診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

1、1,第三章診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),2,診斷方法,1.掌握癥狀和體征 symptoms and signs ——發(fā)熱、頭痛、咳嗽、嘔血、惡心、水腫等 病史采集 obtain medical history ——問診 體格檢查 physical examination

2、 ——視、觸、叩、聽、嗅診2.實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examination ——血液、尿液、糞便等3.輔助檢查 assistant examination /影像學(xué)檢查 ——心電圖、 超聲波、 X線、同位素、CT、MRI、內(nèi)窺鏡等,怎樣掌握？,,P17.第一節(jié) 常見癥狀,,4,癥狀和體征,癥狀：患者自己感覺到的痛苦和不適。帶有主觀性。但它是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變

3、，對(duì)作出初步診斷或印象可發(fā)揮重要作用。體征：醫(yī)生（用或不用簡(jiǎn)單器械）發(fā)現(xiàn)的患者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的改變。是客觀存在的。它在臨床診斷過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。癥狀和體征的關(guān)系：P17.第一節(jié).前3行。,5,常見癥狀,6,要求掌握的常見癥狀,發(fā)熱頭痛、胸痛、腹痛咳嗽、咳痰 呼吸困難咯血、嘔血惡心、嘔吐、便血水腫黃疸,7,一、發(fā)熱 fever,定義——體溫升高超出正常范圍。影響因素——時(shí)間、劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、年齡、月經(jīng)、懷孕

4、等。,,8,三種體溫測(cè)量方法及正常值,,9,臨床上發(fā)熱的病因分：感染性（多見）、非感染性,感染性：各種病原體（如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等）引起的感染（不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性）均可出現(xiàn)發(fā)熱。非感染性：如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷，心肌梗死、肢體壞死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)；風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織??；甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水；廣泛性皮炎、魚鱗癬及慢性心力衰竭

5、；中暑，重度安眠藥中毒，腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等等可引起發(fā)熱。,10,何謂感染,感染：是病原體對(duì)人體的寄生過程。在漫長(zhǎng)進(jìn)化過程中，有些寄生物與人體宿主達(dá)到了互相適應(yīng)、互不損害對(duì)方的共生狀態(tài)，例如腸道中的大腸桿菌和某些真菌。但這種平衡是相對(duì)的，當(dāng)宿主免疫功能受損（如艾滋?。┗驒C(jī)械損傷使寄生物離開其固有寄生部位而到達(dá)其不習(xí)慣的寄生部位（如大腸桿菌進(jìn)入腹腔或泌尿道），則平衡不復(fù)存在，從而引起宿主損傷。,11,發(fā)熱的分度（℃）,低熱：37

6、.3 ~ 38中等度熱：38.1 ~ 39高熱：39.1 ~ 41超高熱：41 以上上述為腋測(cè)法體溫（如無(wú)特殊說明，均指腋測(cè)法，正常值為36~37℃）,12,熱型,定義：發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。分類：,13,1.稽留熱 continued fever,體溫恒定地維持在39~40℃的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周 24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過

7、1℃ 常見于：大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期,14,稽留熱（示意圖）,,,15,2.弛張熱 remittent fever,體溫常在39℃以上 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但最低體溫仍高于正常常見于：敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等,16,弛張熱（示意圖）,17,3.間歇熱 intermittent fever,體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天如此高熱期與無(wú)

8、熱期反復(fù)交替出現(xiàn)常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎,18,間歇熱（示意圖）,19,4.波狀熱 undulant fever,體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又漸降至正常，持續(xù)數(shù)天后又漸升如此反復(fù)多次常見于：布(魯)氏桿菌病,20,波狀熱（示意圖）,21,5.回歸熱 recurrent fever,體溫急升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天，又急降至正常，持續(xù)數(shù)天，又急升如此反復(fù)常見于：回歸熱、霍奇金病,22,回歸熱（示意圖）,,23,6.不規(guī)則熱

