急性腦梗死規(guī)范化治療

1、急性腦梗死規(guī)范化治療,保定市第一醫(yī)院腦血管病救治中心,腦血管病—人類(lèi)健康的殺手,高發(fā)病率：高死亡率： 高致殘率：,卒中后抑郁人群>1/3,,,人類(lèi)三大致死性疾病,急性腦梗死是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型 ，占全部腦卒中的60%~80%。急性期一般指發(fā)病后兩周內(nèi)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，目前其確診率幾乎達(dá)100%；但仍無(wú)特效治療手段；目前處理原則仍強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。,前言,前言,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)

2、組于2007年正式出版了第1版《中國(guó)腦血管病防治指南》，為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病的診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版在使用過(guò)程中，也得到多方改進(jìn)建議，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2010年正式出版了第2版《中國(guó)腦血管病防治指南》。,前言,本文以2010版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》為基準(zhǔn)。急性腦梗死的治療，還應(yīng)包括院前、急診室的處理，在此不再贅述。,,規(guī)范化治療,治療方案,卒中單元一般處理特異性治療急

3、性期并發(fā)癥的處理,卒 中 單 元,推薦意見(jiàn)： 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。,藥物治療肢體康復(fù)語(yǔ)言訓(xùn)練心理康復(fù)健康教育,,一般處理,吸氧和呼吸支持 心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理 體溫控制 血壓控制 血糖控制 營(yíng)養(yǎng)支持,一般處理——吸氧和呼吸支持,合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧，氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的

4、患者不需常規(guī)吸氧。,一般處理——心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理,腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以便早些發(fā)現(xiàn)心臟病變，并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。,一般處理——體溫控制,對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療對(duì)體溫﹥ 38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。,一般處理——血壓控制,準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg.缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者

5、應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予以謹(jǐn)慎降壓治療，并來(lái)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。,一般處理——血壓控制,有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋

6、找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。,一般處理——血糖控制，營(yíng)養(yǎng)支持,血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄焿口服或注射治療。,正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人及家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,特異性治療,改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥,溶栓 抗血小板 抗凝

7、 降纖 擴(kuò)容 擴(kuò)張血管,特異性治療——改善腦血循環(huán),溶栓治療—急性腦梗死患者的希望,溶栓的方法,動(dòng)脈內(nèi)溶栓,靜脈內(nèi)溶栓,改善腦血循環(huán)——溶栓治療,靜脈溶栓的適應(yīng)證：年齡18~80歲；發(fā)病4.5 h以?xún)?nèi)（rtPA） 或6h（尿激酶）；腦功能損害的體征持續(xù) 存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重；腦CT

8、已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。,改善腦血循環(huán)——溶栓治療,靜脈溶栓的禁忌證： 既往有顱內(nèi)出血，包括可以蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有腸胃或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫的止血部位的動(dòng)脈穿刺。 近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，或嚴(yán)重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或

9、外傷（如骨折）的證據(jù)。以口服抗凝藥且INR>1.5；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L,血糖180mmHg,或舒張壓>100mmHg。妊娠 不合作,改善腦血循環(huán)——溶栓治療,動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后，可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者

10、，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇內(nèi)，可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。,特異性治療——抗血小板治療,對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150 mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。,特異性治療——抗凝治療,對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。

11、關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。,特異性治療——降纖治療,安克洛酶是國(guó)外研究最多的降纖藥物，但結(jié)果不一致。巴曲酶、降纖酶、是我國(guó)應(yīng)用最多的降纖藥。臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，治療急性腦梗死，改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，有效。 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。,特異性治療——擴(kuò)容治療,對(duì)一般缺血性腦卒中

12、患者，不推薦擴(kuò)容。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)容治療。,特異性治療——擴(kuò)張血管,對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療,特異性治療——神經(jīng)保護(hù)劑,很多神經(jīng)保護(hù)劑處于實(shí)驗(yàn)階段。神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。,特異性治療——其它療法,丁基苯酞、人尿激肽原酶； 多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑、對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯

13、示，對(duì)神經(jīng)功能改善有明顯效果。高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的RCT證實(shí) 。,特異性治療——中醫(yī)中藥治療,中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療。,急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎 排尿障礙與尿路感染 深靜脈血栓形成和肺栓塞,急性期并發(fā)癥的處理 ——腦水腫與顱內(nèi)壓增高處理,臥床，避免和處理引起

14、顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等?？墒褂酶事洞检o脈滴注必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等.對(duì)于發(fā)病情8h內(nèi)，60歲以下的惡心性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿(mǎn)意且無(wú)禁忌證者，可衣腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù).對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理,急性期并發(fā)癥的處理——出血轉(zhuǎn)化處理,癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物與抗凝和溶栓相關(guān)的了血處理參見(jiàn)腦出血

15、指南。何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開(kāi)始抗栓治療; 對(duì)于再發(fā)穩(wěn)中有降栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。,急性期并發(fā)癥的處理——癲癇處理,不推薦預(yù)防性應(yīng)用于抗癲癇藥物。孤立發(fā)作1次或急性其癎性藥物。腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。,急性期并發(fā)癥的處理——吞咽困難處理,建議于患者

16、進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEC進(jìn)食,急性期并發(fā)癥的處理——肺炎 處理,早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。,急性期并發(fā)癥的處理 ——排尿障礙與尿路感染,建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿留尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2小時(shí)1次，晚上每4小時(shí)1次。尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱余尿，排尿時(shí)要

17、在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿。有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性用抗生素。,急性期并發(fā)癥的處理 ——深靜脈血栓形成和肺栓塞處理,鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，抬高下肢解盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液。對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療可聯(lián)合加壓治療(長(zhǎng)筒補(bǔ)襪或交替式壓迫裝置)和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性腦