過敏性紫癜研究

1、,,,Anaphylactoid Purpura,過敏性紫癜,臨沂市沂水中心醫(yī)院消化內科,概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,過敏性紫癜是免疫介導的小血管變態(tài)反應性疾病病理基礎:全身廣泛性小血管無菌性炎癥臨床主要表現(xiàn):皮膚紫癜 腹痛和消化道出血

2、 關節(jié)腫痛 腎臟受累,發(fā)病情況年齡：學齡及學齡前兒童多見(2~8歲) 其中90%發(fā)病年齡低于10歲性別：男>女 1.4~2:1季節(jié)：秋冬季多種族：黑人發(fā)病率較白人和亞洲人低,概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,病因：不明感染：細菌（如鏈球菌）、病毒、　　　寄生蟲；藥物、食物

3、：阿司匹林、抗生素、　　　　　　蛋類、乳類等；其他：疫苗、過敏原、遺傳因素。,發(fā)病機制：尚未完全闡明與免疫異常有關B細胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgEIgA免疫復合物形成,TNF-α,IL-6等 前炎癥因子升高機體組織和臟器損傷,感染原過敏原,,易感人群（遺傳學背景）,,B細胞多克隆活化,,,,,各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活具有遺傳易感性患兒機體產生B細胞克隆擴增，引發(fā)異常免疫反應（尤其Ig

4、A免疫復合物形成），導致系統(tǒng)性血管炎。其中以IgA1為主，特別是其糖基化異常及清除障礙在腎臟損害的發(fā)生中起重要作用。,發(fā)病機制,IgA介導的系統(tǒng)性血管炎,,概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,廣泛的小血管無菌性炎癥：血管壁膠原纖維腫脹壞死，中性粒細胞浸潤，間質水腫，內皮腫脹。累及皮膚、腎臟、關節(jié)及胃腸道?！?IgA為主的免疫復合物沉積：腎組織及皮膚免疫熒光可見，重癥紫癜腎炎可出現(xiàn)彌漫增殖性腎炎

5、伴新月體形成。,概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,皮膚紫癜消化道癥狀關節(jié)癥狀腎臟受累的癥狀其他：循環(huán)、神經、呼吸系統(tǒng),皮疹（特征性表現(xiàn)）部位：四肢、臀部，對稱分布，伸側多見性質：大小不一，分批出現(xiàn)，高出皮面，壓之不褪色，可逐漸小腿并遺留色素沉著伴隨癥狀：血管神經性水腫、壞死、水皰,是診斷過敏性紫癜的必要條件,,消化道癥狀（急性期常見死因） 腹痛、嘔吐、便血:因腸壁水腫、出

6、血、壞死或穿孔而致；可為首發(fā)癥狀，先于皮膚紫癜出現(xiàn)。少見而嚴重并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等。,關節(jié)癥狀　　　腫痛,活動受限,多累及踝、膝、腕、肘等大關節(jié)；不留后遺癥。,多在病程2~4周內出現(xiàn),也可為首發(fā)癥狀多伴血尿、蛋白尿和管型尿。輕重不一,大多能完全恢復,少數(shù)發(fā)展為。慢性腎炎,決定疾病遠期預后。,腎臟受累（決定遠期預后）,* 紫癜性腎炎（臨床分型）單純腎小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性腎小球腎炎腎病

7、綜合征急進性腎炎慢性腎炎,其他神經系統(tǒng)：可頭昏痛、淡漠、 煩躁、甚至驚厥、昏迷呼吸系統(tǒng)：氣急、少見肺出血循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心包炎等,概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,無特異性實驗室檢查外周血象：WBC 、NET、PLT正?；蛏摺　　　?　 血塊退縮實驗、出凝血時　　　　　 間正常。尿 檢：可有紅細胞、蛋白及管型等。大便隱