9、irregular fever,體溫曲線無(wú)規(guī)律常見于：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等,24,發(fā)熱的伴隨癥狀,不同疾病引起的發(fā)熱，伴隨癥狀不同,,25,二、疼痛,頭痛胸痛腹痛,26,頭痛,病因：顱內(nèi)病變、顱外病變、全身性疾病、神經(jīng)官能癥,,,27,鼻旁竇,,28,胸痛,病因：胸壁、胸膜及胸內(nèi)臟器病變,,,,29,胸壁、胸內(nèi)臟器,30,胸膜,胸膜腔指臟、壁胸膜在肺根處相互移行，二者之間形成的左、右兩個(gè)封閉的、呈負(fù)壓的胸膜

10、間隙特點(diǎn)負(fù)壓有少量液體,胸膜腔,肺,,,,,,,胸膜,,,,,,31,胸骨,,,,,32,腹痛,部位：多為病變所在部位疼痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)密切相關(guān),33,腹痛部位多為病變所在部位,胃 病變壓痛區(qū),肝、膽 病變壓痛區(qū),盲腸、闌尾 病變壓痛區(qū),,,,34,腹痛部位多為病變所在部位（續(xù)）,腎 病變壓痛區(qū),輸尿管 病變壓痛區(qū),附件 病變壓痛區(qū),,,,35,腹痛部位提示可能病因,36,綜合分析疼痛原因,,疼痛原因 復(fù)雜，引

11、起 疼痛的 機(jī)制 各異,認(rèn)真了解病史,作出正確的診斷,聯(lián)系病理、 生理改變,進(jìn)行全面的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查,綜 合 分 析,,,,,,,,,37,三、咳嗽、咳痰,咳嗽 ——機(jī)體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作。借其動(dòng)作可將呼吸道內(nèi)分泌物或外界進(jìn)入呼吸道內(nèi)的微粒異物排出體外?？忍怠獧C(jī)體借助咳嗽動(dòng)作將肺及呼吸道內(nèi)液體分泌物排出體外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少許粘液，保持呼吸道黏膜濕潤(rùn)。,38,咳嗽、咳痰的常見病

12、因和臨床表現(xiàn),39,呼吸道鼻咽喉氣管支氣管肺,呼吸系統(tǒng)的組成：,,,,上呼吸道,下呼吸道,喉,,40,四、呼吸困難,,,41,三凹征（圖）,鎖骨上窩,肋間隙,,胸骨上窩,42,三凹征,表現(xiàn)：胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴原因：呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞,,43,五、咯血、嘔血,咯血：指喉部及喉以下呼吸器官的出血經(jīng)咳嗽由口腔排出。（聯(lián)系咳痰）

13、嘔血：是指食管、胃、十二指腸、肝臟等消化器官的出血，或胃-空腸吻合術(shù)后的空腸出血，經(jīng)口腔嘔出稱為嘔血。（聯(lián)系嘔吐）,44,咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血,,,45,六、惡心、嘔吐、便血,惡心定義：一種感到上腹不適，有欲將胃內(nèi)容物嘔吐出來(lái)的主觀感受。嘔吐定義：將胃內(nèi)容物吐出體外的一種動(dòng)作。干嘔：有嘔吐動(dòng)作，無(wú)胃內(nèi)容物。便血定義：消化系統(tǒng)器官出血經(jīng)肛門排出體外。血液顏色：可為鮮、暗紅

14、或黑色。隱血：肉眼不能察覺，經(jīng)“隱血試驗(yàn)”才能測(cè)出。,46,咯血、嘔血、便血總結(jié),學(xué)生總結(jié)出血部位排出血液部位排出血液方式,47,消化系統(tǒng)概觀,,,,,不屬消化系統(tǒng),,48,七、水腫,定義：過多的液體積聚在組織間隙，使組織腫脹。全身性水腫：過多的液體在組織間隙呈彌漫性分布。常為凹陷性局部水腫：過多的液體積聚在局部組織間隙。P23.積液：過多的液體積聚在體腔內(nèi)。如胸腔積液、腹腔積液、心包積液發(fā)生機(jī)制：組織液生成↑，回流↓

