呼吸道病毒抗原檢測(cè)在呼吸道感染中的應(yīng)用價(jià)值

1、呼吸道病毒抗原檢測(cè)在呼吸道感染中的應(yīng)用價(jià)值,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）化療科,Acute respiratory infection(ARIs),Upper respiratory tract infection(URI)普通感冒流行性感冒以咽炎為主要表現(xiàn)的感染Lower respiratory tract infection(LRI)支氣管炎肺炎社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, C

2、AP)醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia),70%~80%的上呼吸道感染是由病毒引起[1] 90%的急性支氣管炎由病毒引起，10%由細(xì)菌引起[2]針對(duì)成人，15~56%肺炎由病毒引起，而在兒童感染中，43~67%由病毒引起。其中兒童中有45%的病毒與細(xì)菌的混合感染，而成人中為15%[3],[1].Mäkelä MJ, Puhakka T, Ruuskanen O, et al

3、. Viruses and bacteria in the etiology of the common cold. J Clin Microbiol 1998; 36:539-42. [2].Cohen, Jonathan and William Powderly. Infectious Diseases. 2nd ed. Mosb

4、y (Elsevier), 2004. "Chapter 33: Bronchitis, Bronchiectasis, and Cystic Fibrosis. [3]. Ruuskanen, O; Lahti, E, Jennings, LC, Murdoch, DR (2011-04-09). "Viral pneumonia". Lancet 377 (9773): 1264–75.,Etio

5、logy&Epidemiology,所有呼吸道病毒都會(huì)引起相似的癥狀流行感冒綜合癥 (流感病毒A、B,人肺炎病毒與腺病毒所引起)發(fā)燒，咳嗽咽喉痛，肌無力頭痛惡心，嘔吐壞死性肺炎 – 肺部細(xì)胞死亡 腺病毒心臟驟停，肺炎/多器官衰竭呼吸道合胞病毒，流感嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥SARS病毒, 某些 H5N1 (禽流感),流感，副流感，腺病毒，呼吸道合胞病毒,主要幾次爆發(fā)的A型流感病毒大流感的亞型1918-19 西

6、班牙大流感: H1N1 (仍然流行)2009 發(fā)現(xiàn)一種新型: H1N1 (也仍然流行)1957-58 亞洲大流感: H2N2 (得到控制)1968 香港大流感: H3N2 (仍然流行)其他幾次A型流感的亞型1970 豬流感: H1N1 1997-98, 2003-06 禽流感: H5N1 (得到控制)2013禽流感:

7、 H7N9 (),流感病毒,服用抗病毒藥物48小時(shí)內(nèi)即 出現(xiàn)明顯作用快速診斷對(duì)于病人治療選擇非常有必要許多臨床醫(yī)生對(duì)這些癥狀的病人使用抗生素類藥物，這些藥物效果不大、價(jià)格昂貴、并且有副作用一經(jīng)診斷，抗病毒藥物將是非常有效的,流行性感冒 – 患者管理,金剛烷胺（Amantidine）：流感病毒A導(dǎo)致的早期患病者中，服用該藥有很好的防止作用。然而，病毒會(huì)很快產(chǎn)生耐藥反應(yīng)。金剛烷乙胺（Rimantidine)： 類似于金剛烷胺

8、，但副作用小。神經(jīng)氨酸酶抑制藥物（扎那米韋、奧司他韋）都是可用藥物。這些藥物效果顯著并且比金剛烷胺的副作用小，病毒對(duì)藥物的抑制作用出現(xiàn)也較晚。抗病毒藥物在服用48小時(shí)內(nèi)作用明顯,流行性感冒 – 患者管理,沒有專門的抗病毒藥物，不能使用抗生素疫苗可以用作預(yù)防成人呼吸道窘迫綜合征疫苗是將減活的腺病毒4、7、21放在同一個(gè)膠囊劑中世界范圍內(nèi)新研制的多種成果讓疫苗更好的預(yù)防疾病的發(fā)生,腺病毒 – 患者管理,按照優(yōu)先順序，建議使用以下的