8、血：伴消化道出血時常呈陽性。,免疫學檢查：血清IgA、IgE多增高。部分患者類風濕因子IgA和抗中性粒細胞抗體IgA陽性。影 像 學：腹部B超 X線和腹部CT內鏡檢查：電子胃鏡 電子結腸鏡,,腹型過敏性紫癜,皮膚活檢：不典型或可疑病例需行皮膚活檢。 ①白細胞碎裂性血管炎 ②血管周圍出現(xiàn)炎性變化 中性粒細

9、胞和嗜酸性細胞浸潤 ③血管壁出現(xiàn)灶性壞死及血小板血栓形成 ④嚴重病例出現(xiàn)壞死性動脈炎、出血、水腫 ⑤免疫熒光可見IgA、C3、纖維蛋白、IgM沉積,概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,診斷： 參照2006年歐洲抗風濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風濕病學會制定的兒童血管炎分類標準 可觸性皮疹伴如下任何一條： ① 彌漫性腹痛 ②任

10、何部位活檢提示IgA沉積 （主要指皮膚活檢和腎臟活檢） ③關節(jié)炎/關節(jié)痛 ④腎臟損害：血尿和（或）蛋白尿,,兒童過敏性紫癜循證醫(yī)學診治建議。中華兒科雜志，2013年7月第51卷第7期,鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）外科急腹癥：急性闌尾炎、腸梗阻等其他原因所致關節(jié)炎：化膿性、結核性等 其他原因所致腎臟損害：腎小球腎炎、SLE,概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔

11、助檢查診斷與鑒別診斷治療,一般治療休息、飲食指導:急性期臥床休息,少渣飲 　　　　　　　 食；消化道出血時禁食。去除過敏原、抗過敏:應用抗組胺藥物?？垢腥荆汉粑?、胃腸道感染時可應用?？鼓?雙嘧達莫(潘生丁)、肝素,血栓形成　　　　　　　時可選擇尿激酶等溶栓藥。,關節(jié)炎治療：出現(xiàn)關節(jié)痛可使用非甾體抗炎藥口服潑尼松片（1-2mg/Kg.d，2周后減量）可減輕關節(jié)疼痛程度及持續(xù)時間,胃腸道癥狀治療：糖皮質激

12、素可較快緩解HPS腹痛程度及持續(xù)時間。激素可應用于其他胃腸道情況如蛋白丟失性腸病等嚴重血管炎有使用丙種球蛋白、甲潑尼龍靜滴聯(lián)合血漿置換治療成功的報道。,紫癜性腎炎治療：黃松明等。紫癜性腎炎的診治：兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)解讀(二)．中華兒科雜志，2009，47：914-916．,激素的使用 激素對于HPS的胃腸道及關節(jié)癥狀有效早期應用激素能有效緩解腹部及關節(jié)癥狀，減少腸套疊、腸 出血等并發(fā)癥的出

13、現(xiàn)。激素可用于血管神經性水腫、嚴重腎臟損害的病例。 早期應用激素并不能預防腎臟損害的出現(xiàn)。,激素的劑量及療程 口服選用潑尼松（1-2mg/Kg.d），最大劑量不超過60mg，1-2周后減量。癥狀較重如出現(xiàn)持續(xù)腹痛、消化道出血、胰腺炎、其他臟器官急性血管炎病情較重，不能口服時可選擇靜脈應用。 推薦使用短效糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松5-10mg/Kg.次， 根據(jù)病情4-8h重復應用。 亦可選用中效糖皮質激

14、素甲潑尼龍5-10mg/Kg.d；急性器官病情嚴重時可選擇沖擊治療（1000mg/d，連用3天） 長效糖皮質激素地塞米松0.3mg/Kg.d。 癥狀控制后改為口服。 總療程一般在2-4周。,過敏性紫癜治療措施的總結,黎書等，兒童過敏性紫癜診療指南解讀。中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版）2014年12月第10卷第6期。,其他治療　　免疫調節(jié)　　中藥：補腎益氣、活血化淤,腹型過敏性紫癜,臨床表現(xiàn),流行病學,輔

