婦產(chǎn)科學(xué)羊水栓塞

1、,,1996-2010年我國孕產(chǎn)婦死亡原因順位,產(chǎn)后出血: 第1位 羊水栓塞: 第2位 心臟病： 第3位 妊高癥： 第4位,美國1991-1999年孕產(chǎn)婦死亡原因順位,羊水栓塞：20% 產(chǎn)后出血：17% 妊高癥：16% 感染：13%,羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism (AFE

2、),概 述,是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一羊水栓塞的發(fā)病率（2012年最新數(shù)據(jù)）： 1.9/10萬(UK)-6.1/10萬(AUS)，孕周>20W 24.4/10萬 北京 孕產(chǎn)婦死亡率反映一個國家、一個地區(qū)經(jīng)濟文化水平,定 義,AFE：指分娩過程中，羊水有形物質(zhì)進入母血循環(huán)引起肺栓塞，休克，DIC，腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。足月分娩者死亡率可高達70%--80% 為極其嚴(yán)重的分娩

3、并發(fā)癥,什么時候發(fā)生?,多見于妊娠晚期 產(chǎn)后48hr發(fā)?。汉币婈幍婪置鋾r或陰道分娩后剖宮產(chǎn) 使用宮縮劑 羊膜腔穿刺人工破膜,如何發(fā)生？,羊膜腔壓力過高子宮體或子宮頸有病理開放的血竇胎膜破裂,羊膜腔壓力,羊膜腔壓力 宮腔靜脈壓力 正常 0-15 mmHg 0-15 mmHg第一產(chǎn)程 40-70 mmHg第二產(chǎn)程 100-175 mmHg

4、 20 mmHg,血竇開放,分娩過程中各種原因引起宮頸損傷前置胎盤，胎盤早剝，鉗刮術(shù)時羊水可以從胎盤附著處血竇進入母體血循環(huán)剖宮產(chǎn)時羊水從切口進入母體血循環(huán),高危因素,Advanced maternal ageMultiparity Meconium Cervical lacerationIntrauterine fetal death Very strong frequent or uterine tetanic c

5、ontractionsSudden fetal expulsion,Placenta accretaPolyhydramnios Uterine ruptureMaternal history of allergy or atopy ChorioamnionitisMacrosomia Oxytocin (controversial),Nevertheless, these and other frequently ci

6、ted risk factors are not consistently observed and at the present time Experts agree that this condition is not preventable.,有形顆粒物質(zhì) 母體循環(huán) 肺動脈栓塞 羊水 作為致敏原 母親過敏性休

7、克 促凝物質(zhì) 母血 DIC,,,病理生理,Zhanglijiang People’s Hospital,前驅(qū)癥狀,幾乎100%病人存在發(fā)冷寒戰(zhàn)煩躁不安胸悶氣急,心肺功能衰竭,出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈速而弱、血壓下降，迅速至休克狀態(tài)。如有肺水腫則咳粉紅色泡沫樣痰，發(fā)病急驟者甚至驚叫一聲后血壓消失，于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死

8、亡。此類患者約占1/3，另1/3于一小時內(nèi)死于心肺功能衰竭，其它1/3經(jīng)過這一時期幸存者可出現(xiàn)凝血功能障礙。,凝血功能障礙,主要表現(xiàn)為凝血功能障礙。有出血傾向可表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口及針眼出血，身體其它部位如皮膚、粘膜、胃腸或腎出血。尤其在胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，全部表現(xiàn)有宮腔出血、血不凝固,休克,特點是：過敏性休克！休克與出血不成比例，血壓下降，甚至為0,腎功能衰竭,尿少、無尿和尿毒癥征象。主要由于羊水栓塞后所發(fā)生的急

9、性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、腎臟微血管栓塞、腎缺血，時間較長而引起腎組織損傷所致。,臨床特征,前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克休克無法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時出現(xiàn)可以以猝死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂,診 斷,羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：其他原因不能解釋的：急性孕產(chǎn)婦衰竭伴以下一種或幾種情況者：急性胎兒窘迫心跳驟停心律失常凝血功能障礙低血壓出血前驅(qū)癥狀：乏力、麻木、煩躁、針

