經(jīng)典動脈血氣分析六步法修訂版

1、動脈血氣分析六步法,第一步—評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性,根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ]◇如果 pH 和 [H+ ] 數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的 。,第二步,判斷原發(fā)性酸堿失衡根據(jù)動脈血PH及PaCO2、HCO3-，判斷原發(fā)性酸堿失衡。PH7.40

2、 ,若存在酸堿失衡，則原發(fā)性酸堿失衡中至少有一種是原發(fā)性堿中毒,,pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。,第三步— 是否存在呼吸或代謝紊亂？,,原發(fā)性酸中毒時，機體代償性發(fā)生堿中毒以盡可能維持PH正常，反之也然。但是，這種代償不會使原發(fā)性酸中毒變?yōu)閴A中毒，也不會使原發(fā)性堿中毒變?yōu)樗嶂卸尽?,表1：酸堿失衡的特征,動脈血氣分

3、析的基本原則,,第四步— 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。,第五步—計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,AG = [ Na+ ] - [ Cl- ] - [ HCO3- ] = 12 ± 2◇正常的陰離子間隙約為 10-14 mEq/LAG幫助區(qū)別代謝性酸中毒類型和診斷混合型酸堿平衡紊亂◇對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 m

4、Eq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L  AG+2.5x（4.0-Alb）（例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）。根據(jù)AG水平進行鑒別—高AG代酸—AG正常代酸,,陰離子間隙是指血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值。是反映血漿中固定酸含量的指標。陰離子正常型酸中毒特點：各種原因引起 HCO3- 濃度減低，同時伴血C

5、L-代謝性增高。常見于： ①消化道丟失HCO3- 腹瀉、腸瘺、膽瘺等②含氯酸性藥物攝入過多、腎臟泌H+障礙（腎臟功能減退還未出現(xiàn)HPO2-、SO4等陰離子潴留。,AG正常代謝性酸中毒,高AG增高性酸中毒,特點：陰離子間隙增高，但血CL-正常。包括固定酸攝入增多（過量服用水楊酸類藥物）；固定酸產(chǎn)生過多（包括乳酸酸中毒、酮癥酸中毒）酮癥酸中毒的原因（饑餓、酒精中毒等情況下，葡萄糖利用減少、和糖原儲備不足，脂肪分解加速，產(chǎn)生酮體，當

6、超過外周氧化及腎臟排泄能力時，發(fā)生酮癥酸中毒）。腎臟排泄固定酸減少。,高AG增高性酸中毒,高AG增高性酸中毒包括乳酸性酸中毒，如果乳酸僅能解釋其中一部分，應找原因。乳酸和AG的相關(guān)性顯示：乳酸增加1mmol/L， AG增加0.5mmol/L對于不明原因的高AG增高性酸中毒可計算滲透壓間隙高AG、高滲透壓間隙提示醇類中毒滲透壓間隙的診斷特異性差（甲醇、乙醇、乙二醇中毒）乳酸酸中毒、酒精性酮癥酸中毒、DKA(糖尿病酮癥酸中毒）

7、特異表現(xiàn)甲醇-----視覺障礙乙二醇------尿液中草酸鈣結(jié)晶（防凍液成分）,,◇如果陰離子間隙增加，在以下情況下應計算滲透壓間隙●AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；●懷疑中毒；◇OSM間隙 =  測定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) OSM間隙應當 ：正負 10 。乳酸間隙高，乙二醇中毒可能性高。乙二醇代謝的產(chǎn)物是乙

8、醛酸，所以在小大化驗室：乳酸是用乳酸脫氰酶來監(jiān)測的。,高AG代謝性酸中毒的鑒別診斷（08年）,判斷是否存在其他原發(fā)性代謝性酸堿紊亂,計算計算陰離子間隙改變（? AG）與 ?[ HCO3- ] 改變。? AG=計算AG-12然后計算初始HCO3-= ? AG+測定[ HCO3- ] AG是不可測定陰離子和不可測定陽離子的差值。 AG升高提示體內(nèi)不可測定陰離子明顯增多，多數(shù)情況下這是體內(nèi)弱酸蓄積的結(jié)果。如果初始HCO3-26mmo

9、l/L,則診斷為原發(fā)性代謝性堿中毒。,,HA（弱酸） → H++ A-體內(nèi)有多種緩沖對，其中CO2/ HCO3-是最重要的酸堿緩沖對。HCO3-和解離產(chǎn)生的H+碳酸，在碳酸酐酶情況下最終解離H2O+C02HA+ HCO3-→A-+H2O+C02機體每產(chǎn)生1mmol/l弱酸，便可消耗1mmol/l HCO3-最終生成1mmol弱酸根A-，導致AG增加1mmol。換言之， AG增加的程度等于HCO3-減少的程度。,原理,,,表3

