難產(chǎn)轉(zhuǎn)化12護理

1、異常產(chǎn)程的識別和處理,北京大學人民醫(yī)院 產(chǎn)科王山米,? 骨盆是不變的,形態(tài)不可估量,,分娩四要素的關(guān)系,正常骨盆,入口 呈心型 出口 呈漏斗型 funnel shaped pelvis,47.3%,5.8%,36.6%,10.9%,gynecoid,android,Flat(platypelloid),anthropoid,前后徑狹 窄,橫徑狹窄transverselycontracted pelvis,女型

2、,男型,扁型,猿型,Mixed types,猿 -男型,女- 猿型,女- 男型,女- 扁型,猿-女型,男- 猿型,男-女型,男- 扁型,扁-男型,扁-女型,4種純型骨盆 10種混合型 骨 盆,4種純型骨盆 10種混合型骨盆,? 胎兒 （可控！） * 徑線是可以控制的 (孕期控制胎兒體重) * 胎產(chǎn)式在孕期可以糾正 * 胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的,13.3,9.5,1

3、1.3,兒頭前后徑,兒頭橫經(jīng),9.3,,,,,?產(chǎn)力 是可變的 受頭盆影響 受體力、心理的影響 藥物影響精神心理因素 信心、支持； 精神支柱！,,?,?,?,分娩四要素的關(guān)系,產(chǎn)前難產(chǎn)危險因素識別,身材矮小骨產(chǎn)道： 骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病軟產(chǎn)道： 陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、 盆腔腫瘤、瘢痕子宮子宮過度膨脹：胎兒過大（頭盆不稱）

4、 多胎妊娠、羊水過多年齡過小或過大：青少年和青春期前妊娠，高齡異常先露和異常胎位,增加初產(chǎn)婦難產(chǎn)的因素,缺乏“活躍期”的準確定義過早入院待產(chǎn)持續(xù)電子胎兒監(jiān)護硬膜外麻醉產(chǎn)程中被限制走動產(chǎn)程中缺乏護理支持,過早住進產(chǎn)科病房,宮頸擴張<3cm住院的產(chǎn)婦 接受更多的干預措施，難產(chǎn)會更多宮頸擴張<3cm的婦女應送觀察室， 而不是住院，則：

5、 分娩結(jié)果相似 催產(chǎn)素催產(chǎn)、 止痛藥使用和硬膜外麻醉的 比率都更低 剖宮產(chǎn)率無差異！,持續(xù)電子胎兒監(jiān)護,與間斷聽診法相比， 因胎心監(jiān)護圖異常的剖宮產(chǎn)率升高總的剖宮產(chǎn)率高減少病人的活動,硬模外麻醉,與初產(chǎn)婦的難產(chǎn)有關(guān) 增加胎方位和枕后位的危險延長第一、二產(chǎn)程的時間增加陰道手術(shù)助產(chǎn)的風險 鎮(zhèn)痛前充分告知！,走動限制,在直立位置上

6、，子宮內(nèi)壓力更高;走動的婦女產(chǎn)程較短; 小型前瞻性隨機病例對照研究報告，,走動和催產(chǎn)素 對難產(chǎn)一樣有效！,,,,,,11cm,13cm,12.75cm,,,9.5,11.3,13.3,正常銜接,兒頭枕額徑在骨盆入口平面 橫（斜）徑枕前(*橫、*后）位,,,,,,,異常銜接 1 （高直）,與前后徑銜接 ? 高直位高直前位:有可能從陰道分娩！ 胎兒小、產(chǎn)力好，,,,,高直后位不能陰道分娩 ? 剖

7、宮產(chǎn),,,,,,,,,兒頭極度仰伸 ? 面先露,頦前位 有陰道分娩可能,持續(xù)性頦后位不能陰道分娩,,,,異常銜接 2,異常銜接 3（傾勢不均）,前頂骨入盆 ?前不均傾,前不均傾 一旦確診 ? 剖宮產(chǎn),,異常銜接 3,后頂骨入盆 ? 后不均傾,后不均傾有陰道分娩可能,,下降 descent (受阻),俯屈 flexion枕額徑 ?枕下前囟徑 11.3cm ? 9.5cm 異常：