15、助檢查,誤診原因,應對措施,治療,個案報道,臨床表現(xiàn),流行病學,輔助檢查,誤診原因,應對措施,治療,個案報道,流行病學：目前尚無大規(guī)模流行病學發(fā)病率的數(shù)據(jù)報道國外報道兒童年發(fā)病率為10.5-20.4/10萬成人與兒童年發(fā)病率之比為：1.3-22.1/10萬，其發(fā)病率隨著年齡增長而降低其中約50%-75%的患兒出現(xiàn)胃腸道癥狀,張碧麗等，兒童過敏性紫癜575例分析。中華兒科雜志2001年11月第39卷第11期。,腹型過敏性紫癜

16、發(fā)生率：131/575=22.9%，低于文獻報道50%-75%,,腹型過敏性紫癜發(fā)生率：81/197=41.1%，低于文獻報道50%-75%,張莉等，腹型過敏性紫癜的臨床及內鏡表現(xiàn)。中華消化內鏡雜志，2011年2月第22卷第1期。,臨床表現(xiàn),流行病學,輔助檢查,誤診原因,應對措施,治療,個案報道,臨床表現(xiàn)：腹痛：多位于下腹部及臍周，部分病人表現(xiàn)為右下腹痛，酷似急性闌尾炎。嘔吐：伴有腹瀉，為胃腸炎樣表現(xiàn)便血：表現(xiàn)為果醬樣大便，難以與

17、腸套疊及出血壞死性小腸結腸炎鑒別。腹瀉：嘔血：嚴重病人可出現(xiàn)腸套疊、腸穿孔、胰腺炎、腸系膜血管炎、腸壁水腫致腸梗阻等。,張碧麗等，兒童過敏性紫癜575例分析。中華兒科雜志2001年11月第39卷第11期。,國外報道，在腹型過敏性紫癜中，皮疹遲于胃腸道癥狀的發(fā)生率約14—36%。多數(shù)患者在消化道癥狀出現(xiàn)后1周內出現(xiàn)皮疹。部分患者出現(xiàn)皮疹較晚，表現(xiàn)為急腹癥或消化道出血，造成誤診甚至手術。,臨床表現(xiàn),流行病學,輔助檢查,誤診原因

18、,應對措施,治療,個案報道,腹部超聲：高頻超聲：急性期顯示病變腸壁水腫增厚，回聲均勻減低，腸腔向心性或偏心性狹窄，出現(xiàn)暈環(huán)狀低回聲表現(xiàn)。彩色多普勒：可顯示受累的腸管階段性擴張、腸壁增厚、腸腔狹窄、增厚的腸壁血流豐富等。,圖1：腸壁環(huán)形增厚，周圍網(wǎng)膜增厚、腫脹，呈“面包圈樣”改變,圖2：腸壁增厚，并出現(xiàn)豐富的血流信號,圖3：腹型過敏性紫癜出現(xiàn)果醬樣大便，誤診為腸套疊，縱切面為“面包圈樣”改變，橫切面為“花瓣樣”改變。,,,,,

19、腹部CT檢查：多發(fā)節(jié)段性腸管損害，受累腸壁增厚，腸腔狹窄，受累腸管周圍可見腹腔積液。在診斷HPS并發(fā)癥如腸套疊、腸穿孔及腸梗阻時更有特征性。,圖1：十二指腸壁增厚、水腫，伴腸腔擴張。,圖2：病變累及小腸，小腸腸壁增厚，可見炎性滲出。,圖3：小腸腸壁增厚，出現(xiàn)典型同心圓表現(xiàn)，為腸套疊表現(xiàn)。,,,,內鏡檢查：典型內鏡表現(xiàn)為：黏膜呈紫癜樣改變、糜爛、出血和潰瘍，病灶間可見相對正常黏膜，多呈現(xiàn)節(jié)段性分布。糜爛和潰瘍多數(shù)沿黏膜皺襞

