急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔

1、急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔,,教學(xué)查房,主要內(nèi)容,1. 熟悉心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔概念,2. 了解其病理生理、臨床表現(xiàn)及治療,3. 病例介紹,,4. 主要護理診斷及護理措施,急性心肌梗死后室間隔穿孔：急性心肌梗死后室間隔發(fā)生缺血并出現(xiàn)破裂導(dǎo)致的繼發(fā)性室間隔缺損。未經(jīng)治療的心肌梗死有24%死于24小時以內(nèi)，1周內(nèi)死亡50%，2周內(nèi)65%,8周內(nèi)80%，存活1年以上的患者僅7%。,概念,發(fā)病率和危險因素,,發(fā)病率：急性

2、心肌梗死（AMI)后室間隔穿孔（ VSR)的發(fā)病率約為1%~2%,占心肌梗死后早期死亡的5%。溶栓治療可使梗死心肌得到再灌注，讓發(fā)病率降到0.2%~0.34%。危險因素：女性、高齡（≥60歲）、高血壓、初發(fā) AMI及既往無明顯心絞痛史（男性:女性=3:2）。,病理生理,引起室間隔穿孔的機制尚不十分清楚,急性心肌梗死后后,凝固性壞死,嗜中性粒細(xì)胞,壞死區(qū),溶解酶,第3-5天,凋亡后釋放,加速,梗死心肌破壞,導(dǎo)致,室間隔

3、穿孔,病理生理,AMI并發(fā)VSR發(fā)生后,血液從左心室向右心室分流,右心室容量負(fù)荷,肺血流,肺淤血,左心室容量負(fù)荷,左右心室明顯壓力階差,加重,增加,加重,引起,病理生理,此外，AMI后全身小血管，尤其微動脈和毛細(xì)血管程代償性收縮狀態(tài)，增加了體循環(huán)的阻力，促使左向右分流量進一步增加。當(dāng)發(fā)生左心力衰竭時，收縮壓下降，可使左向右的分流速度下降，分流量也相應(yīng)減少，持續(xù)的低心排最終會導(dǎo)致外周器官的功能衰竭。,臨床表現(xiàn),。,2.體征：在心前區(qū)胸骨左

4、緣可以聞及突然出現(xiàn)的粗糙的全收縮期雜音，并且觸及震顫，雜音可以向左腋下或者心尖部傳導(dǎo)。,1.癥狀：心肌梗死后室間隔穿孔有明確的急性心肌梗死病史，多數(shù)病人有陣發(fā)性胸悶、胸痛，最主要的是由心衰及心源性休克導(dǎo)致的血壓下降，四肢厥冷，循環(huán)不穩(wěn)定，胸悶、氣短、呼吸困難，不能平臥，少尿、脾腫大等。,實驗室檢查,1、心電圖：ST段抬高，T波倒置，Q波形成等典型心肌梗死的表現(xiàn)，部分患者可以出現(xiàn)不同程度的房、室傳導(dǎo)阻滯。2、胸部X線平片：可以看見肺動脈

5、段凸出，雙肺血增多，左、右心室增大。,實驗室檢查,3、超聲心動圖：了解心臟功能，顯示室間隔穿孔的大小、部位和心室間隔過血分流量。4、冠狀動脈造影：有助于了解冠狀動脈病變數(shù)目和程度，對于判斷是否需要同期施行冠狀動脈分流移植術(shù)可提供重要資料。,實驗室檢查,5、心室造影：有助于了解心室間隔穿孔的位置和數(shù)目，了解心室功能狀況和判斷有無二尖瓣關(guān)閉不全及輕重程度。6、右心導(dǎo)管檢查：左心室水平可發(fā)現(xiàn)血氧含量增高，肺循環(huán)血流量超過體循環(huán)血流量1

6、倍以上，肺動脈壓升高。,診斷和 鑒別診斷,室間隔穿孔需與乳頭肌梗死，斷裂引致的二尖瓣關(guān)閉不全相鑒別，二者病史、臨床癥狀和體征相似，但急性二尖瓣關(guān)閉不全常引起肺水腫的臨床癥狀；產(chǎn)生的雜音常位于心尖區(qū)傳導(dǎo)到腋部，很少伴有震顫；心電圖檢查常顯示后外側(cè)心肌缺血征象；右心導(dǎo)管檢查在心室水平無左向右分流；肺微嵌壓顯示左心房壓力增高；壓力曲線呈現(xiàn)高尖的V波。,治療,內(nèi)科治療：室間隔穿孔后未產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為心排血量未明顯減少，無心源性休