15、錄像：《水腫及腎性水腫》,49,全身性水腫,50,心源性水腫和腎性水腫的鑒別診斷,,51,八、黃疸,定義：血清中膽紅素濃度升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃。正常血清總膽紅素量為1.7~17.1μmol/L17.1μmol/L 34.2 μmol/L時(shí)，出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，稱顯性黃疸,52,黃疸的常見病因和臨床表現(xiàn),,P23.第二節(jié) 問診,定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。

16、,54,一、問診的重要性,問診是病史采集的主要手段有些疾病僅通過問診即可基本確診，如感冒、支氣管炎、心絞痛、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲等。問診的分類全面系統(tǒng)的問診：住院重點(diǎn)問診：急診、門診,55,二、全面系統(tǒng)的問診的內(nèi)容,（一）一般項(xiàng)目（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）既往史（五）系統(tǒng)回顧：P24.（六）個(gè)人史（七）家族史,56,（一）一般項(xiàng)目,姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、工作單位、職業(yè)、住址、入院日期、記錄日期、病史陳

17、述者等年齡：出生~1月：多少天 1月~1歲：多少月,,57,（二）主訴,定義：主訴是病人就診時(shí)的最主要癥狀或體征、或檢查結(jié)果 ╋ 持續(xù)時(shí)間。是本次就診最主要的原因。,58,主訴書寫的要求,主訴書寫的要求：文字簡(jiǎn)明扼要，如“腹痛、腹瀉2天”不用診斷用語(yǔ)不照搬患者的言詞，盡可能用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不可用方言、土語(yǔ)多個(gè)主訴時(shí)，按時(shí)間先后順序?qū)?，如“反?fù)上腹痛2年，黑便2天”判斷正誤：1.發(fā)熱3天，咳嗽1月

18、2.關(guān)節(jié)痛10年，雙下肢水腫3.糖尿病3年4.反復(fù)上腹痛1年，嘔血1天,,59,（三）現(xiàn)病史,定義：現(xiàn)病史是病史中的主體部分，記述病人患病后的全過程（起病到就診時(shí)止），即疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變，是對(duì)主訴更細(xì)致、更具體的描述?，F(xiàn)病史的主要內(nèi)容：1.起病情況2.主要癥狀特點(diǎn)3.病情的發(fā)展及演變4.診斷與治療經(jīng)過5.有意義的陰性病史6.一般情況,,,,,60,現(xiàn)病史的內(nèi)容,1.起病情況：——起病日期（以公歷為準(zhǔn)）；起病急

19、緩；可能的病因及誘發(fā)因素；如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需按順序詢問后分別記錄。2.主要癥狀特點(diǎn)：——部位；性質(zhì)；持續(xù)時(shí)間；程度；緩解或加重的因素；伴隨癥狀。3.病情的發(fā)展及演變：——患病過程中主要癥狀的發(fā)生、變化，如病變部位、性質(zhì)、程度等的改變及出現(xiàn)新的癥狀,,61,現(xiàn)病史的內(nèi)容（續(xù)）,4.診斷與治療經(jīng)過：——病人于本次就診前已經(jīng)接受過的檢查和治療，包括檢查時(shí)間、檢查方法、結(jié)果及診斷，治療時(shí)間、藥名、劑量、療程、治療效果。其中病名和藥

20、名需加 “ ” 。5.有意義的陰性病史：——某病應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，亦應(yīng)詢問并記錄，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。6.一般情況：——注意詢問病人患病后的精神狀態(tài)、體力狀態(tài)、食欲及食量、睡眠、大小便、出汗情況以及體重下降情況。對(duì)于全面評(píng)估病人的預(yù)后以及決定采取什么輔助治療措施是十分有用的。,,62,（四）既往史,既往史的內(nèi)容：既往健康情況傳染病史外傷手術(shù)史預(yù)防接種史食物、藥物過敏史,,63,（六）個(gè)人史,目

21、的：了解可能的病因及誘發(fā)因素內(nèi)容：社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住地、居留時(shí)間、文化程度、生活狀況、業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、工業(yè)毒物接觸及時(shí)間習(xí)慣及嗜好：衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律及質(zhì)量、煙酒嗜好及量、其它異嗜物、毒品冶游史：不潔性交史、性病病史月經(jīng)及生育史：,,,64,（七）家族史,家族史的內(nèi)容：家族成員的健康狀況有無(wú)類似病史：尤其該病與遺傳有關(guān)時(shí)，如血友病、白化病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、