10、：呼吸性堿中毒部分病因,表4：代謝性堿中毒部分病因,表5—1代謝性酸中毒部分病因,表5—2：代謝性酸中毒部分病因,表6：部分混合性和復雜性酸堿失衡,病例一,男，45歲，因漸進氣促，呼吸困難1月入院。大量飲酒后出現(xiàn)右脅部及后背脹痛，半月后血淀粉酶升高。禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。治療過程中逐漸出現(xiàn)進行性加重的氣促和胸悶。血氣示酸堿平衡紊亂。入院時神清，血壓心率正常，呼吸急促。血鈉：137；氯：95；鉀：3.7 淀粉酶：241，脂肪酶

11、：2430；肌酐：157；總膽：23.3；血氣：PH=7.496， PCO2=8.7，PO2=142， BG=324mg/dl HCO3-:6.6 BE：-15.3 乳酸：19.6,,第一步： PH=7.496﹥7.4堿血癥PCO2=8.7﹤35 呼吸性堿中毒，和PH方向一致HCO3-:6.6 ﹤22mmol/L,提示存在代謝性酸中毒，但與PH改變方向相反。故呼吸性堿中毒為原發(fā)。急性[ HCO3-  ] 下降

12、= 2 x ( ? PaCO2 / 10 )慢性[ HCO3-  ] 下降 = 5 x ( ? PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( ? PaCO2 / 10 ) 2-5天內(nèi)完全代償HCO3- =6.2-15.5 急性呼吸性堿中毒,第二步,AG： [ Na+  ] -（ [ CL-  ] ﹢ [ HCO3-  ] ）=137-(95+6.6)=35>20存在原發(fā)性高AG代謝性

13、酸中毒。乳酸和AG的相關(guān)性顯示：乳酸增加1mmol/L， AG增加0.5mmol/L計算? AG =計算AG﹣12計算初始HCO3- = ? AG ﹢測定[ HCO3-  ] =23+6.6=29.6>26存在原發(fā)性代謝性堿中毒,,患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3= 6， PCO2=15，PO2=106，P

14、H=7.19，BG=324mg/dl第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ] 24×15／6=60,血氣數(shù)值是一致性。第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？ pH < 7.35，    酸血癥 第三步— 是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH < 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓，所以該病人為代謝

15、性酸中毒。 第四步— 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-  ] ) +8 ± 2 ( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=15-19，與PaCO2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。,病例二,病例二,,第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] +[ H

16、CO3- ] )= 12 ± 2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。? AG =28-12=16；? [ HCO3- ] = ? AG + [ HCO3- ] =16+6=22，所以是高AG的代酸。,病例二,,第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系。 計算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變（? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ?

17、 [ HCO3- ]   ? AG =16， ? [ HCO3- ]●如果 ? AG / ? [ HCO3-] 2.0，則可能并存代謝性堿中毒,病例三,女性，46歲，因COPD急性加重期就診，動脈血氣分析示：Na=140，K=4.1，Cl=98，HCO3= 30， PCO2=66，PO2=38，PH=7.28患者為何種酸堿失衡？,病例三,第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 [H+]=24

18、x(PaCO2)/[HCO3- ] 24×66／30=52.8,血氣數(shù)值是一致性。第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？ pH < 7.28，  酸血癥 第三步— 是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH < 7.35，pH ↓，HCO3= 30↑ ， PCO2=66 ↑ ， 所以該病人為呼吸性酸中毒。,病例三,,第四步— 針對原發(fā)異常

19、是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?[ HCO3-  ] = (PaCO2-40)/10+24 (66-40)/10+24≈27 [ HCO3-  ] = (PaCO2-40)/3+24 (66-40)/3+24=32 所以該病人為一種慢加急的過程。,病例四,患者，女性，36歲，主因突發(fā)腹痛伴惡心、嘔吐1天神志朦朧2小時于2016年11月21日 23時入院。查體：T：36.0℃，

20、P：66次/分，R：21次/分，BP：75/53mmHg神志朦朧，呼之能睜眼，查體欠合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率66次/分，律齊，無雜音。腹部平坦，柔軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，無肌緊張,腸鳴音弱。余陰性。 既往體健,病例四,動脈血氣分析：PH值，7.105，PCO2：16.3mmHG， PO2：146.8mmHg，BE:-22.6mmol/L，HCO3-：5.0mmol/L乳酸，2.10mmol/L鈉:1

21、32.2mmol/L，氯:99.6mmol/L，鉀:4.30mmol/L，,,第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 [H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ] 24×16.3／5=78.24,血氣數(shù)值是一致性。第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？ pH < 7.35，  酸血癥 第三步— 是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH

22、 < 7.35，pH ↓，HCO3= 5↓ ， PCO2=16.3 ↓ ， 所以該病人為代謝性酸中毒。PaCO2=1.5x[HCO3]+8±2mmHg=1.5x5+8±2=13.5-17.5在代償范圍,,第二步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] +[ HCO3- ] )= 12 ± 2132.2-99.6-5=2