7、克征象，沒有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，腎功能正常，可嚴(yán)密觀察病情，給予內(nèi)科治療。,治療,外科治療：發(fā)病后血流動力學(xué)發(fā)生急驟改 變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調(diào)等癥狀時，則必需盡早在主動脈球囊反搏術(shù)的支持下施行外科手術(shù)。,病例介紹,患者程計中，男，52歲，主訴3月初出現(xiàn)突發(fā)心前區(qū)緊縮感，放射至頸、咽、下頜，持續(xù)3~5分鐘，休息后緩解，未在意，之后于第二日再次出

8、現(xiàn)以上癥狀，持續(xù)未緩解，急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，為求進一步治療3月29日來我院心內(nèi)科就診后于4月7日為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科，入科時：T：36.2℃，P：90次╱分，Bp：100╱60mmHg。入科診斷：冠心病，急性前間壁心肌梗死，室間隔穿孔，心功能3~4級，高血壓3級。,病例介紹,心臟超聲顯示左室心尖部圓隆，室壁變薄，運動減弱，左室心尖部異常血流信號，左心、右室增大。心電圖：急性下壁、前壁、右心室心肌梗死，心臟核素檢查，靜息狀態(tài)下左室心

9、尖部、部分前壁、前間壁及下壁血流灌注缺失，左室后壁心肌血流灌注減低等。,病例介紹,患者于4月10日在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損組織補片修補術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU，于4月13日由ICU轉(zhuǎn)回我科，于4月22日康復(fù)出院。,病例介紹,治療方案（入科后）抗感染（阿莫西林舒巴坦鈉）抗血小板（鹽酸替羅非班氯化鈉注射液）升壓（鹽酸多巴胺注射液180mg/50ml）強心 利尿 補鉀擴張冠狀動脈藥 化痰 （從

10、ICU轉(zhuǎn)回后）抗感染、營養(yǎng)心肌、止咳化痰、降壓、抗凝,護理診斷及護理措施,術(shù) 前1.心功能不全：與室間隔穿孔有關(guān) （1）絕對臥床休息。 （2）遵醫(yī)囑給予強心利尿藥。 （3）記錄出入量，嚴(yán)格控制輸液速度。 （4）給予持續(xù)吸氧。 2.自理能力缺陷：與心功能下降有關(guān) （1）鼓勵病人進行床上能耐受的肢體活動。 （2）協(xié)助更換

11、體位。,護理診斷及護理措施,（3）增加營養(yǎng)，以高蛋白、高維生素飲食。 （4）定時巡視病房。3、有跌倒墜床的危險：與患者活動力差有關(guān) （1 )加護床擋，懸掛警示標(biāo)識。 ( 2 )加強宣教。 ( 3 )定時巡視病房。4.知識缺乏：與患者不了解自身疾病、擔(dān)心手術(shù)有關(guān) （1）給患者講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)前注意事項 （2）不放松對患者家屬的宣教。,護理診斷

12、及護理措施,（3）將疾病相關(guān)知識滲透到日常護理當(dāng)中，加強加深病人的理解。5.便秘：與活動少，絕對臥床有關(guān) （1）指導(dǎo)患者多進食富含維生素的蔬菜和水果。 （2）告知患者排便時勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑給予開塞露等。 （3）盡量提供隱蔽的環(huán)境。 （4）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其血壓的變化。,護理診斷及護理措施,術(shù) 后1.清理呼吸道無效：與無效的咳嗽方式有關(guān)

13、 （1）按需給予翻身叩背，以利于清除痰液。 （2）指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽。 ( 3）遵醫(yī)囑給予4╱日霧化吸入。2.有脫管的危險：與留置各管路有關(guān) （1）翻身叩背時留有余富，避免牽拉。 （2）妥善固定。 （3）班班交接，查看外露刻度。,護理診斷及護理問題,（4）懸掛防脫管標(biāo)識，及時填寫評估單。3.有出血的危

14、險：與使用抗凝劑、各類置管有關(guān) （1）固定好各類管路，嚴(yán)密觀察傷口有無出血、滲血或手術(shù)部位有無血腫。 （2）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。 （3）隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，出現(xiàn)血尿。 （4）如有出血情況，及時通知醫(yī)生。4.潛在并發(fā)癥：心律失常：與自身疾病有關(guān) （1）嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化。,護理診斷及護理問題,（2）發(fā)現(xiàn)頻發(fā)的室性

15、期前收縮及嚴(yán)重的房室傳到阻滯時，立即通知醫(yī)生。 （3）遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物時，警惕室顫和心臟停搏的發(fā)生。 （4）準(zhǔn)備好急救物品。5.潛在并發(fā)癥：感染：與手術(shù)傷口、留置各管路有關(guān) （1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強手衛(wèi)生。 （2）觀察傷口有無紅腫熱痛。 （3）定時開窗通風(fēng)。,護理診斷及護理問題,6、有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后臥床有關(guān) （1）保