22、家族性甲狀腺功能減退癥、糖尿病、精神病有無(wú)傳染病史，如結(jié)核、肝炎、AIDS如有死亡，則需問明死因及年齡,65,入院病歷舉例,姓名 劉子 性別 女 年齡 32歲 民族 漢 婚姻 已 職業(yè) 工人 工作單位 上海橡膠公司 住址 上海市蒙古路202號(hào) 病史陳述者  本人 入院日期 1999.5.30 

23、60; 病史記錄日期 1999.5..30    病 史 主訴 ：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 現(xiàn)病史：患者于1994年1月始乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200～240g，每日進(jìn)4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門

24、診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢：心率140±/min，甲狀腺較前增大。門診診斷為甲亢而入院。,,（一般項(xiàng)目）,66,入院病歷舉例（續(xù)）,過去史：平素身體健康。4歲時(shí)患麻疹，2周痊愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，19

25、86年接種四聯(lián)菌苗一次。無(wú)青、鏈霉素等藥物過敏史。五官、呼吸、循環(huán)、消化、血液系、內(nèi)分泌、泌尿生殖、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧，均無(wú)重要病史。（既往史和系統(tǒng)回顧）   個(gè)人史：生于江蘇鹽城市。10歲來(lái)滬，20歲當(dāng)工人，未去過外地。無(wú)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)13 2~3/28~30 1999.4.5，無(wú)痛經(jīng)。22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。

26、 家族史：丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。,,P25.第三節(jié)體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查,,68,一、體格檢查physical examination,定義:指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具（如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等）客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。,基本方法：五法視診 inspection觸診 palpation

27、叩診 percussion聽診 auscultation嗅診 smelling,69,體格檢查常用的器具和物品,70,體格檢查的順序,一般（包括生命征）檢查→頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。必要時(shí)，生殖器、肛門、直腸檢查。,,,,,,,71,（一）一般檢查,定義：對(duì)被檢者全身狀態(tài)的概括性觀察方法：視診為主包括：1.全身狀態(tài)檢查2.皮膚檢查3.表淺淋巴結(jié)檢查,,,,72,1.全身狀態(tài)檢查,包括：（1）性別、年

28、齡（2）生命征（3）發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)（4）面容、表情（5）姿勢(shì)、體位、步態(tài)（6）意識(shí)狀態(tài),,,,,73,生命征；發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng),（2）生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命征是體檢的必查項(xiàng)目，是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)。（3）發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)：成人體型分為3種：正力型（勻稱型）、無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）、超力型（矮胖型）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為3個(gè)等級(jí)：良好、中等、不良,,74,體位,體位：被檢查者身體所處的狀態(tài)。自主體位：身

29、體活動(dòng)自如，不受限制。見于正常人、輕病、疾病早期。 被動(dòng)體位：自己不能調(diào)整或變換體位。見于癱瘓、極度衰弱、意識(shí)喪失。強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取的某種特殊體位。,75,強(qiáng)迫體位舉例1,強(qiáng)迫仰臥位：患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度。見于急性腹膜炎等。強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病。強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和

30、大量胸腔積液的患者。,76,強(qiáng)迫體位舉例2,強(qiáng)迫坐位（亦稱端坐呼吸）：患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位便于輔助呼吸機(jī)參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)。見于心、肺功能不全者。強(qiáng)迫蹲位：患者在活動(dòng)過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動(dòng)并采用蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀。見于先天性發(fā)紺型心臟病。,77,強(qiáng)迫體位舉例3,強(qiáng)迫停立位：在步行時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，患者常被迫立刻站住，并以右手按撫心前

31、部位，待癥狀稍緩解后才繼續(xù)行走。見于心絞痛。輾轉(zhuǎn)體位：患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。角弓反張：患者頸及脊背肌肉強(qiáng)直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。,78,步態(tài),常見異常步態(tài)： ①蹣跚步態(tài) ②慌張步態(tài) ③醉酒步態(tài) ④共濟(jì)失調(diào)步態(tài) ⑤偏癱步態(tài) ⑥跨閾步態(tài) ⑦剪刀步態(tài),79,慌張步態(tài),80,跨域步態(tài) 剪刀