20、環(huán)形分布，提示病變?yōu)檠茉葱浴Ｖ饕奂靶∧c，其中以十二指腸及回腸末端多見。其次為胃和結腸，但其內鏡下改變多不如小腸嚴重，很少累及食管。,內鏡檢查：十二指腸降段不規(guī)則潰瘍伴血腫樣隆起為典型內鏡改變病理主要表現(xiàn)為活動性炎癥、糜爛潰瘍、小血管壁纖維素樣壞死、灶性出血等。血管壁出現(xiàn)IgA沉積支持HPS診斷。部分研究認為HP感染與HPS關系密切，目前尚無有力證據(jù)證明。,孟靈梅等，成人腹型過敏性紫癜臨床、內鏡及病理學特點。中國微創(chuàng)

21、外科雜志2015年2月第15卷第2期。,劉立璽等，成人腹型過敏性紫癜臨床表現(xiàn)及內鏡特點分析26例。世界華人消化雜志2013年8月18；21（23）：2364-2366,臨床表現(xiàn),流行病學,輔助檢查,誤診原因,應對措施,治療,個案報道,誤診原因：皮疹先于胃腸道癥狀出現(xiàn)容易診斷。國外報道約14-36%腹型過敏性紫癜的患者皮疹晚于胃腸道癥狀，這部分患者是誤診的主要人群。臨床表現(xiàn)與急腹癥、出血壞死性小腸結腸炎等類似，缺乏特異性癥狀及體

22、征。病史采集不仔細如前驅感染病史、過敏史等。查體不仔細，忽視小的皮疹。,臨床表現(xiàn),流行病學,輔助檢查,誤診原因,應對措施,治療,個案報道,應對措施：熟悉本病的臨床特點。注意前驅呼吸道感染、過敏史及異種蛋白接觸史等。在皮疹出現(xiàn)前，需仔細鑒別。既要想到胃腸道疾病，也要考慮全身性疾病。腹型過敏性紫癜癥狀種，相對體征輕，對抑酸、解痙等效果欠佳，對抗過敏、糖皮質激素治療有效。及時行相關檢查如腹部CT、電子胃鏡及結腸鏡等檢

23、查。腹痛、便血、關節(jié)痛及腎臟損害同時或先后出現(xiàn)時，無論有無典型皮疹，都應警惕該疾病?？沙霈F(xiàn)腸套疊、腸梗阻及穿孔等并發(fā)癥，需積極尋找病因。,臨床表現(xiàn),流行病學,輔助檢查,誤診原因,應對措施,治療,個案報道,臨床表現(xiàn),流行病學,輔助檢查,誤診原因,應對措施,治療：對癥支持。糖皮質激素： 劑量及療程同前。,治療：手術指征： 病情明顯惡化，出現(xiàn)腹膜刺激征、X線出現(xiàn)隔下游離氣體等 腹腔穿刺抽出血性腹水，不能排

24、除腸穿孔 消化道出血內科保守治療無效 皮膚紫癜消退，但腹部體征及癥狀進行性加重 韓少良等，腹型過敏性紫癜的誤診原因及外科治療。中華胃腸外科雜志，2006年7月第9卷第4期。,治療,個案報道,臨床表現(xiàn),流行病學,輔助檢查,誤診原因,應對措施,案例一： 患者女，15歲，因右上腹疼痛8天，腹瀉3d入院。 患者8天前外出就餐后出現(xiàn)右上腹痛，呈陣發(fā)性隱痛，當?shù)蒯t(yī)院查B超示膽囊炎、膽囊解釋，診斷為

25、慢性膽囊炎急性發(fā)作，予以抗感染等治療，癥狀無明顯好轉。3天前患者出現(xiàn)反復惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴有腹瀉，每天5-6次，為稀血水樣便，每次量約50-100ml，無關節(jié)疼痛，無皮疹，無里急后重，遂來院就診。 查體：右上腹壓痛，無反跳痛。腸鳴音亢進。,案例一：輔助檢查： 血常規(guī)示：白細胞41*109/L，NE92.2%， 血小板308*109/L，血紅蛋白125g/L。血淀粉酶63U/L。 腹部CT提示腸壁間隙模糊