8、 高直位 (前、后）,胎頭俯屈 flexion,11.3?,,9.5,內(nèi)旋轉(zhuǎn),兒頭前后徑（9.5cm) 適應中骨盆平面前后徑(11.5cm),,胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn) internal rotation,45度,枕前位 向前旋轉(zhuǎn) 45 度枕橫（后）位 向前旋轉(zhuǎn) 90（135）度異常：持續(xù)性枕橫（后）位,產(chǎn)程中的監(jiān)護（小時）,潛伏期 活躍期 第二產(chǎn)程 1 血壓、體溫、脈

9、搏監(jiān)測 4 2 酌情2 陰道檢查 4 23 宮縮監(jiān)護 1 1/2 5分鐘4 胎心監(jiān)護 1 1/2 5分鐘5 情緒和行為 1 1/2 隨時（抑郁、焦慮）,產(chǎn)程中 以產(chǎn)婦為中心，人性化服務！,（1）進行心理疏導、陪伴分娩、應用適宜技術(shù) 減輕分娩疼痛（導樂陪產(chǎn)、硬膜外麻醉、笑氣吸入）。

10、（2）潛伏期注意保護好產(chǎn)力： 適當應用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）產(chǎn)程中，鼓勵進食； 自由體位（胎膜早破除外），及時排空膀胱。（4）鼓勵陰道自然分娩，減少不必要的人為干預， 降低剖宮產(chǎn)率。,難產(chǎn)的認識,根據(jù)產(chǎn)程圖在分娩早期可能需要經(jīng)常檢查宮頸進展檢查人員的連貫性，可以減少主觀誤差,胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn),產(chǎn)程觀察,產(chǎn)程異常的常見原因,頭盆不稱骨盆傾斜度過大胎方位：持續(xù)性枕橫位、

11、持續(xù)性枕后位、 面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位產(chǎn)力異常,骨盆傾斜度 1,平臥時： 入口平面 與垂直面夾角非孕時：50-55度孕晚期：↑3-5度≥70度：傾斜度過大,,,,,,,,,,,,,,,,骨盆傾斜度2,傾斜度過大≥70度 * 阻礙兒頭入盆 ?難產(chǎn) * 產(chǎn)力方向改變 產(chǎn)軸向下、后 ?嚴重會陰裂傷,,,,,,,,骨盆傾斜度 3,

12、骨盆傾斜度過大 臨床表現(xiàn) 1 懸垂腹2 背部腰骶交界處向內(nèi) 深陷，骶骨上翹，平 臥硬床時，手拳可從 腰部通過。3 假騎跨現(xiàn)象4 平臥時，恥骨聯(lián)合下 降1-2cm,更接近產(chǎn)床,,,,,,,,,,,骨盆傾斜度 4,傾斜度過小 <50度 ? 剖宮產(chǎn)多見駝背、胸廓脊柱后突畸形,,,,,,,,產(chǎn)程中的異常表現(xiàn),一、臨床表現(xiàn)：1 胎膜早破2 產(chǎn)程中過早屏氣：

13、 枕后位、前不均傾3 全身衰竭： 腸脹氣，尿潴留（前不均傾），水電失衡4 子宮先兆破裂： 疼痛、病理性縮復環(huán)、下段壓痛、血尿,二、 產(chǎn)程圖異常表現(xiàn),產(chǎn)程 I程 II程 III程 定義(厘米) 0-3 3- 4 - 9 - 10 胎兒 胎盤產(chǎn)程圖 加- 急--減 娩出 娩出 潛伏期

14、 活躍期平均正常(小時) 8° 4° 1 ° 5-15’開大速度(厘米/小時) 1/3-4 ° 初>1.2/h --- --- 經(jīng)>1.5/h 0---------4---