9、流感測(cè)試：A. 實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT-PCR）B. 抗原檢測(cè)C. 病毒分離培養(yǎng)D. 不推薦使用——血清學(xué)檢測(cè)（抗體檢測(cè)）,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)及CDC推薦的流感病毒診斷方法,抗原檢測(cè)主要分為間接免疫熒光法（IFA）和直接免疫熒光法（DFA）。DFA法較IFA法的步驟更為簡(jiǎn)便，而且減少了后一種方法中二抗的非特異性反應(yīng)，從而大大地提高了診斷的特異性。因此，在國(guó)外，很多主流的病原微生物檢測(cè)產(chǎn)品采用的是直接免疫熒光法。,抗原檢測(cè),

10、抗原檢測(cè)是一種快速、簡(jiǎn)便的檢測(cè)方法，能作為病毒感染的早期診斷。而現(xiàn)在國(guó)內(nèi)大多使用的血清學(xué)測(cè)試不能用于早期診斷：?jiǎn)我谎鍢?biāo)本的流感血清學(xué)試驗(yàn)數(shù)據(jù)不可信 [1]。配對(duì)的急性和恢復(fù)期血清標(biāo)本用于測(cè)定抗體滴度，適用于回顧性診斷和科研目的[1] 。病毒的抗原和核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大[2] 。,[1] Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al.

11、 Seasonal In?uenza in Adults and Children—Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 A

12、pr 15;48(8):1003-32.[2] 中國(guó)衛(wèi)生部頒布的《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》,抗原檢測(cè)和血清學(xué)檢測(cè)的本質(zhì)區(qū)別,1、病毒治療針對(duì)性強(qiáng),Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, et al. Viral pneumonia. Lancet. 2011 Apr 9;377(9773):1264-75.,為什么要早期診斷？,2、病毒治療有時(shí)效性大部分呼吸道病毒越早治療效果越好。比如

13、，在出現(xiàn)流感癥狀的48小時(shí)內(nèi)使用奧司他韋效果最好，過了這個(gè)時(shí)間段后療效甚微。奧司他韋在體內(nèi)的活性形式與神經(jīng)氨酸（NA）的過渡態(tài)相似，能夠競(jìng)爭(zhēng)性地與流感病毒神經(jīng)氨酸酶的活性位點(diǎn)結(jié)合，因而是一種強(qiáng)效的高選擇性的流感病毒NA抑制劑（NAIs），它主要通過干擾病毒從被感染的宿主細(xì)胞中釋放，從而減少甲型或乙型流感病毒的傳播。這在2011版《流感診療指南》中也有明確提到。,3、避免抗生素的濫用準(zhǔn)確的診斷能幫助醫(yī)生確定是否使用抗生素來治療病人。濫

14、用抗生素危害很多，最主要的是細(xì)菌耐藥性問題。世界上已出現(xiàn)多種超級(jí)細(xì)菌，它們對(duì)許多抗生素耐藥。同時(shí)，濫用抗生素還會(huì)導(dǎo)致隱形傷亡，對(duì)肌體和體質(zhì)造成長(zhǎng)遠(yuǎn)損害。許多抗生素都是通過肝腎代謝的，濫用抗生素會(huì)引發(fā)藥物性肝炎或?qū)е履I功能不全。,Immunoassay Diagnosis of Adenovirus Infections in Children.Examination for influenza IgA and IgM antibodi

15、es in pregnancies associated with fetal neural-tube defects.Serum IgM antibody and influenza A infection.Serum IgM and IgA responses in influenza A infections.Isotype- and subclass-speci?c responses to infection and r

16、einfection with parain?uenza-3 virus: comparison of the diagnostic potential of ELISAs detecting seroconversion and speci?c IgM and IgA.Cell-Free and Cell-Bound Antibody in Nasal Secretions from Infants with Respiratory