32、步態(tài),,81,意識(shí)狀態(tài),意識(shí)正常：意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常，語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好意識(shí)障礙的表現(xiàn)：興奮不安、思維紊亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退或失常、情感活動(dòng)異常、無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加等意識(shí)障礙的程度：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷,,82,2.皮膚檢查（1）,顏色：與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失濕度：出汗多者皮膚濕潤(rùn)，出汗少者

33、皮膚干燥。盜汗：夜間睡后出汗。多見于結(jié)核病。冷汗：手足皮膚發(fā)涼而大汗淋漓。見于休克和虛脫者。彈性：與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。,83,2.皮膚檢查（2）,皮疹：斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面。玫瑰疹丘疹：除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面。見于藥物疹、麻疹及濕疹等。斑丘疹蕁麻疹：稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，見于各種過敏反應(yīng)。,84,2.皮膚檢查（3）,

34、脫屑皮下出血瘀點(diǎn)：小于2mm紫癜：3~5mm瘀斑：大于5mm血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起,85,2.皮膚檢查（4）,蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛。檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。常見于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色。,86,蜘蛛痣（示意圖）,87,蜘蛛痣（照片）,88,肝掌（照片）,89,2.皮

35、膚檢查（5）,氣腫水腫皮下結(jié)節(jié)：無(wú)論大小結(jié)節(jié)均應(yīng)觸診檢查，注意其大小、硬度、部位、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛等。瘢痕：皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。毛發(fā),90,2.皮膚檢查（6）,指（趾）甲：杵狀指（趾）：手指（足趾）末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。常見于：慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌，發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎，肝硬化等。匙狀甲（又稱反甲）：指甲中央凹陷，邊緣翹起，

36、指甲變薄，表面粗糙有條紋。常見于缺鐵性貧血、高原疾病。,91,杵狀指,,92,3.表淺淋巴結(jié)檢查,正常淋巴結(jié)：較小，質(zhì)軟光滑，與周圍組織無(wú)粘連，無(wú)壓痛，不易觸及。檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頸下、頜下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝、腘窩逐步觸摸。,,93,（二）頭、頸部檢查,頭部檢查頸部檢查,94,頭部檢查,包括：頭發(fā)、頭皮、頭顱。頭部器官檢查內(nèi)容包括：①眼：眉毛；眼瞼；結(jié)膜；角膜；眼球；眼球運(yùn)動(dòng)等。②耳：檢查耳部時(shí)應(yīng)注意

37、檢查耳部外形、大小及位置、外耳道情況、鼓膜有無(wú)穿孔及溢膿、乳突有無(wú)壓痛、紅腫及瘺管、有無(wú)聽力障礙等。③鼻：檢查時(shí)應(yīng)注意其外形、鼻翼有無(wú)扇動(dòng)、有無(wú)膿血分泌物、鼻中隔有無(wú)彎曲、鼻竇有無(wú)壓痛等。④口部：檢查應(yīng)從外向里按順序進(jìn)行，檢查內(nèi)容包括口唇、口腔內(nèi)器官和組織、口腔氣味、腮腺等。,,95,頸部檢查,包括：外形、運(yùn)動(dòng)、頸部血管、甲狀腺、氣管 ①頸部外形、運(yùn)動(dòng)及頸部包塊 ②頸部血管 ③甲狀腺：表面光滑、柔軟，不易觸及，做吞咽

38、 動(dòng)作時(shí)可上下移動(dòng)。 ④氣管：正常人氣管位于頸前正中部。檢查時(shí)判 斷氣管是否居中或有無(wú)氣管牽曳征。,,96,（三）胸部檢查,胸部：頸部以下、腹部以上。檢查內(nèi)容：胸壁、胸廓、乳房肺、胸膜心臟血管,,97,肺、胸膜檢查,包括：視、觸、叩、聽診。（1）視診：靜息狀態(tài)下，健康人自主且有節(jié)律地呼吸，男性和兒童以腹式為主，女性呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主。（2）觸診：①胸廓擴(kuò)張

