義。臨床實踐證明中西醫(yī)結合治療RNS，其療效既優(yōu)于單獨的西醫(yī)治療，也優(yōu)于單獨的中醫(yī)治療。雖然目前尚未有成熟的治療方案，但臨床上已凸顯出潛在的優(yōu)勢。,RNS的定義 RNS的原因 R

2、NS的治療,1,3,2,RNS的定義,RNS目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定義，一般認為其診斷應符合NS 診斷標準且具備以下任何情況之一：激素依賴：指用激素治療后，尿蛋白能顯著減少甚至轉(zhuǎn)陰，但在激素減量過程中(尚未達到維持劑量) NS又復發(fā)者，再加大激素劑量仍然有效；激素抵抗：指足量激素(成人1mg/kg.d強的松，兒童1.5～2mg/kg.d強的松) 治療8～12周無效的NS患者；,激素不耐受：指患者因活動性消化性潰瘍、結核、肝炎和糖尿病腎

3、病等原因不能耐受激素不良反應的NS患者；反復發(fā)作：指NS患者經(jīng)治療緩解后半年內(nèi)復發(fā)2次以上，或1 年內(nèi)復發(fā)3次以上者。,RNS的原因,激素治療不規(guī)范：激素初始劑量不足、減量過快或激素維持時間不夠； 激素使用方法不當：重度浮腫及肝功能異常患者口服激素，因生物利用度差而使激素治療不敏感，或者藥物之間的相互作用，增加激素排泄率；,存在各種并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓形成、急性腎功能衰竭、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀腺功能減退等；嚴

4、重的病理類型：重度系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎炎、部分IgA腎病等病理類型的NS；,難以治療的原發(fā)?。禾悄虿∧I病、脂蛋白腎病、乙肝病毒相關性腎炎、艾滋病毒相關性腎炎、腫瘤相關性腎病等，多為RNS；基因突變：近十年來的研究發(fā)現(xiàn)，約５％～２０％的激素抵抗型NS存在某些基因突變,因基因突變可導致腎小球足細胞的Nephrin蛋白、Podocin蛋白及骨架蛋白輔助蛋白4異常。,RNS的治療,RNS 的難治性

5、,從現(xiàn)代醫(yī)學角度考慮主要與腎臟病理類型、高凝狀態(tài)、低白蛋白血癥、激素治療不規(guī)范、合并感染等因素相關。,從中醫(yī)角度考慮，則主要與濕熱、瘀血等病理因素及正氣不足有關。,治療時上述因素必須綜合考慮，分清主次，抓住中西醫(yī)療法的各自優(yōu)勢，方可確定出有效的中西醫(yī)結合治療方案。,,,,西醫(yī)治療,一般治療：充分休息，高熱量、限鹽限水、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。對癥治療：包括利尿消腫、降低血壓、降脂和抗凝等。,利尿時要注意低血容量、血栓形成、高尿酸血癥、電

6、解質(zhì)紊亂等不良反應，頑固性水腫，必要時可予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿擴容后利尿；控制高血壓主要以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）為主，其不僅可控制高血壓，且可通過多種機制改善腎功能，降低尿蛋白（30%～50%）；,對于高脂血癥明顯的患者，應給與他汀類或貝特類藥物治療，避免兩類藥物聯(lián)用，以免會出現(xiàn)嚴重橫紋肌溶解和肝功能損傷。對于血漿白蛋白小于20g/L 的NS患者，應予肝素或低分子肝素、華法令等

7、抗凝治療；或予以血小板解聚藥潘生丁、阿斯匹林等；必要時可予以抗纖溶藥物尿激酶、鏈激酶、水蛭素等。,激素或免疫抑制劑治療,激素治療,,,1.標準（經(jīng)典）療法,2.沖擊療法,起始足量：成人1mg/kg.d，兒童1.5～2 mg /kg.d，一般為40～60mg /d，口服 8～12周。,緩慢減量：足量治療后每2～3周左右減少原劑量的10%～20%，30mg/d后減量更慢。,激素的標準療法,維持治療時間要長：以最小有效劑量10～15 mg/d

8、維持治療，療程半年～1年。,適應癥：對于激素的標準療法難以奏效的RNS，多采用MP沖擊治療。 用量及用法：MP 15～30mg/kg加5%葡萄糖100～200ml靜點1～2小時，每日或隔日一次，3次為一療程，一周后再用第二療程，兩療程之間予以強的松口服，一般用2～3個療程。或者應用意大利學者Ponticelli治療特發(fā)性膜性腎病的治療方案。,甲基強的松龍(MP)沖擊療法,細胞毒藥物和免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺（CTX）：多

9、中心的臨床試驗已經(jīng)證實CTX能增加激素治療NS的緩解率,并使部分常規(guī)激素治療無效的RNS臨床得到緩解或好轉(zhuǎn)。多用于激素抵抗和常復發(fā)性RNS。常規(guī)用法：2 mg/Kg/d，分2次服用，或CTX200mg加生理鹽水100ml靜點，隔日一次，累計量9～12g；沖擊療法：CTX600～1000mg（或10mg～15mg/kg）加生理鹽水500ml靜點，每月一次，累計量9～12g；常見副作用：骨髓抑制，性腺抑制、肝功能損害及出血性膀胱炎。,氮芥：