17、 Syncytial Virus Infection.,檢測(cè)抗原不僅僅是早期診斷！??！,可同時(shí)通過熒光檢測(cè)七種病毒可篩查或分別定性檢測(cè)A、B型流感病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒和副流感病毒1、2和3型共七種呼吸道疾病相關(guān)病毒。,陽性：呈現(xiàn)果綠色,陰性：無綠色，只呈現(xiàn)背景色,七項(xiàng)呼吸道病毒抗原檢測(cè)試劑,快速、靈敏地檢測(cè)采用一步染色法，孵育15分鐘后可觀察結(jié)果經(jīng)過嚴(yán)格篩選的、FITC標(biāo)記的、用于檢測(cè)7種病毒的單克隆抗體,Direct F

18、luorescent Anti-body Test (sensitivity 98.3%–100%, specificity 95.5%–100%,D3 Ultra DFA, Diagnostic Hybrids)Farooq O, Faden HS, Cohen ME, et al. Neurologic complications of 2009 influenza-a H1N1 infection in children. J

19、Child Neurol. 2012 Apr;27(4):431-8.D3試劑和病毒分離培養(yǎng)法相比，靈敏度和特異性都非常高。,產(chǎn)品性能（數(shù)據(jù)）,Pollock NR, Duong S, Cheng A, et al. Ruling out novel H1N1 influenza virus infection with direct fluorescent antigen testing. Clin Infect Dis. 200

20、9 Sep 15;49(6):e66-8.,在這篇報(bào)道中，作者的結(jié)論是：他們所在醫(yī)院通過采集高質(zhì)量的標(biāo)本（單孔樣本中的柱狀上皮細(xì)胞數(shù)達(dá)60個(gè)以上），從而使檢測(cè)的靈敏度和特異性均接近PCR，因此DFA試劑能非常有效地對(duì)甲型流感病毒進(jìn)行排查檢測(cè)。,The DFA was calculated to have a sensitivity of 93% (95% confidence interval [CI], 8%), specificit

21、y of 97% (95% CI, 4%), negative predictive value 96% (95% CI, 5%), and positive predictive value of 95% (95% CI, 7%) relative to PCR.,目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院還在使用血清學(xué)方法對(duì)呼吸道病毒進(jìn)行診斷。而使用D3 Ultra DFA試劑不僅能給臨床用藥提供相關(guān)依據(jù)，而且還避免了抗生素的濫用。,提高醫(yī)院對(duì)呼吸道病毒

22、的診療水平,1. 區(qū)分病毒感染還是細(xì)菌感染，只要使用血常規(guī)和CRP等就可以了。IDSA出版的CAP指南中明確指出：急性期反應(yīng)物：血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原等不能單獨(dú)作為區(qū)分病毒還是細(xì)菌感染。 (strong recommendation; high-quality evidence),Zhang T, Zhu Q, Zhang X, et al. The Clinical Characteristics and Di

23、rect Medical Cost of Influenza in Hospitalized Children: A Five-Year Retrospective Study in Suzhou, China. PLoS One. 2012;7(9):e44391.,,對(duì)呼吸道病毒診療認(rèn)識(shí)的一些誤區(qū),2. 病毒治療和不治療差不多，病人自己會(huì)痊愈。2009年的一次調(diào)查中，920個(gè)成人，其中沒有接受抗病毒治療的患者死亡率是18.2%，而

24、接受不同時(shí)期抗病毒治療（奧司他韋）的死亡率分別為2.9%（≤2天），4.6%（2-5天）和4.9%（>5天）[1]。在兒童中（n=541），通過Cox回歸分析，也得到相似的結(jié)論，沒有接受抗病毒治療的死亡率是10.8%，而接受不同時(shí)期抗病毒治療（奧司他韋）的死亡率分別為1.8%（≤2天），3.3%（2-5天）和3.7%（>5天）[1]。H1N1發(fā)病超過5天后才服用奧司他韋等抗病毒藥物仍然會(huì)增加重癥危險(xiǎn)[2]。,[1] Ya

