tpn并發(fā)癥處理

1、如何處理TPN并發(fā)癥？,長期進(jìn)行靜脈營養(yǎng)，可發(fā)生機(jī)械性損傷，感染引起敗血癥，營養(yǎng)素不足或過多，水電解質(zhì)紊亂等。 導(dǎo)管并發(fā)癥：如氣胸、血胸、水胸、大血管損傷、神經(jīng)損傷等；在置管、輸液及拔管過程中或護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致輸液瓶排空、空氣栓塞，重者可致死亡。如能嚴(yán)格按照操作規(guī)程和熟練掌握操作技術(shù)，這些并發(fā)癥是可以預(yù)防的。 感染性并發(fā)癥：主要指導(dǎo)管敗血癥，臨床上發(fā)生原因不明性的發(fā)熱時，應(yīng)盡早做血培養(yǎng)，包括真菌培養(yǎng)，同時拔除導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管頭部做培

2、養(yǎng)。如仍保留導(dǎo)管而單純依靠抗生素則很難控制感染。,靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防,TPN治療中的并發(fā)癥,4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰

3、竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.,TPN治療中的并發(fā)癥,腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起

4、細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機(jī)械因素：如運(yùn)動和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏細(xì)胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因,腸粘膜屏障功能障

5、礙,,腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位,外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）,全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）,多器官功能障礙綜合征（MODS）,多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）,,,,,,,,,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,腸道屏障受損,長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使, 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)

6、提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.,危重病人支持模式的改變,危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點。對危重病人而言，未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用。TPN PN+EN EN 口服,,,,營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,營養(yǎng)過低（malnutrition）是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗作為體

7、內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營養(yǎng)物質(zhì)作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營養(yǎng)素 腸腔內(nèi)營養(yǎng)素有物理刺激、促進(jìn)局部胃腸道激素釋放、黏膜營養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用,營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害：缺乏蛋白質(zhì)會抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制,營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,能量與蛋白

8、質(zhì)缺乏可引起IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體系統(tǒng)、抗體和細(xì)胞因子闡生減少微量元素缺乏，如鋅的缺乏則會導(dǎo)致T和B細(xì)胞的增生障礙營養(yǎng)過低會影響傷口的愈合,營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,過多提供營養(yǎng)物質(zhì)（overfeeding）是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.5倍營養(yǎng)過高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、CO2升高等前面提到過的并發(fā)癥過高的營養(yǎng)也會加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時，機(jī)體還需要額外的胰島

9、素與磷等物質(zhì),營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%,免疫營養(yǎng),要改善病人的免疫功能首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能免疫營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能主要的添加物為精氨酸、谷

10、氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等,谷氨酰胺,谷氨酰胺(glutamin, Gln) 是小腸和結(jié)腸細(xì)胞重要的能源提供Gln可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生，進(jìn)而增強(qiáng)腸粘膜的屏章功能，阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入,谷氨酰胺,改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成維持腸道的完整性 支持免疫功能改善腫瘤治療效果,,胃腸道損害的機(jī)理,,全身性因素局部因素,,絨毛損害粘膜屏障破壞粘膜通透性增加,,細(xì)菌、毒素移位,,全身反應(yīng)高代