15、9-------------兒頭下降 潛 伏 期 --加- 急 速 期 ---下降速度 0.86cm/h 初>1cm/h 經(jīng)>2cm/h,,正常產(chǎn)程,,產(chǎn)程 I程 II程 III程 潛伏期 活躍期延長hr 16 8

16、初 2 ½ 經(jīng) 1停滯hr - 2 初 1 - 經(jīng) 0.5處理hr 8 4 1 10’方法 休息 一查 內(nèi)診 手 取 難產(chǎn)? 二破 < S+3 剖 防出血

17、 三點滴,,異常產(chǎn)程時限及處理,潛伏期 產(chǎn)婦疲勞酌情休息 哌替啶 100mg im (或地西泮 10mg im) 假宮縮 宮縮消失,等待 高張宮縮 調(diào)整后觀察,,,以補液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎(chǔ)： 85%進入活躍期； 10%宮縮停滯； 5%仍不規(guī)律宮縮需要應用催產(chǎn)素 （應用前首先排

18、除頭盆不稱?。?潛伏期異常 的處理,潛伏期,宮頸擴張活躍期,正?！?6h有延長傾向>8h延長>16h,強鎮(zhèn)靜劑,（哌替啶或地西泮）,有進展,無進展,4小時,PV,縮宮素,明顯頭盆不稱或?qū)m頸難產(chǎn),無頭盆不稱宮頸已容受或開大2cm,人工破水,,,,,,剖宮產(chǎn),,,,,,,,有進展,,無進展,,有進展,,,無進展,,剖宮產(chǎn),1,2,3,,,,活躍期異常的表現(xiàn),宮頸擴張異常 4小時 仍未開全； 遲緩：初產(chǎn)婦 ＜

19、1.2cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦 ＜1.5cm/h停滯: 2小時不再擴張；,先露下降異常 ( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 >1cm/h ) 宮口開大>6cm?第二產(chǎn)程延緩： 初產(chǎn)婦先露下降＜1cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦先露下降＜2cm/h 停滯： 宮口開大>6cm 初產(chǎn)婦 >1小時； 經(jīng)產(chǎn)婦 >半小時

20、 先露下降無進展。,潛伏期休息4小時后 活躍期異常一查 * 查骨盆： * 查胎頭:兒頭變形,顱骨重疊 ?頭盆不稱 ? 剖宮產(chǎn) * 查胎方位:枕橫(后)位 ? 手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位 高直后、前不均傾

21、 ? 剖宮產(chǎn) * 查兒頭高低位置；,,內(nèi)診,發(fā)現(xiàn)嚴重異常胎方位 ?剖宮產(chǎn),仰伸(額先露）,高直后位,頦后,前不均傾,,骶骨,,,,*查宮頸：宮頸水腫 1%普魯卡因 10-20ml + 阿托品1mg 宮頸多點封閉頭盆相稱 二破: 人工破水,,,人工破膜,最初積極處理產(chǎn)程的

22、 一部分產(chǎn)程縮短60-120分鐘可能增加變異減速或不滿意胎心率圖破膜與催產(chǎn)素應用 比單破和期待可縮短產(chǎn)程！ 有選擇性的破膜！,三點滴 觀察30’-60’,產(chǎn)力差時加用 縮宮素點滴 有效宮縮 2-4°? 自娩 ? 助

23、產(chǎn)經(jīng)處理宮口擴張未達 初產(chǎn)婦1.2cm/hr，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/hr 剖宮產(chǎn),,,宮頸擴張活躍期,第二產(chǎn)程,,≤8h,宮頸擴張延緩（初<1.2cm/h,經(jīng)<1.5cm/h) 或停滯(2h) 或4h未開全 初-先露下降＜1cm/h，經(jīng)＜2cm/h 或停滯初1h，經(jīng)0.5h,PV,,頭盆不稱或嚴重胎方位異常,剖宮產(chǎn),,無明顯頭盆不稱,人工破水,有進展,,