10、因副作用較大，目前臨床很少用，但對CTX無效時仍推薦使用。方法：由1mg開始，每隔一日遞增1mg，至5mg后不再增加，改為每周2～3次，總量累計1.5mg～2mg/kg。用藥前可先用鎮(zhèn)靜及止吐藥,注射后應用5%的GS 100～200ml沖冼血管以防止發(fā)生靜脈炎。,苯丁酸氮芥（CHL）：毒性較氮芥小，但療效差已少用。但也有認為CHL與CTX藥理作用相似，效果同樣可靠。一般2mg tid（或0.1mg～0.2mg/kg.d），共用3個月。

11、副作用：骨髓抑制、精子缺乏等。,環(huán)孢素A（CsA）：作為二線藥用于激素和CTX或CHL無效的RNS。劑量： 2mg～ 5mg/kg.d，分兩次口服，服藥2～3個月后緩慢減量，共服半年左右。該藥治療緩解后容易復發(fā)，主要副作用為肝腎毒性等。,他克莫司（FK506）：治療RNS與CsA的療效相當。成人起始量為0.1mg/kg.d ，血藥濃度保持在5～15ug/L，誘導緩解療程為12周，如NS緩解，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，可減量至0.08mg/kg.d ，

12、再維持治療12周，6個月后減至0.05mg/kg.d維持治療。FK506也易導致嚴重的并發(fā)癥，如1型糖尿病等。,來氟米特（LEF）：臨床觀察LEF對RNS有一定療效, 起始3天50mg/d，繼以20mg/d維持，可同時口服小量激素，維持治療時間為6～12個月。主要副作用：白細胞減少、肺間質(zhì)纖維化等。,霉酚酸酯（MMF）：作為二線藥用于RNS伴有肝功能異常、糖尿病、股骨頭無菌性壞死，不能耐用激素者和激素+CTX無效的患者。一般與小量激素聯(lián)

13、合應用，MMF1.5～2g/d，分2～3次口服，3個月后減量至1.0～1.5g/d，共服用6個月，同時予以強的松30mg/d，逐漸減量至10～15mg/d，維持治療時間為6～12個月。優(yōu)點是肝、腎、骨髓毒性均低，副作用較小，但停藥后易復發(fā)。,雷公藤多甙：雷公藤多甙具有類激素的免疫抑制和抗炎作用。成人1～2mg/kg.d維持治療4～8周，然后降至1mg/kg.d，維持6～12 月；兒童1mg/kg.d，維持3個月。治療期間注意肝功能和白細

14、胞等的檢測。另外還有一些特異性免疫抑制劑正在或即將用于臨床如西羅莫司、白細胞黏附蛋白抗體等。,左旋咪唑：左旋咪唑可刺激T細胞功能，加強免疫調(diào)節(jié)。用量：2～4mg/kg.d，分三次口服，每周用藥2～3天。,免疫促進劑,免疫促進劑用于治療腎病的報道，療效有待觀察。,血漿置換：國外研究顯示通過血漿置換可以清除機體內(nèi)的自身抗體、免疫復合物、補體及炎性介質(zhì)使患者臨床癥狀緩解。大劑量免疫球蛋白靜脈療法：0.4～1.0g/kg.d連續(xù)靜脈滴注

15、3～5日后，改為每周0.3～0.4g或每月一次治療，療程10個月。,特殊治療方法,MP沖擊+激素+細胞毒藥物CTX或CHL MP沖擊十強的松CsA十強的松大劑量CTX間斷沖擊療法+激素激素十(或)細胞毒藥物+抗凝藥及血小板解聚藥MMF+激素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）靜脈輸注免疫球蛋白（血漿置換）抗凝治療等。,治療RNS可選擇如下治療方案,近年報道，臨床上采用: 標準強的松

16、治療＋細胞毒藥物 和 甲基強的松龍沖擊＋細胞毒藥物 可使多種病理類型的難治性發(fā)生率明顯減低，有效率顯著提高。,疾病的個體化治療,-----中醫(yī)、西醫(yī)的共識,中西醫(yī)結合治療RNS,西醫(yī)辨病論治加中醫(yī)辨證論治的“病證結合”診療思想和方法，深刻闡釋了個體化治療的內(nèi)涵，使臨床療效得到明顯提高，已被臨床工作者普遍接受和使用。 RNS的治療也不例外，中西醫(yī)結合腎病工作者在上述西醫(yī)