39、度②語(yǔ)音震顫（觸覺語(yǔ)顫）③胸膜摩擦感（3）叩診：正常肺部叩診呈清音；肺與肝、心交界處之重疊部分呈濁音；未被肺組織覆蓋的心臟、肝體表區(qū)域呈實(shí)音；左胸下部肋弓上可有一個(gè)半月形鼓音區(qū)。（4）聽診：包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音。（錄像《胸部聽診》）,,98,心臟檢查,包括：視診、觸診、叩診及聽診。（1）視診：包括心前區(qū)的外形；心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度、頻率及節(jié)律的改變；心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。（2）觸診（3）

40、叩診（4）聽診：①心率與心律：聽診能夠發(fā)現(xiàn)的心律失常以早搏、房顫較常見；②正常心音；③額外心音；④心臟雜音；⑤心包摩擦音。（錄像《心臟聽診》）,,99,（四）腹部檢查,腹部：上起橫膈，下至骨盆，前面和側(cè)面為 腹壁，后為脊柱及腰肌。 檢查方法及內(nèi)容：1．視診：包括腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹部靜脈、上腹部有無(wú)搏動(dòng)、有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波、有無(wú)疝、皮疹及腹紋等。2．觸診：腹部檢查以觸診較重要，可進(jìn)一步確定視診

41、、叩診結(jié)果。觸診的主要內(nèi)容包括：緊張度、壓痛及反跳痛、肝臟觸診等。3．叩診：確定肝、脾等實(shí)質(zhì)器官的濁音界，有無(wú)叩痛、胃腸道充氣狀況、腹腔內(nèi)有無(wú)積液、積氣和包塊等。4．聽診：腹部聽診較少用，主要聽取腸鳴音。,,100,（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查,包括：腦神經(jīng)檢查、感覺功能檢查、運(yùn)動(dòng)功能檢查、神經(jīng)反射檢查、自主神經(jīng)檢查。神經(jīng)反射檢查包括：1.淺反射2.深反射3.病理反射4.陣攣5.腦膜刺激征,,,,,101,淺反射、深反射,1．淺反

42、射定義：刺激皮膚、黏膜引起的反射。包括：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足跖反射。反射結(jié)果描述：正常，用“反射存在”表示；病變，用“反射消失/遲鈍”表示。2．深反射定義：刺激骨膜、肌腱引起的反射。包括：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射。反射結(jié)果描述：與淺反射相同。,,102,病理反射、陣攣、腦膜刺激征,3．病理反射：是指錐體束 損害時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。4．陣攣：

43、出現(xiàn)深反射亢進(jìn)時(shí)，使相關(guān)肌肉處于緊張狀態(tài)，該群肌肉出現(xiàn)有節(jié)律地收縮運(yùn)動(dòng)稱陣攣，常見的陣攣有髕陣攣及踝陣攣。5．腦膜刺激征：腦膜 病變或腦膜附近病變波及腦膜時(shí)，可刺激脊神經(jīng)根、使相應(yīng)的肌群發(fā)生痙攣，當(dāng)牽扯這些肌肉時(shí)，被檢者可出現(xiàn)防御反應(yīng)，此種現(xiàn)象稱為腦膜刺激征。如：病人去枕仰臥，兩腿伸直，醫(yī)生右手掌托其枕后，做被動(dòng)屈頸動(dòng)作，若有抵抗，則稱“頸項(xiàng)強(qiáng)直”。,,,,103,腦干腹面觀,延髓,腦橋,中腦,錐體,,,,104,病理反射舉例

44、,Babinski 征：受檢者仰臥，下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾近跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陰性（正常反應(yīng)）：足趾屈曲。陽(yáng)性：拇趾背伸，余趾呈扇形展開。,,105,脊髓的被膜（橫切面）,,106,（七）生殖器、肛門和直腸檢查,男性生殖器檢查包括：陰莖、陰囊、前列腺、精囊。女性生殖器檢查：通常由婦產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查。肛門和直腸檢查：一般采用視診和觸診，方法簡(jiǎn)單，但能為臨床提供有關(guān)體征。,