26、，腸壁增厚，可見少量積液，壞死性小腸結腸炎可能。,案例一：給予控制感染及對癥支持處理，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5-39℃，腹痛較前無明顯緩解。此時患者四肢及臀部出現(xiàn)對稱分布、大小不一皮疹，壓之不褪色，考慮腹型過敏性紫癜，予以抗過敏及糖皮質激素等藥物治療。此時患者腹痛緩解，但仍有發(fā)熱，查骨髓穿刺提示感染性骨髓象，血培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌。予以替考拉林抗感染治療，患者痊愈出院。,案例二：患者男2l歲。因“腹痛、黑便3天”人院

27、。發(fā)病前有吃冷飲及燒烤等不潔飲食史，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性中、上腹隱痛．伴解黑色稀糊狀大便，便后腹痛可緩解，每日發(fā)作4—5次，無頭昏、心慌及嘔吐。無畏寒、發(fā)熱等癥狀，在外院給予抗生素及止血敏等靜脈滴注。無明顯療效。查體：BP 126／70 mm Hg，神智清楚，精神較差，全身皮膚未見明顯皮疹及出血點。腹部平軟，劍突下及中上腹壓痛明顯．無反跳痛，肝脾未觸，雙下肢無水腫。,案例二： 輔助檢查：血自細胞18．90 x 109．中性粒細胞

28、81．4％，血小板167 x 109，血紅蛋白115 g／L。 糞便呈黑色糊狀，潛血(++)，尿常規(guī)正常，肝腎功能、出凝血時間及血沉均正常胃鏡示球部及降部黏膜充血水腫，見散在斑片狀糜爛。,案例二：入院后給予抗感染(左氧氟沙星、甲硝唑)、抑酸(法莫替丁)及止血(止血芳酸)等治療，患者癥狀無緩解。第二天癥狀加重，呈陣發(fā)性中上腹絞痛，同時解暗紅色稀水樣便．6—7次／d．每次量約100—150 mL，加用生長抑素(奧曲肽)仍不能緩解，

29、漸呈貧血貌，訴頭昏、乏力，經輸血改善癥狀后行急診腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)全結腸大量咖啡渣樣液體潴留，回盲部見暗紅色血跡，未見出血灶，回腸末端30 cm內見黏膜廣泛充血及出血，多發(fā)潰瘍及黑色壞死組織，接觸易出血。,圖1：球部及降部黏膜充血水腫，見散在斑片狀糜爛。圖2：回腸末端30 cm內見黏膜廣泛充血及出血，多發(fā)潰瘍及黑色壞死組織，接觸易出血。圖3：全結腸大量咖啡渣樣液體潴留，回盲部見暗紅色血跡，未見出血灶。,案例二：第4天患者背部及左側臀

30、部出現(xiàn)散在紫紅色、高出皮膚的皮疹，同時進一步查PPD陰性，IgG及補體降低，毛細血管脆性實驗陰性，大便培養(yǎng)陰性，腹部強化CT提示部分腸管增厚、水腫，腸系膜淋巴結腫大。皮膚科會診后考慮腹型過敏性紫癜可能性大，但不能排除壞死性小腸結腸炎。,案例二：第5天患者四肢伸側及臀部出現(xiàn)散在紫紅色、高出皮膚的紫紅色皮疹，追問病史，患者既往有酒精及魚蝦過敏史，診斷為腹型過敏性紫癜，予以甲潑尼龍80mg/d及維生素C靜滴，患者癥狀緩解，5天后改為強的松3

31、0mg/d口服。10天后復查電子胃鏡及場景未見異常，皮疹消失，痊愈出院。,注 意：其他疾病有誤診為過敏性紫癜的可能。自身免疫性疾病如SLE、ANCA相關性血管炎，在不出現(xiàn)血小板減少的情況下出現(xiàn)皮疹，難以與過敏性紫癜鑒別。詳細詢問病史、自身抗體及補體檢查的完善對于鑒別很有幫助。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)