25、ng SG, Cao B, Liang LR, et al. Antiviral therapy and outcomes of patients with pneumonia caused by influenza A pandemic (H1N1) virus. PLoS One. 2012;7(1):e29652. Epub 2012 Jan 20.[2] Yu H, Feng Z, Uyeki TM, et al. Risk

26、factors for severe illness with 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):457-65.,本項(xiàng)目的開展可以很好地避免抗生素的濫用，同時(shí)也是順應(yīng)了衛(wèi)生部2012年抗生素濫用專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求。準(zhǔn)確的診斷能幫助醫(yī)生確定是否使用抗生素來治療病人。同時(shí)也減少患者看病負(fù)擔(dān)

27、，合理準(zhǔn)確的用藥能幫助患者更快地痊愈，減少因無效治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本項(xiàng)目的開展還有助于監(jiān)控疾病的大規(guī)模傳染，呼吸道病毒相對(duì)其它病原體更容易在人群中大規(guī)模傳播。因此，對(duì)于危害性較大、傳播速度快、范圍廣的呼吸道病毒有必要進(jìn)行監(jiān)控，從而防止疾病擴(kuò)散和減少損失。呼吸道病毒的疫情有效監(jiān)控也是對(duì)社會(huì)安定的重要保證。,項(xiàng)目的社會(huì)效益分析,病毒雖然可怕，但是如果能夠早發(fā)現(xiàn)早治療，病情是能夠得到緩解和控制的。目前國(guó)內(nèi)的呼吸道病毒診斷試劑大多采用抗體檢

28、測(cè)的方法，不能對(duì)患者進(jìn)行早期診斷，少數(shù)采用熒光定量PCR方法的試劑只是針對(duì)流感病毒的，無法一次鑒定多種病毒，且成本較高。上海星耀醫(yī)學(xué)代理的美國(guó)D3 Ultra DFA試劑很好地彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的空白，其憑借著直接免疫熒光法快速、早期診斷的優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效的診斷結(jié)果，同時(shí)提高了醫(yī)院的診斷水平并帶來一定的經(jīng)濟(jì)效益。相信在不久的將來，抗原檢測(cè)產(chǎn)品必將成為國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的主流產(chǎn)品。,總結(jié),此項(xiàng)目可用于呼吸道病原學(xué)的研究已有二、三十篇使

29、用D3 Ultra DFA試劑用于呼吸道病原學(xué)研究的文獻(xiàn)發(fā)表在國(guó)內(nèi)外的核心期刊上。部分發(fā)表論文摘入：胡芙蓉, 徐營(yíng), 李平等. 2221例嬰幼兒呼吸道感染的檢測(cè)分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2010年第20卷第15期田曼, 施圣云, 秦銘等. 兒童急性下呼吸道感染病毒病原學(xué)分析. 臨床兒科雜志第28 卷第2期2010年2月王春, 趙百慧, 張泓等. 上海市兒童下呼吸道感染常見病毒診斷方法比較. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)2011年9月第26卷第9期

30、陳世勇, 金霞霞, 吳春龍等. 浙江省臺(tái)州地區(qū)未成年人呼吸道合胞病毒流行特點(diǎn)分析.疾病監(jiān)測(cè)2010年10月30日第25卷第10期Crawford JM, Stallone R, Zhang F, et al. Laboratory Surge Response to Pandemic (H1N1) 2009 Outbreak, New York City Metropolitan Area, USA. Emerg Infect Dis

31、. 2010 Jan;16(1):8-13.Zhang T, Zhu Q, Zhang X, et al. The Clinical Characteristics and Direct Medical Cost of Influenza in Hospitalized Children: A Five-Year Retrospective Study in Suzhou, China. PLoS One. 2012;7(9):e44