45、,107,二、實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory examination,108,實(shí)驗(yàn)室檢查的定義、內(nèi)容,定義：是通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法對(duì)患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。主要內(nèi)容：（一）血液檢查（二）尿液檢查（三）糞便檢查（四）腦脊液檢查（五）漿膜腔穿刺液檢查（六）腎功能檢查（七）肝功能檢查,,,,,,109,（一）血液檢查,紅細(xì)胞（RBC

46、）計(jì)數(shù)正常值：成年男性：（4.0～5.5）×1012/L；成年女性：（3.5～5.0）×1012/L；血紅蛋白（Hb）測(cè)定正常值：成年男性：120～160g/L；成年女性：110～150g/L。白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)正常值： 成人：（4～10）×109/L,110,正常及異常紅細(xì)胞,,111,（二）尿液檢查,包括：①一般性狀檢查：尿量、尿液顏色、透明度、氣味、酸堿反應(yīng)、尿比重。②尿液化學(xué)檢

47、查：尿蛋白、尿糖檢查、尿酮體檢測(cè)。③顯微鏡檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型、鹽類與結(jié)晶。,,112,（三）糞便檢查,了解消化道有無(wú)炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等情況；間接地判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)的功能狀況；了解腸道菌群分布是否合理，檢查糞便中有無(wú)致病菌以協(xié)助診斷腸道傳染病。糞便檢查包括：一般性狀檢查、顯微鏡檢查、化學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查。,,113,（四）腦脊液檢查（五）漿膜腔穿刺液檢查,（四）腦脊液檢查包括：①一

48、般性狀檢查：腦脊液壓力、顏色、透明度、凝固性②腦脊液化學(xué)檢查：蛋白質(zhì)檢查等③腦脊液顯微鏡檢查④細(xì)菌學(xué)檢查（五）漿膜腔穿刺液檢查：漿膜腔包括：胸膜腔、腹膜腔、心包腔、關(guān)節(jié)腔等生理情況下，腔內(nèi)有少量液體，起潤(rùn)滑作用,,114,（六） 腎功能檢查、（七）肝功能檢查,（六）腎功能檢查包括：腎小球功能檢查：內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定、血清尿素氮測(cè)定、血清肌酐測(cè)定腎小管功能檢查：尿濃縮－稀釋試驗(yàn)、尿液和血滲量測(cè)定、酚紅排泄試驗(yàn)其他腎功能檢

49、查（七）肝功能檢查：肝臟主要功能：物質(zhì)代謝/生物轉(zhuǎn)化、分泌及排泄主要檢查內(nèi)容：蛋白質(zhì)代謝功能試驗(yàn)、膽紅素代謝功能試驗(yàn)、血清酶學(xué)檢查,,115,三、影像學(xué)檢查,（一）普通X線檢查（二）計(jì)算機(jī)體層攝影（三）磁共振成像（四）心電圖（五）超聲波檢查,,,,,116,影像學(xué)檢查（1）,（一）普通X線檢查利用X線的穿透性、熒光作用、攝影作用以及人體組織密度和厚度的差異，使人體在熒光屏和膠片上形成影像，在識(shí)別正常圖像的基礎(chǔ)上識(shí)別病理圖

50、像。（二）計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）計(jì)算機(jī)技術(shù)與X線檢查技術(shù)結(jié)合產(chǎn)物。由于它簡(jiǎn)便、迅速、安全、無(wú)痛苦，故迅速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床。,,117,影像學(xué)檢查（2）,（三）磁共振成像（MRI）MRI是利用原子核在磁場(chǎng)內(nèi)共振產(chǎn)生的信號(hào)經(jīng)重建形成圖像的一種新的成像技術(shù)。（四）心電圖（ECG）用心電記錄儀描記每一心動(dòng)周期產(chǎn)生的心電流（生物電），放大并描記成曲線圖，稱為心電圖。（五）超聲波檢查是利用超聲波對(duì)人體組織器官的物理特性和人體組織器