10、 刺感抽搐憋氣或：尸解肺內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛,國外有學(xué)者提出：在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)原因不明的嚴(yán)重宮縮乏力，對縮宮素?zé)o反應(yīng) 以上三點應(yīng)視為羊水栓塞的早期表現(xiàn)！,診斷,輔助檢查 血涂片找羊水有形物質(zhì)： 方法：取下腔/上腔靜脈血5ml或心血（緊急搶救心內(nèi)注射時）， 離心、沉 淀分成三層，取上層涂片、染色、鏡檢，見鱗狀上皮、毳毛、粘液、脂肪球

11、等 外周血涂片找羊水成分 供參考！ 尸體解剖： 右心室肥大、肺水腫、肺泡出血、肺內(nèi)＜1mm微動脈和毛細血管有胎兒有形成分 子宮切除標(biāo)本： 宮旁靜脈叢及子宮下段周圍特別在切口周圍靜脈叢中有羊水物質(zhì),尸解肺臟毛細血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細胞,Zhanglijiang People’s Hospital,治療,關(guān)鍵：三早早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療,治療,改善

12、低氧血癥抗過敏解除肺動脈高壓抗休克防治DIC預(yù)防腎衰預(yù)防感染產(chǎn)科處理,改善低氧血癥,保持呼吸道通暢，立即氣管插管器械通氣,抗過敏,地塞米松20-40mg靜脈推注 應(yīng)抓緊時間!!腎上腺素0.5-1mg靜脈 視情況而定!,解除肺動脈高壓,罌粟堿: 30-90mg靜脈推注,使冠狀A(yù)和肺血管擴張;654-2: 10-20mg推注或靜點,30-60分鐘重復(fù)1次,解除痙攣,改善微循環(huán);氨茶堿:

13、250mg緩慢推注,擴張冠狀A(yù)及氣管平滑肌;酚妥拉明:10-20mg加入100-200ml生理鹽水中,解除肺A痙攣,降低肺A高壓;,抗休克,容量治療:成分輸血:濃縮紅細胞供Hb維持在7-8g以上,膠體液晶體液新鮮冰凍血漿---補充凝血因子輸血小板: Plt<5萬升壓藥:首選多巴胺20-40mg溶于生理鹽水中注意糾正酸中毒:依據(jù)動脈血氣中BE值和HCO3-計算使用5% NaHCO3防治心衰:西地蘭 0.2-

14、0.4mg靜脈注射注意電解質(zhì)平衡:,防治DIC,早期高凝狀態(tài)肝素25-50mg加入100ml生理鹽水，1小時滴完 發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳！繼發(fā)纖溶期：纖維蛋白原4-6g，及時、足量！抗纖溶藥物：6-氨基己酸、止血芳酸補充凝血因子：新鮮血漿,預(yù)防腎衰,利尿治療：速尿：20-40mg 注意出入量平衡！,預(yù)防感染,選用廣譜抗生素 盡量使用對腎功能無損害的藥物?。?產(chǎn)科處理,陰道手術(shù)助產(chǎn)剖宮產(chǎn),

15、羊水栓塞搶救的九項措施,DROP-CHHEBS D-多巴胺 C-西地蘭 R-酚妥拉明 H-激素 O-氧 HE-肝素 P-罌粟堿 B-輸血 S-碳酸氫鈉,關(guān)于子宮切除問題,決定子宮切除前，可以討論考慮以下關(guān)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞、B-Lynch、球囊壓迫等問題。 一般由于病情危重，難

16、以實施子宮切除指征，根據(jù)經(jīng)驗應(yīng)達到兩條保守治療無效，已“彈盡糧絕”病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要通過子宮切除解決,關(guān)于子宮切除問題,子宮次全切除還是子宮切除？ —可行全子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)后腹腔內(nèi)又有出血：不要急于開腹“二進宮”，可在B超引導(dǎo)下穿刺；主要是全身治療，治療DIC,預(yù)防,合理使用催產(chǎn)素宮縮劑非常重要，要有指征，記錄，家屬簽字人工破膜應(yīng)在活躍早期進行產(chǎn)力過強、急產(chǎn)—縮宮素抑制劑嚴(yán)格掌握羊水