24、,縮宮素點滴,無進展,,,,,有進展,,1-2h,,,,,,宮頸擴張延緩或阻滯的處理,,,,,第二產(chǎn)程處理,“休息和躺下”以避免母體疲倦改變母體體位認識和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉,第二產(chǎn)程異常及處理,第二產(chǎn)程停滯 初產(chǎn)婦 > 1小時, 經(jīng)產(chǎn)婦 > 0.5小時 延長: 初產(chǎn)婦 > 2小時, 經(jīng)產(chǎn)婦 > 1小時 ? 陰

25、道檢查！,陰道檢查判斷有無陰道分娩條件,（1）胎頭高低位置： 胎頭骨質(zhì)達S+3cm以下—可陰道分娩 胎頭骨質(zhì)未達S+3cm， ? 剖宮產(chǎn)。 （2）胎方位： 正常 持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)頭、體位 ? 可行陰道分娩（指導產(chǎn)婦用力） 或助產(chǎn)； 手轉(zhuǎn)兒頭困難 ?剖宮產(chǎn)。,難產(chǎn)預防,傳統(tǒng)分娩方式 以醫(yī)生為主，醫(yī)療干預,臥式待產(chǎn) 點滴縮宮素 禁食 全

26、程產(chǎn)程監(jiān)護 不陪產(chǎn) 增加感染 干擾醫(yī)療行為 家屬不配合 擔心他們緊張 增加醫(yī)療糾紛,結(jié)果 分娩“醫(yī)療化”, 破壞分娩的正常性和自然性， 增加分娩的費用； 增加緊張心理； 產(chǎn)婦當病人， 以產(chǎn)婦為主體轉(zhuǎn)變 以醫(yī)生為主體；醫(yī)務人員對技術(shù)的依賴性超過了對產(chǎn)婦能力的信任，一些不恰當?shù)母深A措施還會引起并發(fā)癥，影響母嬰安全。

27、,轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務模式,現(xiàn)代產(chǎn)科 以人為本，自然、生理,自由體位 產(chǎn)時鎮(zhèn)痛 鼓勵進食 陪伴分娩 縮短產(chǎn)程 減少難產(chǎn) 減少窒息 減少產(chǎn)后出血 提高自信心 利于母乳喂養(yǎng) 減低產(chǎn)后抑郁癥,轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務模式,以醫(yī)生為中心 ? 以產(chǎn)婦為中心產(chǎn)婦不是病人“人性化”、“家庭式”分娩分娩

28、“醫(yī)療化” ? 回歸“自然分娩” 保護、促進和支持自然分娩,轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務模式,人性化服務,1 環(huán)境：溫馨（家庭式）2 陪伴（心理支持） 導樂、助產(chǎn)士、 丈夫（訓練或未訓練）3 以產(chǎn)婦為中心（自由體位） 促進分娩機轉(zhuǎn)的順利完成4 鎮(zhèn)痛5 愛心-耐心-技巧！ 語言、表情、肢體語言、交流技巧、處理技巧,提供優(yōu)質(zhì)服務,加速產(chǎn)程的體位,擴充韌帶的健身球操,撫觸、按摩，對孕婦緩解疼痛非常重要,愛心、耐心、

29、技巧,1 愛心---像對待姐妹2 耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!,3 學習人際交流、溝通的技巧， 提高人性化服務的理念4 提高產(chǎn)程處理技術(shù)： 產(chǎn)程圖應用，產(chǎn)程進展延緩、停滯積極處理： 陰道檢查，人工破膜，自由體位，縮宮素應用， 二產(chǎn)程勿過早用力5 總結(jié)，提高產(chǎn)程處理的能力6 保護、促進、積極支持自然分娩的成功,愛心、耐心、技巧,轉(zhuǎn)變觀念 人性化服務做好難產(chǎn)轉(zhuǎn)化