17、治療方法的基礎上，由最初的經(jīng)典辯證分型論治，發(fā)展到目前的分段辯證分型論治。,分段辯證分型論治,,,根據(jù)主要癥狀或體征的變化來對疾病進行分段辨治,根據(jù)激素應用的不同階段來對疾病進行分段辨治,分段辯證分型論治使得RNS的辨治過程更趨詳細準確，為臨床的推廣應用奠定基礎。其中按激素應用的不同階段進行分段辨證論治的思路和方法已被多數(shù)學者認可，故以下將其作為重點予以討論。,根據(jù)激素應用的不同階段進行分段辨證論治是目前較為成熟的中西醫(yī)結合治療方案。,

18、中醫(yī)學認為NS原始病機主要為脾腎陽虛，血瘀水停。,可改善陽虛之證，同時也可使病情復雜，即繼發(fā)產(chǎn)生許多新的病機。,激素干預后,依據(jù)激素的作用及其產(chǎn)生不良反應，中醫(yī)認為該藥屬純陽之品，大辛大熱，可以助陽。,用之量大或時久，極易傷陰、助熱、耗氣，所以激素用后，陽虛之證不再明顯，而繼發(fā)出現(xiàn)陰虛火旺和水濕熱化，濕熱內(nèi)壅，熱毒內(nèi)盛以及氣陰兩虛等證。,氣虛無力運血，陰虛而致血粘，使血瘀加重，深入于絡。,RNS患者大都有激素的治療經(jīng)歷，故病理機制更為復

19、雜。 鑒于此，逐漸形成了結合激素用量變化的分段辯證論治方案。,足量激素階段,,陰虛火旺,熱毒內(nèi)盛,濕熱內(nèi)壅,清利濕熱,清熱解毒,滋陰降火,孰輕孰重，臨證辨之。,,,方選知柏地黃湯合二至丸為主,方選五味消毒飲加連翹、黃連，易患感冒或合并感染者，配合蒲公英、銀花等。,方選茵陳蒿湯合八證散或龍膽瀉肝湯加減，或以甘露消毒丹加減。,該階段應用滋陰降火中藥在一定程度上能抵抗外源性激素對腎上腺皮質(zhì)的抑制，防止激素所致皮質(zhì)功能抑制，保證治療的順

20、利進行。,“壯火食氣”，此階段多在陰虛的基礎上又出現(xiàn)明顯的氣虛，表現(xiàn)為氣陰兩虛，且濕熱仍然存續(xù)，故治療在益氣養(yǎng)陰的同時，仍須清利濕熱；有的患者在該階段已出現(xiàn)陽虛之兆，宜健脾補腎、益氣溫陽。,激素減量階段,益氣養(yǎng)陰：參芪地黃湯合二至丸加味,清利濕熱：方藥同激素足量階段,健脾補腎、益氣溫陽：用參苓白術散或補中益氣湯合仙茅、仙靈脾、巴戟天等。,激素維持階段,,以陽虛、氣虛為主,,,治宜,,方選濟生腎氣丸加用黨參、黃芪等，或選右歸丸合參苓白術散

21、加減，或以實脾飲加減,溫陽補腎,益氣健脾,該階段仍多有濕熱稽留，故宜在以上治法基礎上酌加清利濕熱之品，如蛇舌草、積雪草、倒扣草等。,需要指出,該階段應用溫補脾腎中藥可以升高血漿蛋白,減少尿蛋白，促進腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,拮抗由外源性激素造成的皮質(zhì)萎縮及功能低下,降低激素的反跳率，減輕細胞毒藥物的不良反應。,激素停用階段,脾腎陽虛,陰陽兩虛,,方藥同激素維持階段,,宜選濟生腎氣丸合地黃飲子加減，或全鹿丸加減，以溫補元陽、滋補真陰；并常予玉

22、屏風散加味提高機體免疫力，預防感冒。,特別指出,脾腎兩虛、濕滯血瘀是本病的基本病機，貫穿病之全程，無論病處何時，均不可忘健脾補腎、祛濕活血。,中西醫(yī)結合治療RNS,臨床點滴體會,以西醫(yī)而論RNS有高脂血癥,存在高粘、高凝狀態(tài)，是導致腎功能持續(xù)惡化,治療困難的主要病理因素之一。,以中醫(yī)而論濕熱內(nèi)壅，血瘀阻絡是RNS纏綿難愈，遷延反復的主要病理因素。,因此在激素應用的不同階段，都應酌加化瘀通絡（如當歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、益母草、全蟲、

23、地龍、水蛭等）和清熱除濕（如茵陳、蒲公英、敗醬草、黃芩、黃連、生薏仁、車前子、蛇舌草、積雪草、倒扣草）之品。,瘀血阻絡、濕熱滯留是RNS最為棘手兩大難題，而瘀血阻絡非走竄搜剔之蟲類藥不可及，此已基本達成共識。其療效雖不全盡人意，但已有長足進步。然作為RNS另一棘手問題—濕熱滯留，成為本病治療的難點之一。因濕與熱相互膠結日久，在體內(nèi)可謂是根深蒂固，常規(guī)的清熱利濕之法難以去除。,我們臨床體會：祛除本病濕熱,重在,,上中下焦并治,宣通三焦氣